自發(fā)性氣胸電視胸腔鏡手術治療進展

卜會營,綜述 邊拜,審校

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自發(fā)性氣胸電視胸腔鏡手術治療進展

卜會營,綜述 邊拜,審校

自發(fā)性氣胸; 電視胸腔鏡; 綜述

自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax，SP)自發(fā)性氣胸是臨床上一種常見病，自發(fā)性氣胸多見于年輕男性，多由于患者肺尖部的胸膜下或臟層胸膜表面肺大皰破裂引起。男性發(fā)病率7.4～18例每1萬人每年，女性為1.2～6例每1萬人每年[1-2]，男女發(fā)病率之比約為5:1。因傳統(tǒng)開胸手術的創(chuàng)傷較大，傳統(tǒng)開胸手術切口較長約為15～25 cm，影響患側上肢的活動等，使患者產生畏懼心理，而傾向于選擇長時間的保守治療，但長時間的置管、穿刺抽氣等保守治療也是不可取的。微創(chuàng)胸部外科手術是一種創(chuàng)傷較小、出血少、切口較美觀的手術，從而使患者恢復更快，極大的縮短了住院時間。本文對自發(fā)性胸電視胸腔鏡手術進展作一綜述如下。

1 手術方式

1.1 電視胸腔鏡輔助小切口手術(VAMT) 術前盡量備齊胸腔鏡的操作器械如分離鉗，鏡下用推結器，雙關節(jié)的無齒鉗以及鏡下用的持針器和鑷子以及中轉開胸的開胸器械。手術在腋中線第6肋間行長約1．5 cm切孔，作為胸腔鏡觀察孔，在腋中線第5肋間作4～5 cm的順肋間方向切口作為操作孔，保留背闊肌并逐層切開進入胸腔，以小胸廓牽開器牽開肋間隙寬約1.5～2.0 cm，置人手術器械，以胸腔鏡冷光源照明，結合直視和電視屏幕圖像進行操作。既傳承傳統(tǒng)手術的一些操作特點和長處，還可以將肺牽出體外操作[3]；又具有電視胸腔鏡(VATS)手術的微創(chuàng)優(yōu)點，切口小，出血少，恢復較快，術后疼痛較輕等[4]。VAMT可減少一次性耗材的使用，在費用上有一定優(yōu)勢[5]。對于胸膜嚴重粘連VATS手術難以完成的患者，采用VATM手術具有優(yōu)勢，對于一些部位較特殊的肺大皰如肺門、 葉間裂處，不適合腔鏡切割縫合器處理的具有獨到優(yōu)勢。如果需中轉傳統(tǒng)開胸手術只需延長切口即可。對一些年齡較大肺功能較差不能耐受單肺通氣的患者，VAMT在雙肺小潮氣量通氣維持即可完成手術[6]?？傊?，VATM具有創(chuàng)傷較小，操作簡單，費用低廉，適用范圍廣的特點。但切口長度，外觀上較VATS差一些，二者可以取長補短。

1.2 電視胸腔鏡手術(VATS)三孔胸腔鏡 手術的三個孔分別為觀察孔、操作孔、牽引孔，分別位于患側的腋中線第七或第八肋間，腋前線第四或第五肋間，肩胛下角線水平與腋后線垂直線相交處。三孔胸腔鏡手術對胸壁損傷小、手術視野好，保護了呼吸肌功能，減輕了術后疼痛，手術切口更加美觀，減少了對肺組織的擠壓、牽拉，有利于術后早期肺功能的恢復，縮短了住院時間，有助于快速康復外科的實現(xiàn)。術后復發(fā)率與傳統(tǒng)手術并無明顯差異。使用內鏡切割縫合器是目前電視胸腔鏡下處理肺大皰作肺楔形切除術的主流做法，對于處理基底部較寬的肺大皰優(yōu)勢明顯。對于基底部狹長的肺大皰用推結器結扎較為簡便。也有用套扎器、鈦夾、縫扎和結扎等操作方法處理肺大皰。內鏡縫合切開器(Endo-GIA)是胸腔鏡手術主要器械之一，但增加了成本。怎樣降低成本和簡化操作，一直是臨床醫(yī)師探索和思考的問題。一次性內鏡縫合切割器(Endo-GIA)的引入使手術時間大大縮減了手術時間、減少了術中出血，器械改進減少術后肺的滲血與漏氣，使術后患者不在常規(guī)留置胸腔閉式引流管，且未增加患者術后并發(fā)癥[7]。減少了術后引流管帶來的疼痛，也有人嘗試將自發(fā)性氣胸手術作為日間手術[8],減少住院時間，避免了院內感染。三孔胸腔鏡手術的切口分布遵循“三角形”進行操作,操作角度受到限制；操作時對“二維”與“三維”的轉換要求較高。二維TATS術手術視野縱向失真、操作器械的角度受限制、操作技巧學習曲線較長等缺點[9]。

1.3 二孔胸腔鏡 兩個孔分別位于腋前線和腋中線相應肋間，去掉背側或腋后線輔助操作孔，原因在于：背部肌肉的層次較多、血供較豐富、肋間隙較窄，更加容易出血而且不易自動止血，常使手術中處理處于被動或者反復費時進行背部操作孔的止血。二孔胸腔鏡減少了操作孔，減少手術的切口。避免了原有的該處手術后切口的疼痛，避免了該處器械反復操作對肋間神經擠壓與損傷，改善術后的生活質量，提升了手術的美容效果；如果術中需要中轉傳統(tǒng)開胸手術時，只需延長原有胸部切口，不需要另外增加手術切口，減少創(chuàng)傷；如果術中需要中轉傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡手術時，只需要再增加一個副操作孔就可以完成手術。二孔電視胸腔鏡由于僅有一個操作孔，所有的手術器械均經一個操作孔出入[10]，器械相互干擾的現(xiàn)象可能會出現(xiàn)，特別是對于初學者，增加手術難度與延長手術時間。

