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    老年升結(jié)腸癌根治術(shù)后鼻胃腸雙腔管應(yīng)用1例的護(hù)理

    2017-02-26 11:51:23錢紅燕張雅悠金鈺梅浙江新安國際醫(yī)院浙江嘉興314000
    護(hù)理與康復(fù) 2017年4期
    關(guān)鍵詞:雙腔腸管本例

    錢紅燕,張雅悠,金鈺梅(浙江新安國際醫(yī)院,浙江嘉興314000)

    老年升結(jié)腸癌根治術(shù)后鼻胃腸雙腔管應(yīng)用1例的護(hù)理

    錢紅燕,張雅悠,金鈺梅
    (浙江新安國際醫(yī)院,浙江嘉興314000)

    總結(jié)1例老年升結(jié)腸癌根治術(shù)后患者應(yīng)用鼻胃腸雙腔管的護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括鼻胃腸雙腔管的觀察及護(hù)理,并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理等。經(jīng)治療和護(hù)理,本例患者腸道功能恢復(fù)較好,營養(yǎng)狀況改善。

    鼻胃腸雙腔管;升結(jié)腸癌;護(hù)理

    結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤,占胃腸道腫瘤第3位,且發(fā)病率逐年升高。手術(shù)切除仍是結(jié)腸癌的首選治療方式。由于手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激、禁食等因素造成其消化、吸收功能降低,老年結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征的發(fā)生率較高,很大程度上影響了患者的進(jìn)食、消化、營養(yǎng)吸收[1]。有研究表明,圍術(shù)期患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)20%~80%[2]。術(shù)后早期的營養(yǎng)支持對(duì)減少結(jié)腸癌患者的并發(fā)癥、促進(jìn)切口愈合有著十分積極的意義[3]。目前臨床上常采用鼻胃腸雙腔管進(jìn)行營養(yǎng)支持,保證營養(yǎng)液能完全進(jìn)入屈氏韌帶以下的空腸,消除胃和大部分腸對(duì)胰分泌的刺激作用,可顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài),減少并發(fā)癥的發(fā)生,改變患者耐受性[4],改善疾病預(yù)后。2015年1月,本院ICU對(duì)1例老年升結(jié)腸癌根治術(shù)后患者留置鼻胃腸雙腔管治療,取得一定的成效,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 病例簡介

    患者,男,82歲。2014年11月25日因反復(fù)腹瀉伴納差2月入院。有直腸癌根治術(shù)史22年,高血壓、前列腺增生病史10年。11月28日行腸鏡檢查顯示:橫結(jié)腸近肝曲距造瘺口44 cm處腸腔狹窄,結(jié)腸癌考慮;病理報(bào)告:腺癌伴壞死。12月14日在全麻下行“升結(jié)腸癌根治術(shù)+結(jié)腸造瘺術(shù)”。術(shù)后予補(bǔ)液、抗感染、靜脈營養(yǎng)等支持治療。12月28日患者術(shù)后第13天,因意識(shí)不清,血氧飽和度進(jìn)行性下降,痰液咳出困難轉(zhuǎn)入ICU,行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣;血生化檢查顯示,膽堿酯酶1 300 IU/L、總蛋白50.2 g/L、白蛋白24.3 g/L、前白蛋白5.7 mg/dL、視黃醇結(jié)合蛋白17.4 mg/L;每日胃腸減壓引流出胃腸液1 000~2 000 ml,呈黃綠色,結(jié)腸造瘺口每日少量黃色糞汁,腹部切口感染,全層裂開,局部有膿液。2015年1月1日行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。2014年12月29日至2015年1月2日期間經(jīng)胃管每日鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液,初始速度為10 ml/h,每4 h判斷胃潴留量,均因胃潴留量>200 ml未能繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。1月3日在內(nèi)鏡輔助下行鼻胃腸雙腔管置入,后拍X線片確認(rèn)管道位置。留置管道成功后,1月3日至19日持續(xù)進(jìn)行空腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。1月11日查血生化顯示,總蛋白55.5 g/L、白蛋白32.5 g/L、膽堿酯酶2 471 IU/L、前白蛋白13.1 mg/dL、視黃醇結(jié)合蛋白32 mg/L,患者可床邊坐起,切口肉芽組織生長。1月17日開始患者可間斷脫離呼吸機(jī)輔助通氣,胃腸減壓量減少至100 ml以內(nèi),1月20日查血生化顯示,總蛋白59 g/L、白蛋白33 g/L、膽堿酯酶2 642 IU/L、前白蛋白15.6 mg/dL、視黃醇結(jié)合蛋白36.9 mg/L。將胃管從外層剝離,僅留下空腸管繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。1月29日查血生化顯示總蛋白59 g/L、白蛋白36.4 g/L、膽堿酯酶2 997 IU/L、前白蛋白20 mg/dL、視黃醇結(jié)合蛋白41 mg/L?;颊叱掷m(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)過程順利,腸道功能恢復(fù)較好,營養(yǎng)狀況改善,繼續(xù)住院治療。

