腰椎滑脫癥的治療進(jìn)展

王開(kāi)明，楊德順，廖亮

·綜述·

腰椎滑脫癥的治療進(jìn)展

王開(kāi)明，楊德順，廖亮

腰椎滑脫癥； 治療進(jìn)展； 綜述文獻(xiàn)

由于先天或后天的各種原因，腰椎的一個(gè)椎體相對(duì)鄰近椎體向前滑移，即為腰椎滑脫。腰椎滑脫可導(dǎo)致椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)或相應(yīng)神經(jīng)根受壓，脊柱應(yīng)力傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)以腰痛或下肢放射性疼痛、麻木等為主要表現(xiàn)的疾病即為腰椎滑脫癥。腰椎滑脫發(fā)病原因很多，如先天性峽部發(fā)育缺陷，退行性改變、外傷等多種原因，其中退變因素致腰椎滑脫者占60%以上。發(fā)病年齡以20～50歲較多。腰椎滑脫癥是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，1954年Killan首先報(bào)道治療該疾病，目前治療方法多種多樣，但仍然存在較大爭(zhēng)議[1-2]。只有選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ú拍苋〉昧己茂熜?，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，影響術(shù)后療效?，F(xiàn)將腰椎滑脫癥的治療進(jìn)展綜述如下。

1 非手術(shù)治療

對(duì)于輕度腰椎滑脫(Meyerding Ⅱ度以下)和單純峽部裂無(wú)明顯滑脫的患者無(wú)需特殊治療，當(dāng)滑脫患者出現(xiàn)明顯下腰痛、間歇性跛行及下肢神經(jīng)受累癥狀時(shí)，應(yīng)首先選擇保守治療?？蛇x擇物理治療、功能鍛煉、局部封閉等治療方法。 對(duì)療效不佳及癥狀較嚴(yán)重的患者，建議行手術(shù)治療。

2 腰椎滑脫癥的手術(shù)治療

2.1 腰椎滑脫的復(fù)位與固定 相對(duì)鄰近椎體的滑移導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)是腰椎滑脫癥發(fā)病的主要病理解剖基礎(chǔ)，因此針對(duì)滑脫的復(fù)位應(yīng)該是制定治療方案的依據(jù)和基礎(chǔ)。但由于缺乏大樣本的對(duì)照研究，對(duì)滑脫椎體是否需要復(fù)位及復(fù)位程度仍無(wú)法達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。張偉等[3]研究認(rèn)為，對(duì)于滑移距離<鄰近椎體33%的腰椎滑脫無(wú)需復(fù)位，而對(duì)>33%應(yīng)盡量爭(zhēng)取復(fù)位，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為針對(duì)腰椎滑脫必須完全復(fù)位，只有恢復(fù)正常脊柱序列才能恢復(fù)腰椎的生物力學(xué)特性。部分學(xué)者[4-5]認(rèn)為復(fù)位不是關(guān)鍵，主要是穩(wěn)定融合，過(guò)分關(guān)注復(fù)位可能會(huì)增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Transfeldt 等[6]分析比較了重度滑脫患者行原位融合和復(fù)位融合術(shù)的術(shù)后療效，研究表明，二者之間并無(wú)顯著性差異。相關(guān)生物力學(xué)研究也有截然不同的結(jié)論。倪偉峰等[7]通過(guò)三維有限元生物力學(xué)分析的方法對(duì)退變性滑脫原位融合和復(fù)位融合兩種手術(shù)方式術(shù)后脊柱應(yīng)力分布特點(diǎn)通過(guò)三維有限元分析的方法進(jìn)行研究后指出，兩種不同術(shù)式的研究模型在前屈后伸側(cè)屈和軸向旋轉(zhuǎn)負(fù)荷下，滑脫椎體復(fù)位與否對(duì)相關(guān)節(jié)段生物力學(xué)無(wú)顯著差異性影響。胡靖[8]研究了腰椎滑脫復(fù)位術(shù)后脊柱矢狀面各項(xiàng)形態(tài)參數(shù)的變化，證實(shí)滑脫復(fù)位可明顯改善腰椎滑脫癥患者的臨床癥狀、促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效重建矢狀面平衡。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)是目前得到廣泛認(rèn)可的穩(wěn)定性較佳的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，它可以通過(guò)手術(shù)器械的配合使用撐開(kāi)間隙、提拉滑脫椎體，從而達(dá)到復(fù)位穩(wěn)定的作用。椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)可以承載絕大部分軸向應(yīng)力和剪力，有效恢復(fù)脊柱的生理功能，同時(shí)防止滑脫的復(fù)發(fā)[9]。但置釘過(guò)程中可能損傷神經(jīng)根導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)固定也可誘發(fā)鄰近節(jié)段退變加速等相關(guān)問(wèn)題[10]。