1.4 單孔胸腔鏡 單孔胸腔鏡手術在操作方面擁有自己的優(yōu)勢和特點：視野和器械均在同一個投射面上，保留視覺上的縱深感；視覺和操作在同一個矢狀面，更加容易判斷出操作的距離；操作的支點從胸壁移入胸內，在更接近于病區(qū)的位置構成“操作三角”，更加接近傳統(tǒng)開胸手術的操作[11]。雖然單孔胸腔鏡手術是傳統(tǒng)胸腔鏡手術的延伸，它從形式上繼承了多孔胸腔鏡手術視頻操作特點，但在操作的理念上和傳統(tǒng)多孔胸腔鏡有很大差別，又回歸了傳統(tǒng)開胸手術操作的理念。單孔胸腔鏡手術對胸壁創(chuàng)傷最小，也最美觀；有報道男性經乳暈切口行單孔胸腔鏡手術這樣切口更加隱蔽[12]。單操作孔胸腔鏡缺點：僅在一個操作孔中，操作器械之間可能會相互干擾，特別對粘連嚴重或者術中出血多的患者不能完成手術。初學者不易掌握，可能會造成周圍臟器及組織損傷。工作中充分考慮病人有無十分嚴重的胸膜腔廣泛粘連，胸廓大小，胸廓畸形，胸膜閉鎖等。如果使用腔鏡切割縫合器，要考慮到操作孔離操作部位太近，很容易使切割縫合器難以張開，操作器械相互之間干擾等[13]。采用縫合結扎的操作方法時，要使操作孔盡可能離操作部位近一點，結扎操作會更方便。

1.5 3D胸腔鏡 優(yōu)點是還原了術區(qū)的三維空間，圖像放大倍數(shù)傳統(tǒng)胸腔鏡較大(最大可將目標放大20倍)，提高了胸腔鏡醫(yī)師的視覺效果以及對縱深的感覺，使術中解剖、游離、縫合等操作更安全且更精確，減少術中不必要的損傷[14]。因而縮短了手術時間，促進了患者術后恢復。當然，這項技術并不會是完美的，在進行3D電視胸腔鏡手術時，手術參與者都要佩戴3D眼鏡，才能看到清晰的3D圖像，如果能改進為裸眼3D圖像就更方便臨床使用。

1.6 達芬奇機械臂 優(yōu)點在于其提供了3D高清圖像；Endo Wrist仿真機械手腕能在防抖狀態(tài)下完成更精細和復雜的手術；操作為一個人操作降低人力成本。但其缺乏觸覺感知，無法感知組織質地、間隙、血管搏動等；在打結時容引起切割，造成大出血等[15]。機器較貴，全國擁有數(shù)量很少，學習曲線較長。

2 胸膜固定術

為了減低手術的復發(fā)率，現(xiàn)多提倡讓壁層胸膜和臟層胸膜粘連?；瘜W性胸膜固定劑主要有醫(yī)用滑石粉、四環(huán)素、紅霉素、高滲性葡萄糖等。肺大皰切除術中應用滑石粉行胸膜固定術后，自發(fā)性氣胸復發(fā)率可降低；但其可能誘發(fā)腹部的炎癥、低氧血癥以及急性呼吸窘迫綜合征，并且存在一定致癌風險。但是歐洲多個多中心前瞻性臨床試驗并未發(fā)現(xiàn)因滑石粉固定導致的急性呼吸窘迫綜合征，這可能是因為歐洲醫(yī)院所用滑石粉顆粒直徑較美國醫(yī)院所用的滑石粉直徑更大。而四環(huán)素、紅霉素等用于胸膜固定會產生的胸痛。與以上幾種相比，徐磊等認為高滲糖用于胸膜固定相對安全[16]。臨床上機械摩擦的胸膜固定術已經占主流。并發(fā)癥較少，手術時間相對較長。

3 胸腔鏡下雙側肺大皰的處理

在胸腔鏡下同期處理雙側肺大皰避免二次手術的創(chuàng)傷，縮短了住院時間，減少了住院費用。有報道稱胸腔鏡劍突下小切口治療雙側肺大皰的手術方式，減少了術中體位變動。減少二次鋪巾，減少感染的機率[17]。

綜上所述,微創(chuàng)手術是目前整個外科手術的趨勢，隨著科技的進步 ，醫(yī)學觀念的改變，外科手術、器械設備的改進，減少手術創(chuàng)傷、外科手術微創(chuàng)化的觀念已逐步被外科醫(yī)生接受，以電視腔鏡技術為代表的微創(chuàng)外科手術技術是應用最廣的技術之一。腔鏡及相關配套設備的不斷完善，超聲刀、一次性內鏡縫合切割器(Endo-GIA)的出現(xiàn)，電視胸腔鏡手術已成為胸外科治療自發(fā)性氣胸的主要手術方式。但所有的微創(chuàng)手術方式都不能適合臨床工作中的所有情況，如果術中有必要及時開胸。

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新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院 胸外科，新疆 烏魯木齊 830000

卜會營(1983-)，男，在讀研究生。

邊拜，男，主任醫(yī)師，E-mail:1835847403@qq.com

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.056

R 561.4

A

1008-7044(2017)01-0125-02

2016-06-28)