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    嚴(yán)重骨盆骨折伴閉孔動(dòng)脈破裂1例的急救護(hù)理

    2017-02-26 11:51:23季芳孫淑英浙江省麗水市人民醫(yī)院浙江麗水33000浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院浙江杭州30009
    護(hù)理與康復(fù) 2017年4期
    關(guān)鍵詞:髂內(nèi)骨盆本例

    季芳,孫淑英(.浙江省麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水33000;.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州30009)

    嚴(yán)重骨盆骨折伴閉孔動(dòng)脈破裂1例的急救護(hù)理

    季芳1,孫淑英2
    (1.浙江省麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水323000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310009)

    總結(jié)1例嚴(yán)重骨盆骨折伴閉孔動(dòng)脈破裂患者的急救護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好限制性液體復(fù)蘇急救護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情,做好骨盆外固定護(hù)理和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影加栓塞術(shù)的術(shù)后護(hù)理,加強(qiáng)疼痛護(hù)理和心理護(hù)理。經(jīng)治療和護(hù)理,本例患者搶救成功,病情好轉(zhuǎn)出院。

    骨盆骨折;閉孔動(dòng)脈破裂;急救;護(hù)理

    嚴(yán)重骨盆骨折是指骨盆環(huán)失穩(wěn)定的骨折,主要由交通事故、高處墜落和重物砸壓等高能量創(chuàng)傷所致,以青壯年患者居多,早期病死率較高[1]。骨盆骨折易伴多發(fā)骨折及多臟器損傷,其中血管損傷最嚴(yán)重,易導(dǎo)致失血性休克,是骨盆骨折早期死亡的首要原因[2]。閉孔動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈,緊貼骨質(zhì),破裂后很容易回縮,再加上其復(fù)雜的解剖特點(diǎn),側(cè)支循環(huán)多,出血量大,很難控制[3],所以閉孔動(dòng)脈破裂很容易導(dǎo)致死亡。因此,對(duì)疾病早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療與合理護(hù)理至關(guān)重要。2015年3月22日,麗水市人民醫(yī)院急診科收治1例嚴(yán)重骨盆骨折伴閉孔動(dòng)脈破裂的患者,經(jīng)及時(shí)診治和護(hù)理,患者病情好轉(zhuǎn)出院?,F(xiàn)將急救護(hù)理報(bào)告如下。

    1 病例簡(jiǎn)介

    患者,男,45歲。因重物砸傷致腰臀部腫痛伴活動(dòng)障礙6 h由外院轉(zhuǎn)入麗水市人民醫(yī)院急診科。患者6 h前被高處墜落重物砸中腰臀部,致腰臀部腫痛,活動(dòng)障礙,不能站立,伴大小便失禁及頭暈,無(wú)頭痛、意識(shí)障礙及惡心嘔吐,無(wú)明顯外傷性出血,外院骨盆CT示:右側(cè)骨盆及骶骨粉碎性骨折伴周圍軟組織腫脹,L5椎體左側(cè)橫突骨折,恥骨聯(lián)合分離。外院經(jīng)補(bǔ)液及對(duì)癥治療,考慮病情危重,建議轉(zhuǎn)入麗水市人民醫(yī)院。入院查體:體溫36.0℃,脈搏106次/min,呼吸23次/min,血壓76/39mmHg,SpO293%;意識(shí)模糊,重度貧血貌,面色、口唇及甲床蒼白,自訴感口干明顯,全身多處疼痛,腹部膨隆,腰部活動(dòng)受限,陰囊及后背部青紫腫脹,骨盆擠壓痛(+),骨盆分離試驗(yàn)(+),雙下肢活動(dòng)受限,雙側(cè)深淺感覺(jué)正常,足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。復(fù)查骨盆CT示:L5椎體左側(cè)橫突骨折,骶椎粉碎性骨折伴椎管、骶孔受累;盆腔出血,腰骶部及腹膜后、右側(cè)腰部軟組織腫脹,考慮血腫;右髖臼、右恥骨下支及右側(cè)髂骨翼粉碎性骨折累及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面。血常規(guī):白細(xì)胞15.2×109/L,血紅蛋白73 g/L,血小板106× 109/L;心肌酶譜:肌酸激酶885 U/L;血凝分析:血漿凝血酶原時(shí)間19.9 s,活化部分凝血活酶時(shí)間47.3 s,D-二聚體8 654 μg/L。入院診斷:骨盆骨折,失血性休克,L5椎體左側(cè)橫突骨折。入院后予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情,限制性液體復(fù)蘇,骨盆帶應(yīng)用,同時(shí)積極完善相關(guān)檢查并進(jìn)一步評(píng)估患者病情。病情穩(wěn)定后收住EICU,行床邊骨盆外固定支架固定術(shù),術(shù)后復(fù)查血紅蛋白67 g/L,1 h后復(fù)查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降至46 g/L。醫(yī)生考慮血管損傷,立即送介入科行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血管造影,顯示:右側(cè)閉孔動(dòng)脈破裂出血。骨盆骨折伴右側(cè)閉孔動(dòng)脈破裂出血診斷明確后立即行右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù),術(shù)后該患者盆腔無(wú)活動(dòng)性出血,血紅蛋白無(wú)進(jìn)行性下降,5 d后轉(zhuǎn)入骨科普通病房,42 d后好轉(zhuǎn)出院。

