1例長(zhǎng)期臥床老年患者PICC并發(fā)靜脈血栓的護(hù)理

解艷麗 高明杰 趙 敏

1例長(zhǎng)期臥床老年患者PICC并發(fā)靜脈血栓的護(hù)理

解艷麗 高明杰 趙 敏

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指從周圍靜脈導(dǎo)入，并將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的方法[1]。該技術(shù)目前在臨床上已廣泛使用，尤其適應(yīng)于腫瘤化療及靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)的患者。在置管及使用期間會(huì)出現(xiàn)一些與導(dǎo)管置管相關(guān)的并發(fā)癥，常見(jiàn)的有導(dǎo)管相關(guān)性感染、出血、靜脈血栓等[2]。靜脈血栓形成是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝固，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙的一種病癥，如未給予及時(shí)治療，將影響患者的生活質(zhì)量，甚至發(fā)生靜脈栓塞危及生命[3]。我院1例老年患者，患有多種疾病，長(zhǎng)期臥床達(dá)20年之久，PICC導(dǎo)管應(yīng)用10個(gè)月后出現(xiàn)靜脈血栓。經(jīng)過(guò)我科精心的護(hù)理，19 d后患者安全地拔除了PICC，在其治療期間及拔管后患者均未出現(xiàn)不良的并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，78歲，于2014年12月23日因反復(fù)咳嗽、咳痰10月余，加重6 d而入院，此后患者一直住院，目前已長(zhǎng)達(dá)10月余?；颊呷肟茣r(shí)一般情況差，呈消瘦面容,既往有6年冠心病史，高血脂史20年，十二指腸潰瘍史21年，于1980年患鼻咽癌史，經(jīng)放化療后治愈；1995年因腦梗死，導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙，后一直臥床。入科后為滿足靜脈營(yíng)養(yǎng)的需要，從患者病情、血管情況、治療需要等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，經(jīng)家屬同意后于2014年12月31日在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)肘正中靜脈置入PICC(導(dǎo)管為美國(guó)巴德有限公司生產(chǎn)的三向瓣膜中心導(dǎo)管，型號(hào)為4Fr)，置入長(zhǎng)度為39 cm，置管前右側(cè)上肢臂圍為21 cm，于2015年10月12日接班時(shí)觀察患者右上肢出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，右上肢周徑為24 cm，凝血提示D-二聚體584 μg/ml，床旁血管彩超提示“右側(cè)上肢肱靜脈置管附管血栓形成”，立即給予停止使用導(dǎo)管，改為對(duì)側(cè)肢體靜脈輸液，患肢給予制動(dòng)及對(duì)癥護(hù)理，因深靜脈血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子最易脫落，所以不宜立即拔除，醫(yī)囑給予抗凝治療，隔日復(fù)查凝血功能，19 d后患者右側(cè)肢體腫痛明顯好轉(zhuǎn)，超聲提示血栓基本溶解消失，給予拔除PICC。

2 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理重點(diǎn)

2.1 焦慮 患者患肢腫脹疼痛，治療過(guò)程中需制動(dòng)，本身就增加了患者的心理壓力，加之患者大便潛血為弱陽(yáng)性，血栓形成后醫(yī)囑需抗凝治療，患者對(duì)此又感到緊張，因此，護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，減輕患者的緊張、焦慮心理。

2.2 疼痛 與靜脈血栓形成有關(guān)。靜脈血栓形成后導(dǎo)致肢體紅腫疼痛，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患肢的局部護(hù)理，減少患者的疼痛感，增加患者的舒適度。

2.3 有出血傾向的危險(xiǎn) 抗凝治療是靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)治療，治療期間應(yīng)密切觀察有無(wú)出血，如有出血及時(shí)通知醫(yī)師，以便其及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.4 壓瘡 因患者病情重、長(zhǎng)期臥床，加之患肢制動(dòng)，局部組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而引發(fā)組織營(yíng)養(yǎng)不良，從而引發(fā)壓瘡，因此應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。有效的預(yù)防壓瘡，既減輕患者的痛苦又可避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

2.5 自理缺陷 患者置管側(cè)肢體疼痛，加之病情需要給予患肢制動(dòng)，給患者的生活帶來(lái)很大的困擾，因此應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理。

2.6 潛在并發(fā)癥 靜脈血栓早期容易脫落，會(huì)隨著血液流入肺靜脈，導(dǎo)致肺栓塞，應(yīng)密切觀察患者的生命體征，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬交流，耐心講解血栓發(fā)生的原因及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項(xiàng)，介紹治療成功的病例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，使其保持良好的心態(tài)，積極地配合治療和護(hù)理。

