宮頸機(jī)能不全的診治分析

李莉+魏學(xué)功

摘要：宮頸機(jī)能不全是引起晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的主要原因之一，因此早期診斷及治療可有效減少流產(chǎn)、早產(chǎn)及未成熟兒的出生，可有效改善圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局。本文對(duì)宮頸機(jī)能不全的病因、診斷及治療加以論述。

關(guān)鍵詞：宮頸機(jī)能不全；宮頸環(huán)扎術(shù)

1 宮頸機(jī)能不全的病因

宮頸機(jī)能不全的病因不是非常明確，從目前的研究來看可能與先天性和獲得性有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，乙烯雌酚可通過胎盤進(jìn)而達(dá)到胎兒體內(nèi)，影響宮頸膠原纖維的形成，而胎兒期暴露于己烯雌酚的女嬰將來發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率大大增加，該研究恰恰證實(shí)宮頸結(jié)構(gòu)組織異常是宮頸機(jī)能不全的重要原因之一[1]。

2 宮頸機(jī)能不全的診斷

宮頸機(jī)能不全一般沒有較為明確的臨床癥狀與體征，所以孕前宮頸機(jī)能不全的診斷主要依據(jù)患者孕前病史、孕前宮頸檢查史、宮頸機(jī)能不全影像學(xué)檢查等檢查方法。

2.1孕前病史 一般來說發(fā)生在妊娠中期（20～22 w）無明顯宮縮而出現(xiàn)的流產(chǎn)及早產(chǎn)，伴隨胎兒分娩，宮頸機(jī)能不全是我們應(yīng)首先考慮的關(guān)鍵問題[2]。其次有孕前子宮畸形病史，也應(yīng)考慮合并宮頸機(jī)能不全，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行宮頸檢查。

2.2孕期宮頸檢查 婦科檢查是婦產(chǎn)科臨床最常用的檢查方法，婦科檢查不僅可以觀察宮頸形狀，而且可以通過宮頸觸診發(fā)現(xiàn)部分宮頸組織發(fā)育異常，如宮頸管縮短、宮頸內(nèi)外口松弛等。

2.3宮頸機(jī)能不全的影像學(xué)檢查 宮頸機(jī)能不全的影像學(xué)檢查較多的采用超聲、輸卵管造影等，其中利用超聲檢查已成為測(cè)量宮頸長(zhǎng)度的重要方法，以此來預(yù)測(cè)宮頸機(jī)能不全。而輸卵管造影能較好的反映輸卵管、子宮的形態(tài)，但對(duì)于宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口擴(kuò)張寬度得測(cè)量缺乏準(zhǔn)確性，故現(xiàn)在較少的應(yīng)用于宮頸機(jī)能不全的診斷。

3 宮頸機(jī)能不全的處理

3.1非手術(shù)治療 若患者選擇非手術(shù)治療，子宮托是其首選方式，據(jù)研究證明其應(yīng)用已取得較好的效果。放置宮頸托的前提條件是選擇型號(hào)適宜的子宮托，并在無宮縮，無陰道炎癥、無陰道出血、胎膜完整、胎兒無畸形放入。此外，嚴(yán)格的臥床休息，妊娠期孕酮值的下降，陰道孕激素的應(yīng)用均可減少單胎妊娠有且有早產(chǎn)史及宮頸長(zhǎng)度小于2.5 cm的孕婦的早產(chǎn)率。

3.2手術(shù)治療 根據(jù)對(duì)于宮頸機(jī)能不全患者的手術(shù)處理時(shí)機(jī)，可分為非孕期手術(shù)和孕期手術(shù)。

3.2.1非孕期手術(shù)治療 非孕期的手術(shù)治療方法主要為宮頸內(nèi)口矯正術(shù)。此方法主要是針對(duì)一些宮頸缺陷、無法經(jīng)陰道進(jìn)行環(huán)扎或是反復(fù)環(huán)扎失敗的病例，可預(yù)防性的在非孕期進(jìn)行經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)。手術(shù)最好時(shí)機(jī)應(yīng)于月經(jīng)干凈后3～5 d，且本月經(jīng)周期未同房，完善各項(xiàng)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌、陰道炎癥及宮頸病變。成型縫合后頸管內(nèi)剛好置入5號(hào)擴(kuò)張棒，且宮頸口有緊縮感。

3.2.2孕期手術(shù)治療 在孕期最常見的治療方法也是宮頸機(jī)能不全的主要治療方法是宮頸環(huán)扎術(shù)，此方法可有效的預(yù)防宮口擴(kuò)大、宮頸縮短進(jìn)而引起的早產(chǎn)或流產(chǎn)，但是目前其療效仍存在爭(zhēng)議。

4 宮頸環(huán)扎術(shù)的指證及時(shí)機(jī)