    2 護(hù)理

    2.1 限制性液體復(fù)蘇急救護(hù)理液體復(fù)蘇是骨盆骨折急救早期面臨的首要問(wèn)題,急救早期的液體復(fù)蘇是維持患者生命的關(guān)鍵措施,其目的是盡快恢復(fù)有效血容量,維持組織器官的血液灌注,防止組織細(xì)胞缺血、低氧[4]。本例患者入院后,迅速建立2路有效的靜脈通路,一路由護(hù)士予18號(hào)留置針行前臂淺靜脈穿刺,保證搶救藥物、液體、血制品的輸入;另一路由急診科醫(yī)生行頸內(nèi)靜脈穿刺置管,用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,并根據(jù)病情變化合理調(diào)節(jié)輸液的速度、量。按醫(yī)囑采集血標(biāo)本,速查血型,做好交叉配血試驗(yàn)。運(yùn)用限制性液體復(fù)蘇策略:晶體和膠體比例以3∶1輸入,使平均動(dòng)脈壓(MAP)達(dá)到60~70 mmHg,并維持該水平;緊急啟動(dòng)大量輸血方案(MTP),減少創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生[5-6],紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿(FFP)、血小板按1∶1∶1輸注,傷后4 h根據(jù)交叉配血結(jié)果輸入同型懸浮型紅細(xì)胞5 U、新鮮冰凍血漿500 ml、血小板5 U,凝血酶原復(fù)合物800 U。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能,本例患者血壓控制在80~90/50~55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。有文獻(xiàn)報(bào)道[7],術(shù)前過(guò)高提升血壓及快速大量補(bǔ)液可造成突然的血壓增高、血液稀釋、血凝塊沖脫,誘發(fā)致死三聯(lián)征及帶來(lái)包括腦水腫、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性心功能衰竭、腹腔間隙綜合征等各種并發(fā)癥。限制性液體復(fù)蘇可以使組織灌流維持在相對(duì)較低的水平,同時(shí)還可避免正壓復(fù)蘇引起的出血量明顯增加的癥狀[8]。本例患者應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇策略5 h后,體溫36.7℃,血凝分析顯示血漿凝血酶原時(shí)間14.0 s、活化部分凝血活酶時(shí)間37.8 s、D-二聚體3211μg/L,血?dú)夥治鲅樗?.5mmol/L,SpO297%,平均尿量80ml/h。

    2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情取平臥位,盡量減少搬動(dòng),避免加重?fù)p傷和出血;快速評(píng)估傷情,密切監(jiān)測(cè)生命體征,觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、SpO2及末梢循環(huán)的變化情況,進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)評(píng)估血壓變化情況從而更好地進(jìn)行容量管理;留置導(dǎo)尿,記錄每小時(shí)尿量、尿色,監(jiān)測(cè)尿比重及尿pH值,嚴(yán)格記錄24 h出入液量;觀察腹部情況,有無(wú)腹痛、腹脹、腹肌緊張及后背部淤斑的擴(kuò)散范圍、速度及陰囊水腫情況,聽(tīng)診腸鳴音并定時(shí)測(cè)量腹圍、進(jìn)行腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè),及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)和心肌酶譜。

    2.3 骨盆外固定護(hù)理Garbuglia等[9]研究表明,早期外固定對(duì)骨盆骨折引起的失血性休克的搶救具有十分重要的意義。本例患者骨盆骨折診斷明確,急診救護(hù)期間及時(shí)給予骨盆帶的應(yīng)用,從而穩(wěn)定骨盆,減少骨盆腔的容量,增加骨盆腔及腹膜后的壓力,便于搬運(yùn)和檢查,減少患者的疼痛,收住EICU后,予行床邊骨盆外固定支架固定術(shù),手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,術(shù)中出血少,術(shù)后予患者床尾抬高15°,保持患肢外展中立位,患肢皮牽引制動(dòng),防止外旋內(nèi)收,小腿處墊一軟枕,有利于患肢腫脹消退;防止內(nèi)固定斷裂、脫落,切口無(wú)滲血情況,切口敷料清潔,每天2次檢查固定架針孔是否有松動(dòng)并用75%乙醇消毒針眼,保持牽引針眼處清潔、干燥,以防針道感染。