    2 護(hù)理

    2.1 雙腔鼻胃腸管的護(hù)理

    2.1.1 做好引流液的觀察及回輸護(hù)理本例患者在內(nèi)鏡下置入鼻胃腸雙腔管,腸腔置入深度135 cm,胃腔70 cm,給予蝶形膠布妥善固定,防止移位及脫出,每天進(jìn)行膠布的更換;胃管開口端連接一次性負(fù)壓引流袋,持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓,觀察引流液量及性質(zhì)變化?;颊呶改c引流液維持在1 000~2 000 ml/d,呈黃綠色無渣,每小時(shí)將負(fù)壓引流袋中消化液倒入500 ml無菌瓶內(nèi),插入輸液器立即通過輸液泵以100 ml/h的速度與營養(yǎng)液通過“Y”型連接管同時(shí)由空腸管開口端輸注入腸內(nèi),以減少患者因消化液的丟失而導(dǎo)致的人體內(nèi)環(huán)境紊亂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。負(fù)壓引流袋、收集瓶及輸注管路每日更換,減少污染的可能。在回輸過程中觀察患者腹部體征、每4 h監(jiān)測膀胱壓變化;使用加熱器對(duì)消化液進(jìn)行加熱后輸注[6];每4 h使用溫開水10~20 ml沖管1次,盡量不經(jīng)輸注管注入藥物[7]。本例患者隨著胃腸道功能的恢復(fù),將胃管棄去,僅留置腸管行腸內(nèi)營養(yǎng),在胃管腔開口端做環(huán)形剪開,緩慢的將管道向外拔出。

    2.1.2 保持管道通暢保持鼻腸管通暢尤為重要,一旦發(fā)生堵管增加非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。鼻飼期間,在常規(guī)4 h1次溫開水沖管的基礎(chǔ)上每6 h使用2.5%碳酸氫鈉溶液[8]20 ml進(jìn)行空腸管道的沖洗,沖管時(shí)使用10 ml的注射器,脈沖式手法進(jìn)行。避免經(jīng)此管道鼻飼藥物,必須鼻飼給藥時(shí),將藥物充分碾碎,用水溶解后使用單層紗布進(jìn)行濾過后給藥,給藥前后使用溫開水20 ml沖洗管道,以防止管道堵塞。本例患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間未發(fā)生堵管現(xiàn)象。

    2.2 留置鼻胃腸雙腔管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

    2.2.1 防止腹痛及腹瀉的發(fā)生由于患者長時(shí)間未進(jìn)食,再喂養(yǎng)后易發(fā)生腹痛及腹瀉。因此,腸內(nèi)營養(yǎng)從低濃度、低熱卡開始,并使用蠕動(dòng)泵控制速度;持續(xù)給予加熱器加溫,避免刺激腸道;初始階段對(duì)百普力進(jìn)行稀釋[9],以降低其滲透壓,使用溫開水250 ml與百普力250 ml混勻后管飼,待患者腹脹情況緩解,改為直接管飼百普力原液。本例患者在開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí),腹脹情況較為嚴(yán)重,予以增加患者床上活動(dòng),遵醫(yī)囑給予每日2次的生大黃10 g泡水200 ml經(jīng)結(jié)腸造瘺口灌注持續(xù)21 d;控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的鼻飼速度20 ml/h,每日緩慢增加速度,10 d后速度增加至60 ml/h,經(jīng)腸道供給的熱卡由500 kcal/d,增加至1 500 kcal/d;初始階段對(duì)百普力進(jìn)行稀釋后管飼,7 d后患者腹脹情況緩解,改為直接管飼百普力原液。