2.2 融合 脊柱融合是通過(guò)誘導(dǎo)成骨作用最終形成長(zhǎng)期堅(jiān)強(qiáng)的生物學(xué)融合，從而消除滑脫病變椎體間的不穩(wěn)定因素，改善相關(guān)癥狀。通過(guò)輔助內(nèi)固定，增加局部穩(wěn)定，可大大提高骨融合率?？傊?，良好的椎體融合是取得良好減壓效果的保障，同時(shí)也是維持椎間穩(wěn)定、避免內(nèi)固定失效的基礎(chǔ)。根據(jù)融合位置不同可分為后外側(cè)融合(posterolateral fusion,PLF)、椎體間融合(lumbar interbody fusion, LIF)和360°融合。

2.2.1 后外側(cè)融合(posterolateral fusion,PLF) 后外側(cè)融合(PLF) 屬椎管外操作，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，出血少、手術(shù)時(shí)間短；同時(shí)對(duì)神經(jīng)功能影響小；植骨位置是關(guān)節(jié)突外側(cè)部分、小關(guān)節(jié)之間及橫突。但后外側(cè)植骨局限于脊柱后柱部分，缺少前中柱支撐作用，同時(shí)植骨區(qū)需承受較強(qiáng)張力，易出現(xiàn)假關(guān)節(jié)和植骨不愈合。同時(shí)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)需承受較大的反向應(yīng)力，容易誘發(fā)斷釘、斷棒，晚期腰背痛發(fā)生率高[11]。因此，目前臨床較少單獨(dú)應(yīng)用PLF。