    2.4 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影加栓塞術(shù)后護(hù)理采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療骨盆骨折所致出血具有極高的效率和長(zhǎng)期安全性[10]。本例患者經(jīng)積極輸血、輸液等保守治療及行骨盆支架外固定術(shù)后,仍出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降,排除實(shí)質(zhì)性的臟器出血,送介入科暫時(shí)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影,造影顯示:右側(cè)閉孔動(dòng)脈破裂出血,術(shù)中予右側(cè)栓塞術(shù)。介入術(shù)畢拔除導(dǎo)管后局部予加壓止血30 min,確定無(wú)活動(dòng)性出血后用多層紗布加壓包扎,并行床邊B超檢查,顯示股動(dòng)脈穿刺部位無(wú)動(dòng)脈血栓及靜脈假性動(dòng)脈瘤形成,局部無(wú)滲血、腫脹及血腫。返回病房后予右下肢制動(dòng)24 h,穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6~8 h,注意觀察生命體征、意識(shí)狀況、尿量、皮膚黏膜,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等,以明確是否出現(xiàn)休克及其程度。觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況,足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮膚顏色、皮膚感覺(jué)等情況,如果臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌肌群的肌力減弱、足下垂、小腿后方及足外側(cè)感覺(jué)喪失,立即報(bào)告醫(yī)生。抬高右側(cè)下肢30°,以減少栓塞劑的反流引起的下肢動(dòng)脈痙攣和栓塞造成肢體血液循環(huán)障礙。造影劑會(huì)引起腎功能的損傷,按醫(yī)囑加快造影劑的排出。本例患者術(shù)后予靜脈快速輸入等滲鹽水1 000 ml,3 d后復(fù)查腎功能,血肌酐、尿素氮均正常。

    2.5 疼痛護(hù)理疼痛是骨盆骨折患者常面對(duì)的癥狀,是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感受和情緒體驗(yàn),其對(duì)個(gè)體的生存極其重要[11]。在搶救過(guò)程中盡量減少搬動(dòng)患者,避免引起疼痛性休克,因搬運(yùn)不當(dāng),過(guò)早活動(dòng)下肢或過(guò)多翻身,損傷盆腔血管及盆壁靜脈叢,使已骨折并失去穩(wěn)定性的骨盆繼續(xù)錯(cuò)位,導(dǎo)致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛[12],必需搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作輕柔,使用產(chǎn)式擔(dān)架或滑動(dòng)板,以減輕患者疼痛;全面評(píng)估疼痛的程度,轉(zhuǎn)移患者的注意力。本例患者入院時(shí)疼痛難忍,數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)[13]6~8分,遵醫(yī)囑予等滲鹽水44 ml+芬太尼注射液0.3 mg以5 ml/h微泵靜脈注射后NRS控制在1~3分;栓塞術(shù)后,持續(xù)等滲鹽水100 ml+舒芬太尼10 μg+托烷司瓊10 mg以2 ml/h靜脈鎮(zhèn)痛泵注射后,NRS控制在1~2分。2.6心理護(hù)理骨盆骨折是一種意外損傷,不僅使患者承受肉體上的痛苦,而且在精神上更難以接受;另外患者入院時(shí)盆腔出血量大,使其產(chǎn)生一種恐懼感,表現(xiàn)為焦慮、恐懼、沉默不語(yǔ),對(duì)疾病及愈后產(chǎn)生悲觀情緒。多與患者溝通,了解其心理變化,采用鼓勵(lì)、對(duì)比、開(kāi)導(dǎo)、安慰、解釋等方法,對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),消除其不良情緒,改善其心理狀態(tài),提高其心理應(yīng)激能力,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本例患者經(jīng)過(guò)積極溝通,對(duì)病情表示理解并接受,能積極配合治療和護(hù)理。

    3 小結(jié)

    骨盆骨折合并閉孔動(dòng)脈破裂出血量大,護(hù)理人員應(yīng)提高警惕性,密切觀察患者的病情變化,如經(jīng)過(guò)快速輸液、輸血等抗休克治療后血壓不升或上升后又下降者,在排除實(shí)質(zhì)性臟器出血后,應(yīng)警惕合并有血管的損傷,可行髂內(nèi)動(dòng)脈造影,明確出血的確切部位并行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療可有效控制出血,同時(shí)給予各種手術(shù)的相關(guān)護(hù)理,重視疼痛護(hù)理和心理護(hù)理,使護(hù)理措施主動(dòng)、有效落實(shí)到位并及時(shí)實(shí)施,可降低患者病死率、致殘率,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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    R472.2

    B

    1671-9875(2017)04-0394-03

    季芳(1983-),女,本科,主管護(hù)師.

    2016-12-08

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.034

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