4.1宮頸環(huán)扎術(shù)的指證 以病史為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)（history- indicated cer-clage）：對(duì)于存在≥3次孕中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)病史且沒有臨床癥狀的患者，可選擇在12～14 w行宮頸環(huán)扎術(shù)。 以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)（ultrasound-indicated cerclage）：治療對(duì)象為沒有臨床癥狀，經(jīng)陰超聲顯示有宮頸管縮短，既往有以下病史的患者：妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史， 據(jù)B超評(píng)估宮頸一般在14～24 w進(jìn)行。 營救性宮頸環(huán)扎術(shù)（rescue cerclage）：一般來說作為出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張、胎膜膨出陰道內(nèi)、早產(chǎn)在即的搶救措施。

4.2宮頸環(huán)扎術(shù)的時(shí)機(jī) 根據(jù)其手術(shù)時(shí)機(jī)的不同，可以分為選擇性環(huán)扎術(shù)、治療性環(huán)扎術(shù)、緊急性環(huán)扎術(shù)。

4.3選擇性環(huán)扎術(shù) 預(yù)防性環(huán)扎應(yīng)用于已經(jīng)明確診斷但是宮頸尚未出現(xiàn)變化前。手術(shù)一般在13～16 w左右進(jìn)行。根據(jù)2014年ACOG臨床指南A級(jí)推薦：孕婦本次是單胎妊娠且宮頸長(zhǎng)度少于25 mm，并在34孕周前有自發(fā)性早產(chǎn)的病史； 但不足以使宮頸機(jī)能不全的診斷成立。所以，在充分了解患者病史及輔助檢查后，客觀評(píng)估患者病情，宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)予以考慮。

4.4治療性環(huán)扎術(shù) 如果經(jīng)B超提示宮頸發(fā)生了以下變化：宮頸管的縮短長(zhǎng)度<25 mm或漏斗形成>25%，患者曾有早產(chǎn)或流產(chǎn)病史，或伴有宮縮，陰道出血，分泌物增多等臨床癥狀。

4.5緊急性環(huán)扎術(shù) 是指在妊娠中期有宮頸縮短、宮頸明顯擴(kuò)張，檢查發(fā)現(xiàn)胎囊膨出陰道或超過宮頸外口時(shí)應(yīng)進(jìn)行。緊急環(huán)扎術(shù)作為宮頸機(jī)能不全患者發(fā)現(xiàn)及治療不及時(shí)的補(bǔ)救方法應(yīng)予以重視，所以妊娠中期伴有宮頸明顯擴(kuò)張的患者，不宜輕易放棄保胎。

5 宮頸機(jī)能不全的術(shù)式

宮頸機(jī)能不全主要包括陰道和經(jīng)腹的宮頸環(huán)扎術(shù)，陰式環(huán)扎主要為McDonald術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，下文中予以進(jìn)一步敘述。

5.1改良的McDonald術(shù)式 該術(shù)式是由McDonald于在1957年提出并廣泛的運(yùn)用于臨床[3]。其主要優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少。

5.2 Shirodkar術(shù)式 該術(shù)式主要適用于宮頸解剖異常或是對(duì)于McDonald術(shù)式失敗者。此手術(shù)方式相對(duì)來說具有一定的操作難度。Frieden等[4]研究中實(shí)施Shirodkar 手術(shù)的宮頸機(jī)能不全的患者均有孕中期無痛性宮頸擴(kuò)張流產(chǎn)史，手術(shù)效果明確，術(shù)后分娩的胎兒全部成活，足月分娩率達(dá)88%，分娩發(fā)動(dòng)時(shí)，拆除環(huán)扎線后經(jīng)陰試產(chǎn)，母嬰的危險(xiǎn)并沒有增加。

5.3經(jīng)腹的宮頸環(huán)扎術(shù) 經(jīng)腹的宮頸環(huán)扎術(shù)（TCIC）是1965年由Benson首報(bào)[5]。主要是適用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗、宮頸過短或已部分切除、宮頸已明顯擴(kuò)張、穹窿撕裂等情況。

綜上所述，宮頸機(jī)能不全仍是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的一大難題，對(duì)于早產(chǎn)者，延長(zhǎng)孕周意味著生存的希望，因此如何預(yù)防治療宮頸機(jī)能不全，延長(zhǎng)孕周也是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)所關(guān)注的問題。在臨床工作中對(duì)于疑似宮頸機(jī)能不全患者要正確評(píng)估病情并能精確診斷，選擇適宜的環(huán)扎時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，對(duì)于改善妊娠結(jié)局意義重大。

參考文獻(xiàn)：

[1]金山尚裕. 頸管無力癥の最近の考え方.臨婦產(chǎn)[J]，2002 ，56（7） ：840-843.

[2]ACOG criteria set. Cervical cerclage ， number 17[J].Int J Gynecol Obstet1997，56（2）：211.

[3]劉長(zhǎng)明，李從青，叢林.中國婦宮頸環(huán)扎術(shù)療效評(píng)價(jià)的分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（11）：837-840.

[4]Frieden FJ，Ordorica SA，Hoskins IA，et al. The Shirodkar operation：Areappraisal[J].AmJObstet Gynecol ，1990，163（3）：830-833.

[5]Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy[J]. Antiseptic ，1955，52：299-300.編輯/蔡睿琳