2.2.2 椎體間植骨融合(lumbar interbody fusion, LIF) 椎體間植骨可提供椎間縱向支撐及相對(duì)較大的移植空間，恢復(fù)了椎間隙的高度，使脊柱擁有更好的穩(wěn)定性。椎體骨質(zhì)血供豐富，在垂直應(yīng)力環(huán)境下植骨更易融合。目前認(rèn)為，椎體間植骨融合聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定是最好的脊柱融合手術(shù)方式。按照不同入路可分為前路椎體間融合、后路椎體間融合和經(jīng)椎間孔椎體間融合。(1)前路椎體間融合(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)：前路椎體間融合(ALIF)接觸面積大，成功率較高，是有效的植骨融合方式。同時(shí)前方入路不會(huì)破壞后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，不會(huì)牽拉神經(jīng)造成損傷。Satomi 等在一回顧性研究中比較了ALIF與后路手術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)ALIF融合滿意率明顯高于后者。但前方入路也有其自身缺點(diǎn)如：不利于滑脫復(fù)位，很難完成對(duì)椎管和椎間孔的減壓。一般適用于有脊柱后路手術(shù)史、神經(jīng)根周圍瘢痕組織增生嚴(yán)重影響椎間盤(pán)顯露的患者。徐建廣等[12]建議對(duì)腰椎滑脫初次手術(shù)失敗者應(yīng)用經(jīng)腹膜外ALIF進(jìn)行翻修，以減少神經(jīng)損傷發(fā)生率。但前路手術(shù)需經(jīng)腹或腹膜外入路，鄰近重要血管神經(jīng)，易發(fā)生醫(yī)源性損傷。有報(bào)道ALIF可以引起逆行性射精和腹膜后囊性淋巴瘤[13]。(2)后路椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)：后路椎體間融合(PLIF)能通過(guò)后方單一入路完成滑脫復(fù)位，神經(jīng)減壓和植骨融合內(nèi)固定等全部手術(shù)步驟，療效滿意。姜?dú)g暢等[14]對(duì)PLF，PLIF，PLIF合并椎間融合三種不同方式治療退變性腰椎滑脫的患者進(jìn)行了遠(yuǎn)期療效隨訪，他認(rèn)為PLIF合并椎間植骨融合效果最佳。PLIF手術(shù)在治療腰椎滑脫較PLF具有明顯優(yōu)勢(shì)，但也有發(fā)生腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的可能。一般只適用于L3以下節(jié)段，否則可能導(dǎo)致脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)損傷。同時(shí)后方入路的軟組織剝離可能引發(fā)術(shù)后持續(xù)性下腰痛等不適癥狀。Edward等[15]研究表明PLIF在對(duì)腰椎滑脫矯正的維持及結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定上明顯優(yōu)于PLF。當(dāng)然，PLIF也存在一定的并發(fā)癥，如：植骨吸收、融合失敗、假關(guān)節(jié)形成、椎間高度降低等[16]。另外，PLIF可導(dǎo)致腰椎生理曲度減小、相鄰節(jié)段退變等問(wèn)題。(3)經(jīng)椎間孔椎體間融合(transforaminallumbar interbodyfusion,TLIF)：TLIF手術(shù)通過(guò)切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)入椎間隙進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，減少了對(duì)神經(jīng)根牽拉刺激；同時(shí)保留了對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突和椎弓根，減小了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響。劉青峰等[17]對(duì)PLIF和TLIF進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，認(rèn)為PLIF與TLIF治療腰椎滑脫癥均有一定療效,但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等相關(guān)指標(biāo)比較,TLIF顯著優(yōu)于PLIF。Kim等[18]學(xué)者回顧性比較指出ALIF遠(yuǎn)期療效優(yōu)于TLIF。部分報(bào)道通過(guò)最長(zhǎng)肌-多裂肌間隙入路進(jìn)行TLIF手術(shù)，認(rèn)為可以減少肌肉剝離，更容易清除峽部假關(guān)節(jié)周圍的纖維疤痕組織[19]。

2．3 360°環(huán)形融合 多節(jié)段腰椎滑脫患者整個(gè)脊柱序列紊亂，應(yīng)力傳導(dǎo)失衡，向前滑脫的應(yīng)力較單節(jié)段腰椎滑脫患者大。因此，為維持復(fù)位效果，減少術(shù)后復(fù)位丟失，有學(xué)者建議可聯(lián)合使用PLF，ALIF，PLIF，TLIF等多種術(shù)式以增加植骨范圍、接觸面積和植骨量，力求達(dá)到環(huán)脊柱360°植骨，從而保證脊柱融合的永久穩(wěn)定；通過(guò)手術(shù)使滑脫節(jié)段在前中后三柱均重建生物力學(xué)穩(wěn)定，從而增加融合范圍，避免假關(guān)節(jié)形成，減少內(nèi)固定失敗和再滑脫發(fā)生。杜海峽等[20]研究認(rèn)為360°環(huán)形融合術(shù)可以徹底減壓、促進(jìn)滑脫復(fù)位，增加植骨融合面積和植骨量，提高融合速度和融合質(zhì)量，改進(jìn)手術(shù)療效。

2．4 微創(chuàng)手術(shù)融合 微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)是采用不同的微創(chuàng)入路結(jié)合特殊設(shè)計(jì)的手術(shù)器械與植入物，可取得優(yōu)于或不低于傳統(tǒng)開(kāi)放腰椎融合術(shù)的效果，已逐漸成為脊柱外科發(fā)展的趨勢(shì)。目前以微創(chuàng)工作通道下手術(shù)治療腰椎滑脫癥報(bào)道較多，其創(chuàng)傷小、出血少、融合率高，患者術(shù)后恢復(fù)快。易文強(qiáng)等[21]對(duì)基于Quadrant-sextant通道工作系統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腰椎滑脫癥的病例進(jìn)行了Meta分析，他認(rèn)為在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及并發(fā)癥上皆優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，提示基于Quadrant-sextant通道工作系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)是一種較為理想的治療腰椎滑脫的手術(shù)方式。但微創(chuàng)手術(shù)，初期操作難度高，學(xué)習(xí)曲線曲折，需要較長(zhǎng)的時(shí)間熟悉掌握相關(guān)技術(shù)，同時(shí)可能學(xué)習(xí)初期有手術(shù)失敗或發(fā)生并發(fā)癥的可能。但Mummaneni等[22]報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)操作過(guò)程中，可能產(chǎn)生硬膜囊撕裂、腦脊液漏、置入物位置不當(dāng)和損傷神經(jīng)根等并發(fā)癥。此外，微創(chuàng)手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中放射暴露高、操作難度較高，故臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