    2.2.2 防止誤吸誤吸為腸內(nèi)營養(yǎng)中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,原因是胃腸的排空延遲、賁門括約肌功能減退等。管飼期間床頭抬高30°,保證胃腸減壓的通暢;每4 h進(jìn)行氣囊壓力的監(jiān)測,保證氣囊壓力在25~30 cmH2O之間,以起到很好的氣道封堵作用;護(hù)士為患者改變體位、吸痰等操作時(shí)動(dòng)作輕柔,避免引起劇烈的咳嗽以減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象。

    2.2.3 預(yù)防代謝紊亂的發(fā)生每班監(jiān)測血糖,將患者血糖控制在8~10 mmol/L范圍;營養(yǎng)液開啟后保證在24 h內(nèi)使用完,每日更換輸注導(dǎo)管,嚴(yán)密觀察胃內(nèi)潴留量,大便的顏色、性質(zhì)、量的變化,有無惡心嘔吐,監(jiān)測生命體征變化,每4 h聽診腸鳴音1次;定期檢查患者血常規(guī)、血?dú)夥治?、血乳酸、血電解質(zhì)、尿酮情況。本例患者未出現(xiàn)代謝紊亂現(xiàn)象。

    3 小結(jié)

    老年升結(jié)腸癌根治術(shù)后患者留置鼻胃腸雙腔管減少了多根管道留置所產(chǎn)生的不舒適性,同時(shí)當(dāng)不需要進(jìn)行胃腸減壓時(shí),胃管的撤離也非常方便,不會(huì)影響到空腸管的位置。護(hù)理重點(diǎn)為做好雙腔鼻胃腸管的護(hù)理,加強(qiáng)引流液觀察,重視引流管通暢;同時(shí)做好留置鼻胃腸雙腔管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,重點(diǎn)為腹痛及腹瀉、誤吸、代謝紊亂的觀察及預(yù)防,并及時(shí)處理,以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

    [1]李曉紅,王慧敏,袁紅梅.高齡結(jié)腸癌術(shù)后胃癱綜合征患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理[J].臨床合理用藥,2014,7(5):119-130.

    [2]王慶華,欒淑榮,陳強(qiáng)譜,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)老年結(jié)腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(10):74-76.

    [3]薛金鳳,王維利.結(jié)腸癌術(shù)后病人早期營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2015,22(5):304-306.

    [4]全華斌,彭俠彪,陳海英.危重患者經(jīng)鼻空腸雙腔管和經(jīng)胃管營養(yǎng)的臨床比較[J].中華消化雜志,2005,25(9):568-569.

    [5]葉向紅,江方正,彭南海,等.重癥腸瘺病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合消化液回輸?shù)墓芾韀J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2014,21(3):189-192.

    [6]張毓萍,李小青,霍錦霞.膽汁加溫回輸在膽道引流術(shù)后的臨床應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2009,23(28):2548-2549.

    [7]馮志芳.膽腸吻合術(shù)后經(jīng)鼻空腸管膽汁回輸及腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(27):3523.

    [8]張曉紅,謝仙萍.碳酸氫鈉溶液在預(yù)防鼻腸管堵塞中的效果觀察[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,22(5):58-59.

    [9]曹瑞金,諶永毅,龍雪輝,等.胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2008(8):62-63.

    R473.6

    B

    1671-9875(2017)04-0392-02

    錢紅燕(1986-),女,本科,護(hù)師,護(hù)士長.

    2016-12-25

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.033

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