3.2 患肢護(hù)理 PICC置管后第1天發(fā)現(xiàn)患肢穿刺點(diǎn)上0.5 cm處出血發(fā)紅、腫脹，給予熱水袋局部熱敷，療效不佳。第2天整個(gè)右上肢外觀紅腫、發(fā)熱，患者主訴疼痛，測(cè)上肢臂圍為24 cm,急請(qǐng)血管外科會(huì)診，會(huì)診建議置管肢體制動(dòng)，抬高10°～15°，有利于靜脈血液回流，減輕機(jī)體腫脹，避免置管肢體受壓及按摩，以防止血栓栓子脫落形成肺栓塞?；贾珖?yán)禁冷敷、熱敷和靜脈注射。第3天經(jīng)我科討論后在患肢紅腫硬結(jié)處沿血管走向在穿刺點(diǎn)上方給予喜療妥涂抹，厚度約0.2 cm，喜療妥軟膏能防止淺表血栓形成，促進(jìn)滲出液的吸收，防止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收[4]，待喜遼妥充分吸收后給予康惠爾敷料貼于患處。丹海勇等[5]認(rèn)為，康惠爾透明貼為水膠體敷料，能夠改善血管的彈性，覆蓋于穿刺血管上方皮膚，形成局部低氧張力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥消退，敷料脫落后給予及時(shí)更換。在治療期間要每日測(cè)量患肢同一位置臂圍，觀察機(jī)體的消腫情況，并密切觀察患肢皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)、橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，并做好記錄。治療第10天后，局部紅腫有所好轉(zhuǎn)，患者主訴疼痛也明顯改善，測(cè)上肢臂圍為23 cm，第17天患肢紅腫明顯好轉(zhuǎn)，測(cè)上肢臂圍為22 cm。

3.3 抗凝治療的護(hù)理 抗凝治療期間，禁止置管側(cè)輸液、抽血和測(cè)血壓。血栓一般需要1～2周才能趨于穩(wěn)定，因此血栓形成的早期不可立即給予拔除PICC，避免拔管時(shí)使血栓栓子脫落引起嚴(yán)重的并發(fā)癥?？鼓委熓庆o脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)治療，因患者長(zhǎng)時(shí)間大便潛血為弱陽(yáng)性，會(huì)診醫(yī)師建議給予低分子肝素鈣注射液2500 IU，每12 h皮下注射1次抗凝治療，抗凝治療7 d時(shí)多普勒彩超提示靜脈血液回流有所好轉(zhuǎn)，治療10 d 后停止皮下注射低分子肝素鈣改為華法林片3 mg每晚1次口服。治療19 d時(shí)多普勒彩超提示右側(cè)上肢貴要靜脈內(nèi)未見(jiàn)異?；芈?，血流豐富。給予拔除PICC，導(dǎo)管拔時(shí)前段完整，表面光滑?？鼓幬镏委熐皯?yīng)掌握藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)，用藥期間每隔3 d監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，注意保持活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)是對(duì)照值的1.5倍才能達(dá)到治療效果[6]。嚴(yán)密觀察患者便潛血有無(wú)加重，有無(wú)其他出血傾向，如有無(wú)皮膚瘀斑、有無(wú)牙齦及口腔黏膜的出血，用藥期間定時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能，每2 h觀察1次患者的生命體征,并做好記錄?；颊哂盟幹委熎陂g未出現(xiàn)上訴的不良反應(yīng)，便潛血弱陽(yáng)性未加重。

3.4 皮膚護(hù)理 患者長(zhǎng)期臥床血流本來(lái)就緩慢，加之患肢制動(dòng)，更易造成肢體遠(yuǎn)端缺血缺氧，因此，應(yīng)密切觀察患者右側(cè)上肢(尤其是肢體遠(yuǎn)端)的溫度、顏色，必要時(shí)給予保暖。給予腕關(guān)節(jié)以下被動(dòng)肢體鍛煉，防止出現(xiàn)僵硬發(fā)麻[7]。應(yīng)在肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等骨突處給予貼美皮康敷料進(jìn)行保護(hù)，避免壓瘡形成。

3.5 生活護(hù)理 (1)因患者右側(cè)肢體制動(dòng)，進(jìn)食不便應(yīng)給予協(xié)助進(jìn)食。(2)給予患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，多食水果、蔬菜等降低血液黏稠度的食物，鼓勵(lì)患者多飲水，保證患者每日尿量在2500 ml以上。(3)保持大便通暢，必要時(shí)給予開(kāi)塞露或甘油灌腸劑灌腸，防止排便用力，導(dǎo)致血栓栓子脫落。(4)為患者穿衣服時(shí)應(yīng)先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣服時(shí)應(yīng)先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。(5)協(xié)助翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免壓迫患肢，以免加重血流障礙，加重患肢的腫脹。

3.6 肺栓塞的觀察與護(hù)理 因深靜脈血栓形成后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子最易脫落，脫落的栓子可隨靜脈回流入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺栓塞，甚至危及患者的生命。應(yīng)每2 h觀察患者的生命體征1次，如患者突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺、休克時(shí)，應(yīng)考慮為肺栓塞，立即報(bào)告醫(yī)師給予搶救[8]。本例患者拔管前后均未發(fā)生肺栓塞的不良反應(yīng)。

4 討 論

4.1 危險(xiǎn)因素分析

4.1.1 腫瘤患者血液常呈高凝狀態(tài) 一方面是由于患者長(zhǎng)期臥床狀態(tài)；另一方面是由于惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性比普通人群高7倍[9]。腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)，通過(guò)機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)某些促凝血因子，使血液呈高凝狀態(tài)。兩方面結(jié)合起來(lái)是導(dǎo)致靜脈血栓的高危因素。