2.5 植骨來(lái)源 融合術(shù)的主要目的是通過(guò)融合以去除腰椎不穩(wěn)定因素，從而緩解癥狀。植骨牢固融合是取得良好效果的關(guān)鍵，也是治療腰椎滑脫的最終目標(biāo)。自體骨是脊柱融合術(shù)骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但自體骨移植受到供源限制，難以滿足充分植骨的要求。許多學(xué)者主張取大塊關(guān)節(jié)突骨，這不引起額外創(chuàng)傷，效果良好。臨床實(shí)踐中采用自體顆粒骨打壓植骨融合操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、融合率高，顆粒骨多來(lái)源于手術(shù)過(guò)程中切除的脊柱結(jié)構(gòu)，無(wú)額外損傷。但顆粒骨在愈合過(guò)程中容易吸收，從而導(dǎo)致椎間高度的丟失。椎體間植骨融合器可以有效維持椎間高度，預(yù)防神經(jīng)根管狹窄、神經(jīng)卡壓；同時(shí)通過(guò)前柱的支撐作用可以減少術(shù)后斷釘和滑脫復(fù)發(fā)等問(wèn)題[23]。整塊切除的椎板原位回植也是簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)的措施之一。椎板原位回植可重建椎管，減少術(shù)后瘢痕粘連及壓迫。但操作不當(dāng)，也可能影響椎管有效容積，導(dǎo)致椎管狹窄，誘發(fā)相關(guān)神經(jīng)癥狀。必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[24]。在自體骨無(wú)法獲取且骨量明顯不夠時(shí)，尋找一種取材方便、無(wú)毒副作用、價(jià)格低廉、且具有骨形成、骨誘導(dǎo)等生物活性的新型骨移植替代材料成為研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)被應(yīng)用于椎體融合，BMP具有誘導(dǎo)成骨，融合率高的特點(diǎn)。印飛等[25]研究表明：應(yīng)用rhBMP無(wú)不良反應(yīng)，療效滿意。但也有相關(guān)證據(jù)表明應(yīng)用rhBMP具有潛在的并發(fā)癥，Chrastil等[26]通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究指出，BMP具有潛在的特異性并發(fā)癥，包括發(fā)生在硬膜外及椎間孔的異位骨化、術(shù)后神經(jīng)根炎及伴隨椎間結(jié)構(gòu)下沉的終板骨質(zhì)溶解等。林志勇等[27]對(duì)自體骨、同種異體骨及BMP人工合成骨治療腰椎滑脫癥的療效進(jìn)行比較，認(rèn)為BMP人工合成骨治療腰椎滑脫癥與傳統(tǒng)自體植骨療效相當(dāng)，但BMP人工合成骨術(shù)后骨融合速度較自體骨快，可縮短患者康復(fù)時(shí)間。

3 小結(jié)

腰椎滑脫癥不同于其他脊柱退變性疾病，有著獨(dú)特的病理生理學(xué)基礎(chǔ)和演變進(jìn)展過(guò)程。應(yīng)在仔細(xì)了解病史，認(rèn)真體檢，綜合評(píng)估病情后，結(jié)合臨床實(shí)際制定相應(yīng)個(gè)體化的治療方案。只用嚴(yán)格把握手術(shù)指征，權(quán)衡利弊，靈活運(yùn)用各種治療手段，才能取得滿意療效。

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安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 骨科，233000

王開(kāi)明(1964-)，男，主任醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.056

R 681.5

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1008-7044(2017)06-0759-03

2017-03-24)