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    白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的研究進(jìn)展

    2017-02-27 05:09:16何乾
    淮海醫(yī)藥 2017年1期
    關(guān)鍵詞:摘除術(shù)硬核晶狀體

    何乾

    ?

    ·綜 述·

    白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的研究進(jìn)展

    何乾

    白內(nèi)障; 眼外科手術(shù); 研究進(jìn)展

    白內(nèi)障是常見的致盲性眼部疾病,眼睛是心靈之窗,視覺也是感知外部事物最為直接的方式之一,因此白內(nèi)障造成的視力下降甚至失明對(duì)患者的影響很大,需要適宜的治療[1]。目前臨床上多以手術(shù)治療白內(nèi)障為主,隨著多年的研究,白內(nèi)障的手術(shù)治療技術(shù)正在不斷的發(fā)展完善。早期使用針撥等方式治療白內(nèi)障,后進(jìn)化為囊內(nèi)外摘除手術(shù),直到目前的主流超聲乳化手術(shù)(PHACO),PHACO技術(shù)目前還在不斷發(fā)展,白內(nèi)障的手術(shù)方法目前已經(jīng)大致分為超聲乳化以及非超聲乳化兩個(gè)類別,并且各具特色,對(duì)不同的手術(shù)方式治療白內(nèi)障的效果進(jìn)行探討,現(xiàn)對(duì)目前白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)研究進(jìn)展作一綜述如下。

    1 白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)

    白內(nèi)障外摘除術(shù)是指將晶狀體去除后,并且保留完整的赤道部囊膜以及后囊膜。手術(shù)操作方法為在角膜緣、上方或者其后平行角膜緣作8~10 mm弧形切口,常規(guī)進(jìn)行截囊、水分離、水分層操作,將混濁晶狀體娩出[2-3]。后進(jìn)行人工晶狀體植入后進(jìn)行切口縫合。該手術(shù)作為白內(nèi)障現(xiàn)代手術(shù)的基礎(chǔ),優(yōu)勢(shì)在于其最大限度的保留了晶狀體大部分囊膜,但其仍然具有較大的缺陷,由于手術(shù)切口較大,并且術(shù)后需要縫合,因此患者在手術(shù)后會(huì)有相當(dāng)長一段時(shí)間的恢復(fù),并且雖然可以一定程度的改善視力,但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)明顯的散光,因此該手術(shù)需要進(jìn)一步改良。

    2 無縫線白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)

    2.1 無縫線小切口手術(shù) 該手術(shù)方式與傳統(tǒng)囊外摘除術(shù)比較,其反眉弓切口是技術(shù)上的飛躍,縮小的手術(shù)切口,無需縫合,切口采用水密縫合。因此從此以后,白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入了無需縫合的時(shí)代,并且手該手術(shù)技術(shù)效果較傳統(tǒng)手術(shù)有所提升[4-5]。同時(shí)為了解決晶狀體核較大,無法從縮小的切口中排出的問題,該術(shù)式一般采用劈核技術(shù),將晶狀體核分為兩半,分別取出,解決了上述問題。該術(shù)式適用性非常廣泛,可以用于所有類型的白內(nèi)障患者,并且保證安全有效,需要注意切口的構(gòu)成,切口不超過5.5 mm,并且內(nèi)口應(yīng)大于外口,使晶狀體核取出時(shí)不會(huì)過多的對(duì)角膜內(nèi)皮面進(jìn)行接觸。手術(shù)通過劈核技術(shù)實(shí)現(xiàn)了切口的縮小,并且反眉弓切口造成的散光較線性切口更小,但該手術(shù)雖然適應(yīng)性廣泛,但對(duì)于硬核白內(nèi)障并不適用,因?yàn)榍胺颗穗y度很高,容易造成眼內(nèi)不可逆損傷,因此該手術(shù)仍然需要改良[6]。

    2.2 無縫線大切口手術(shù) 該手術(shù)方法是通過小切口手術(shù)改良而來,將反眉弓切口向兩側(cè)延伸,擴(kuò)大切口至8~10 mm,此舉為方便進(jìn)行硬核去除,而無需進(jìn)行劈核操作。為了方便娩出晶狀體核,設(shè)計(jì)在切口兩側(cè)做一兜袋,進(jìn)行水密時(shí)可以保證切口密封,此改動(dòng)主要為了針對(duì)硬核白內(nèi)障,對(duì)于常規(guī)白內(nèi)障而言,手術(shù)切口增大,療效并無改善,甚至可能造成更嚴(yán)重的散光,因此并不適用。對(duì)于硬核白內(nèi)障而言,簡化的操作對(duì)手術(shù)效率有了提高,并且特殊設(shè)計(jì)也可以保證切口較大的情況下也無需縫合,因此在白內(nèi)障手術(shù)中仍具有一席之地[7-11]。

    3 超聲乳化手術(shù)

