鄭錦萍 林燕秋 李惠嫻 馬 瑩 詹慧旦
·個案報道·
1例深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后子宮動靜脈瘺大出血的急救護理
鄭錦萍 林燕秋 李惠嫻 馬 瑩 詹慧旦
子宮動靜脈瘺較為罕見,由于動脈與靜脈之間出現(xiàn)異常短路通道,形成的動靜脈瘺。動靜脈瘺分為先天性和后天性兩種[1-2],先天性子宮動靜脈瘺為胚胎期血管發(fā)育障礙,后天性子宮動靜脈瘺主要與宮腔操作、感染、腫瘤等有關(guān),主要表現(xiàn)為“突發(fā)性”大量陰道出血,也稱“開關(guān)式”出血,即出血無先兆,突然開始,突然停止,易誤診,易出現(xiàn)出血性休克,甚至威脅生命。
患者,女,33歲,未婚,因“雙側(cè)巧克力囊腫術(shù)后3年余,發(fā)現(xiàn)深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥2個月”于2015年11月28日收入院。患者2012年6月于外院行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù),2015年12月3日在我院腹腔鏡下子宮腺肌癥切除術(shù)+雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)+深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù),手術(shù)順利,手術(shù)時長4 h,術(shù)后予抗感染、對癥治療。術(shù)后第9天訴陰道流血較多,量約400 ml,予建立兩條靜脈通道、急查血、配血、吸氧、心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測。醫(yī)師行婦科檢查,婦科檢查示,宮頸口無活動性出血,無血塊及組織物堵塞,后穹窿完整,無出血。立即行婦科B超提示:子宮肌層異常,考慮子宮動靜脈瘺形成(左后壁下段肌層見無回聲區(qū)30 mm×24 mm,內(nèi)見翻滾血流,彩超顯示動靜脈瘺頻譜),右側(cè)盆腔少量積液。17∶30~19∶30陰道間斷出血總量達900 ml伴下腹劇烈疼痛,出血后下腹痛癥狀緩解。急查血細(xì)胞,明確診斷后于19∶30送放射介入科行急診“左側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)”,手術(shù)過程順利,術(shù)中輸同型紅細(xì)胞懸液400 ml、同型血漿400 ml,術(shù)后生命體征平穩(wěn)。12月21日患者無發(fā)熱,無陰道流血,復(fù)查血常規(guī)正常,出院。
2.1 心理護理 由于子宮動靜脈瘺在臨床上比較少見,患者缺乏對此疾病知識的了解,隨著出血量的增多及由于子宮強烈收縮等原因引起的劇烈疼痛,患者心中會產(chǎn)生恐懼、焦慮煩躁等心理,護士要關(guān)心安慰及鼓勵患者,做好疾病知識的宣教及疼痛的護理,未明確診斷前避免使用止痛藥,做好家屬的思想工作,指導(dǎo)家屬鼓勵患者,避免流露出焦慮恐懼情緒。
2.2 急救配合及護理
2.2.1 立即報告 護士發(fā)現(xiàn)患者大出血的同時快速及時報告醫(yī)師,髙年資護士現(xiàn)場指導(dǎo)及協(xié)助搶救,即刻根據(jù)經(jīng)驗用目測法、面積法估算出血量[3]。
2.2.2 快速建立靜脈通道,快速補充血容量,維持有效循環(huán) 出血性休克均伴有絕對或相對血容量不足, 擴充血容量是維持正常血流動力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ),是抗休克的基本措施。當(dāng)班護士果斷迅速地建立靜脈通道, 使用20G留置針穿刺, 在休克早期外周血管未完全塌陷時建立2條靜脈通道,立即抽血做交叉配血,作好輸血的準(zhǔn)備。在搶救開始時輸入乳酸林格液及羥乙基淀粉氯化鈉注射液,有助于擴容及改善微循環(huán),避免使用葡萄糖液體, 以免利尿后進一步降低血容量[4]。
2.2.3 保持呼吸道通暢,給予心電監(jiān)護、吸氧 觀察患者生命體征、神志。收縮壓是判斷血容量的一個間接指標(biāo),有一定參考價值?;颊叱霈F(xiàn)短暫意識模糊,即刻予頭偏向一側(cè),避免舌根后墜引起窒息,予按壓人中穴位、大聲呼叫患者后意識可轉(zhuǎn)清醒。本例患者收縮壓波動在75~86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