4.1.2 多種原發(fā)疾病也是深靜脈血栓形成的原因之一[10]本例患者同時(shí)存在多種疾病，如鼻咽癌、冠心病、高脂血癥和腦梗死等。

4.1.3 年齡因素 本例患者年齡78歲，老年患者年齡越大，靜脈血栓發(fā)生概率越大，其機(jī)制可能是老年人機(jī)體老化，血管彈性差，紅細(xì)胞老化，變行能量差，聚集性增高，血液黏稠度增高，老年患者血管特點(diǎn)是內(nèi)膜增厚、粗糙、管腔狹窄、血流速度減慢。因此老年人可作為深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

4.2 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 置管前：(1)置管前要充分評(píng)估患者的靜脈條件，心理承受能力，操作前詳細(xì)的向患者及家屬講解置管的優(yōu)缺點(diǎn)及其注意事項(xiàng)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，置管前給予常規(guī)測(cè)量臂圍。(2)給予紫外線消毒病房30 min，嚴(yán)格無(wú)菌操作。(3)置管過(guò)程中同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者的緊張心理，患者的緊張可使血管收縮和血管痙攣，造成穿刺失敗。(4)老年患者血管脆性大，皮下脂肪少，血管活動(dòng)性大,加之患者長(zhǎng)期臥床肌肉萎縮，不易穿刺成功，因此應(yīng)由專業(yè)人員或請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作，避免反復(fù)穿刺造成血管內(nèi)膜的損傷，防止血栓形成。置管后：(1)穿刺24 h后，在穿刺點(diǎn)上方沿穿刺血管走向(避開(kāi)貼膜)每日3次濕熱敷，每次20 min，持續(xù)3 d，并指導(dǎo)陪護(hù)進(jìn)行被動(dòng)的肢體鍛煉，平躺健側(cè)臥位，第2天后被動(dòng)的給予握拳、內(nèi)收、外展、上舉、下垂、順逆時(shí)針畫(huà)圈及提肩運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作10～25次，上下午各1次[12]，輕柔按摩置管側(cè)上臂肌肉和肩關(guān)節(jié)，以促進(jìn)血液循環(huán)，每天20～30 min。(2)置管后24 h給予更換敷料，以后每周更換貼膜及正壓接頭1次。(3)每次輸液后用0.9%生理鹽水20 ml脈沖導(dǎo)管，再用肝素稀釋液正壓封管，且每次輸入高濃度液體后應(yīng)當(dāng)給予生理鹽水脈沖管路。(4)每日交接班時(shí)應(yīng)觀察導(dǎo)管有無(wú)滑脫，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲出。(5)老年癡呆患者缺乏對(duì)行為的判別和自控能力，護(hù)理人員應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性的給予安撫和講解，對(duì)于無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)該給予保護(hù)性的約束，避免患者自行拔管。中心靜脈導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)，可減少因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，但是會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生概率。靜脈血栓形成是中心靜脈置管后非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅影響治療及護(hù)理，還可能危及到患者的生命，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

4.3 處理措施 發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生靜脈血栓后，應(yīng)先明確部位與程度，根據(jù)具體情況制訂相應(yīng)的護(hù)理方案。局部有紅腫熱痛癥狀者應(yīng)用抗凝治療的同時(shí)給予局部治療，治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者心理及生活方面的護(hù)理。老年人對(duì)疼痛反應(yīng)相對(duì)較弱，特別是意識(shí)言語(yǔ)不清的患者更應(yīng)密切觀察置管部位，每日床頭交接置管部位皮膚、臂圍，并做好記錄。對(duì)高齡臥床患者這一靜脈血栓的高危人群，拔除PICC前應(yīng)給予超聲檢查，以防血栓脫落造成嚴(yán)重后果。

5 小 結(jié)

血流緩慢是導(dǎo)致靜脈血栓的主要因素之一，本例為長(zhǎng)期臥床患者，此類患者因活動(dòng)減少導(dǎo)致血流緩慢，因此留置PICC的患者中除腫瘤外，老年臥床患者也是預(yù)防靜脈血栓和嚴(yán)密觀察的重點(diǎn)人群[13]。對(duì)于置管PICC的老年患者D-二聚體也應(yīng)是重要觀察的指標(biāo)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及早排查血栓[14]。健康教育也是PICC置管護(hù)理中重要的一部分，應(yīng)當(dāng)貫穿在護(hù)理的全過(guò)程，因此，在使用過(guò)程中應(yīng)重視對(duì)患者及陪護(hù)的宣教，讓家屬及陪護(hù)共同參與PICC維護(hù)工作，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)對(duì)PICC并發(fā)靜脈血栓的影響因素進(jìn)行分析，做到早預(yù)防，早處理，以減少給患者帶來(lái)的痛苦，延長(zhǎng)PICC的置管時(shí)間，更好的為臨床服務(wù)。

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(本文編輯 崔蘭英)

100101 北京市 解放軍306醫(yī)院干一科

解艷麗：女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.067

2016-09-27)