    PHACO問世后,逐漸成為了白內(nèi)障治療的最為主流的治療方式,對(duì)于常規(guī)的白內(nèi)障治療,PHACO可以在造成極小的創(chuàng)傷的情況下完成手術(shù),并且切口小,術(shù)后散光也不明顯,這些較以上術(shù)式均有優(yōu)勢(shì),但PHACO的高昂成本仍然令許多患者望而卻步,并且其掌握較為困難,因此盡管具有種種優(yōu)勢(shì),但仍然難以完全取代其它術(shù)式[12-13]。PHACO一般采用表面麻醉,作透明角膜切口,撕囊后進(jìn)行水分離和分層,后以超聲乳化的方式對(duì)晶狀體核進(jìn)行擊碎并且吸出,最后進(jìn)行人工晶體植入。其作用機(jī)制就在于利用高頻振動(dòng)進(jìn)行晶狀體核粉碎。因此PHACO對(duì)手術(shù)切口的要求較小,可以用極小的切口完成全部操作,并且對(duì)硬核白內(nèi)障也具有適應(yīng)性。同時(shí)該手術(shù)方式還完整的保留的鞏膜和結(jié)膜,對(duì)有血管區(qū)域損傷很小,因此該術(shù)式十分安全[14-15]。對(duì)于常規(guī)的白內(nèi)障患者而言,PHACO與小切口白內(nèi)障摘除術(shù)療效相當(dāng),在王磊[16]等的研究中,將PHACO與非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)進(jìn)行了對(duì)比,發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中以及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,并且兩種手術(shù)的老年白內(nèi)障患者視力水平以及散光程度、角膜中央厚度和角膜內(nèi)皮水腫程度等均無明顯差異,他們進(jìn)行了1個(gè)月的隨訪,2組患者視力水平均有所提升,因此兩種手術(shù)對(duì)于白內(nèi)障患者而言均較為有效。而小切口白內(nèi)障摘除術(shù)并不適合用于硬核白內(nèi)障的治療,PHACO則更勝一籌,但PHACO和人工晶體植入治療硬核白內(nèi)障仍然容易引起角膜水腫,破囊以及角膜失代償?shù)容^為嚴(yán)重的并發(fā)癥,因此經(jīng)過改良的雙手微切口超聲乳化(冷超乳技術(shù))可能有著更好的表現(xiàn),國內(nèi)研究人員彭濤[17]等對(duì)冷超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)應(yīng)用于硬核白內(nèi)障的療效進(jìn)行了觀察,他們對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行了分析,證實(shí)了冷超聲乳化可以有效改善患者術(shù)后視力,角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)也有所改善,并且術(shù)中術(shù)僅有6眼出現(xiàn)后囊破裂,無玻璃體外溢情況,也僅有少部分患者在術(shù)后1W出現(xiàn)水腫,術(shù)后三月發(fā)現(xiàn)1例視網(wǎng)膜脫離,因此可以認(rèn)為該術(shù)式是安全有效的。

    值得一提的是,PHACO的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在早期也是較高的,超聲乳化針頭和晶體核相互作用有熱量產(chǎn)生,并且晶狀體碎塊四溢均可能引起損傷。早期的PHACO為利用刻槽方式將晶體核分解為若干部分逐一吸出,而晶狀體自然存在天然斷裂面,因此可以通過攔截劈核技術(shù)降低PHACO使用能量,該技術(shù)稱為Stop-chop和Phaco-chop技術(shù),兩者均可以順利完成硬核白內(nèi)障和常規(guī)白內(nèi)障手術(shù),對(duì)于內(nèi)皮的損傷較早期方法有所減輕,因此PHACO得到了手術(shù)效率和安全性方面的提升,除了上述兩種成功技術(shù)外,如垂直劈核等技術(shù)可能會(huì)對(duì)晶狀體懸韌帶造成巨大壓力,因此較少使用[18]。

    PHACO雖然適應(yīng)性廣泛,但仍然不推薦極硬核患者使用,并且對(duì)于小瞳孔的患者也應(yīng)慎重考慮手術(shù)方式,對(duì)于常規(guī)軟核白內(nèi)障而言,也可以不采用劈核操作,在水分層后,以超乳針頭接觸晶狀體核中心,由理想外畫圈進(jìn)行超乳,以蠶食的方式逐步進(jìn)行手術(shù),這樣做的好處在于對(duì)晶狀體懸韌帶壓力極小。除了軟核白內(nèi)障,對(duì)于懸韌帶不健全者也可考慮進(jìn)行該方式的應(yīng)用。

    4 飛秒激光輔助PHACO

    飛秒激光輔助是指利用高功率短脈沖激光,在電腦的輔助下,對(duì)眼組織進(jìn)行精確切削。這是一種最早用于角膜屈光中的手術(shù)方式,也歸屬于PHACO范疇。其優(yōu)勢(shì)在于PHACO需要人工完成手術(shù),包括人工晶體植入仍然需要人完成,而飛秒激光輔助從切口至刻槽均由設(shè)定好的電腦代勞,具有高度的穩(wěn)定性和更少的并發(fā)癥發(fā)生率。但雖然該技術(shù)看似十分美好,目前其由于費(fèi)用原因,在臨床的推廣受到了限制,因此該新技術(shù)仍然需要不斷的進(jìn)行試驗(yàn),并且改良,以降低施術(shù)成本,為白內(nèi)障患者帶來福音[19-20]。

    5 小結(jié)

    白內(nèi)障是種較為常見的疾病,一般需要采取手術(shù)治療,目前白內(nèi)障治療的主流手術(shù)方式為PHACO,但由于費(fèi)用以及操作等原因,其并未代替其它手術(shù)方式。因此目前白內(nèi)障的治療仍然處在多種手術(shù)方法并存,各具優(yōu)劣的形式下,但由大切口至微型切口,并發(fā)癥的降低,硬核白內(nèi)障的療效等方面均顯示出了白內(nèi)障的手術(shù)治療方法在不斷發(fā)展,新興的飛秒激光輔助也表現(xiàn)出了極高的穩(wěn)定性,具有繼續(xù)研究的價(jià)值,因此根據(jù)實(shí)際情況,進(jìn)行適宜手術(shù)方式的選擇對(duì)白內(nèi)障患者有利,同時(shí)應(yīng)繼續(xù)新興技術(shù)的開發(fā),為白內(nèi)障的手術(shù)治療發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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    廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 眼科,廣西 南寧 530001

    何乾(1977-),男,主治醫(yī)師,大學(xué)。

    10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.057

    R 776.1

    A

    1008-7044(2017)01-封三-02

    2016-03-11)

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