2.2.4 準(zhǔn)確記錄出入量 準(zhǔn)確記錄輸液量、尿量,準(zhǔn)確評估出血量,本案例中使用了稱重法及休克指數(shù)法評估出血量[3],即將患者出血浸濕的一次性墊巾、床單、患者服等用黃色垃圾袋收集起來稱重再減去同等物品凈重,即為失血量重,出血毫升數(shù)=失血量重×1.05。休克指數(shù)(SI)=脈率/收縮壓(mmHg),SI=0.5為正常;SI=1時則為輕度休克;1.0
2.2.5 術(shù)前準(zhǔn)備 患者婦科彩超檢查返病房后即刻完善術(shù)前準(zhǔn)備,予備皮,留置尿管,在醫(yī)師陪同下送介入手術(shù)室局麻下行急診左側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)。
2.3 術(shù)后護理 密切觀察生命體征及陰道出血情況,避免因為栓塞不完全或栓塞劑完全吸收而導(dǎo)致的再次陰道出血。股動脈穿刺處的觀察護理及活動指導(dǎo):穿刺部位加壓包扎24 h,同時囑患者絕對臥床制動24 h,伸直外展穿刺側(cè)肢體,避免屈髖、屈膝等動作,予2 h內(nèi)協(xié)助軸線翻身,保持穿刺側(cè)肢體在同一直線,穿刺點無出血等異常者術(shù)后24 h予解除繃帶[5]。栓塞后綜合征的觀察:栓塞后綜合征表現(xiàn)為腹痛、低熱、腹脹、惡心、嘔吐等[6],必要時可給予鹽酸曲馬多等鎮(zhèn)痛治療,術(shù)后遵醫(yī)囑給予及時、足量、有效的抗生素治療。該患者術(shù)后未出現(xiàn)穿刺部位出血、下肢血液循環(huán)障礙、腹痛、惡心及嘔吐,栓塞術(shù)后體溫未出現(xiàn)異常。
2.4 個性化出院指導(dǎo) 注意休息,建議患者逐漸增加活動量,3個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動;保持外陰清潔,禁性生活、盆浴及游泳3個月;加強營養(yǎng), 進食高熱量、高營養(yǎng)、高蛋白質(zhì)、富含鐵質(zhì)的食物,保持大便通暢;每4周予GnRH-a皮下注射,連續(xù)注射半年;定期復(fù)查,不適隨診;患者未婚未育,有生育要求,指導(dǎo)患者1年內(nèi)嚴(yán)格避孕,準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)咨詢相關(guān)專家,再選擇適當(dāng)時機懷孕。另外, 血管內(nèi)栓塞療效可靠, 可明顯減少術(shù)中及術(shù)后出血, 但是當(dāng)血管過于迂曲時, 由于臨近分支的再通會影響栓塞效果, 有再次出血的危險[7],因此,應(yīng)指導(dǎo)患者出院后密切觀察陰道出血情況, 若出現(xiàn)陰道大出血應(yīng)及時就診。
深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后發(fā)生子宮動靜脈瘺合并大出血的情況極為罕見。因此,對于術(shù)后不明原因的陰道大出血,經(jīng)婦科檢查排除宮頸出血、陰道壁傷口出血等情況后,應(yīng)盡早行經(jīng)陰道多普勒彩超或者盆腔血管造影[8]。盆腔血管造影可直觀準(zhǔn)確地顯示病變范圍,是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,盡早明確出血原因,避免盲目使用縮宮素等幫助子宮收縮,避免刺激而加重出血。子宮動脈栓塞可以準(zhǔn)確阻斷出血部位的血供,及時止血,具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、止血效果肯定等優(yōu)點, 可作為年輕并要求保留生育功能的子宮動靜瘺患者的首選治療方法。護理人員應(yīng)加強陰道大出血搶救流程培訓(xùn),熟練掌握搶救配合,避免搶救過程中出現(xiàn)慌亂,能及時配合醫(yī)師的搶救。病區(qū)設(shè)置一個陰道大出血急救箱,將出現(xiàn)陰道大出血時可能需要用到的物品分類放置,專人管理,定點放置,便于出現(xiàn)陰道大出血時取用,減少取物品的時間;與此同時,護理人員能及時準(zhǔn)確觀察病情,運用扎實的護理知識給患者提供優(yōu)質(zhì)護理,并能與醫(yī)師進行有效的溝通,對患者的病情康復(fù)起著極其重要的作用。
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(本文編輯 劉學(xué)英)
510080 廣州市 廣東省中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科
鄭錦萍:女,本科,主管護師,護士長
10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.067
2017-04-24)