腔鏡心臟外科手術(shù)的巡回護(hù)理

韓蓋宇 盧嫦青 張燕 秦芳瓊 高曉菁 李雙梅

(1.廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510100;2.廣東省人民醫(yī)院,廣東 廣州 510100)

·手術(shù)室護(hù)理·

腔鏡心臟外科手術(shù)的巡回護(hù)理

韓蓋宇1,2盧嫦青2張燕2秦芳瓊2高曉菁2李雙梅2

(1.廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510100;2.廣東省人民醫(yī)院,廣東 廣州 510100)

目的 探討1 792例胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)巡回護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 2012年1月-2016年7月，我院共實(shí)施腔鏡心臟手術(shù)1 792例，手術(shù)項(xiàng)目有先天心矯治、瓣膜置換或整形、微創(chuàng)搭橋、射頻消融、心臟腫瘤切除等。通過回顧手術(shù)過程，總結(jié)胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)巡回護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 在護(hù)理工作中實(shí)施不斷改進(jìn)的心臟腔鏡手術(shù)巡回護(hù)理措施，注重與手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)醫(yī)生的協(xié)作配合，1 792例胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)中成功率達(dá)99%。結(jié)論 巡回護(hù)理中注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范手術(shù)器械及設(shè)備的使用方法及步驟，可以杜絕因護(hù)理工作影響手術(shù)進(jìn)程，提高手術(shù)安全和質(zhì)量。

胸腔鏡； 體外循環(huán)； 心臟手術(shù)； 巡回護(hù)理

Thoracoscopy; Cardiopulmonary bypass; Cardiac surgery; Circuit nursing

腔鏡心臟外科主要是指在胸腔鏡下行心臟疾病手術(shù)治療，是難度極高的胸腔鏡下技術(shù)。它延承了胸腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，在電視影像(Video-assisted)監(jiān)視輔助下完成心臟手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開胸進(jìn)行的操作手術(shù)。相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，胸腔鏡下行心臟疾病手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等技術(shù)特點(diǎn)[1]。腔鏡心臟術(shù)中的巡回護(hù)理是圍手術(shù)期護(hù)理中重要的一部分，巡回護(hù)士要具有相應(yīng)的技術(shù)水平，能優(yōu)化手術(shù)過程中的巡回護(hù)理計(jì)劃，具有大局觀，協(xié)調(diào)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的每一步驟，促進(jìn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施高質(zhì)量的腔鏡心臟手術(shù)，并具有處理手術(shù)室中突發(fā)護(hù)理問題的責(zé)任和能力。2012年1月-2016年7月，我院共實(shí)施腔鏡心臟手術(shù)1 792例，現(xiàn)將巡回護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組腔鏡心臟手術(shù)患者1 792例，同期合并多種術(shù)式，按主要診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括瓣膜手術(shù)1 007例(二尖瓣換瓣616例，二尖瓣整形358例，三尖瓣換瓣33例)；先天性心臟手術(shù)584例(房缺修補(bǔ)術(shù)，室缺修補(bǔ)術(shù)，部分房室通道矯治，完全房室通道矯治，部分肺靜脈異位引流矯治，Wardens術(shù)，三房心矯治，無頂冠狀竇矯治)；微創(chuàng)搭橋83例；心房腫物切除81例；其它術(shù)式37例(射頻消融術(shù)，左房血栓清除術(shù)，雙瓣置換術(shù))。

2 護(hù)理配合

2.1 麻醉配合

2.1.1 麻醉方法 采用靜吸復(fù)合全身麻醉，左側(cè)橈動脈或肱動脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測；左側(cè)雙腔氣管插管機(jī)械通氣；右側(cè)頸部經(jīng)皮上腔靜脈插管(14～18Fr)用于體外循環(huán)上腔靜脈引流；經(jīng)左或右頸內(nèi)靜脈置入7.5Fr三腔靜脈導(dǎo)管；經(jīng)口插入食道三維超聲探頭用于術(shù)中監(jiān)測[2]。

2.1.2 麻醉護(hù)理配合

2.1.2.1 上腔靜脈的穿刺引流配合 腔鏡心臟手術(shù)體外循環(huán)上腔靜脈的引流需由麻醉醫(yī)生操作完成，穿刺部位為右側(cè)頸內(nèi)靜脈，與傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù)進(jìn)行上腔靜脈引流相同，需要縫合插管荷包線，置入上腔插管并且固定，連接上腔引流管道。操作時(shí)須在患者右側(cè)頸部實(shí)施，穿刺操作要求極高，穿刺過程中需與麻醉醫(yī)生溝通，及時(shí)提供用物、調(diào)整最佳穿刺體位。護(hù)理配合要點(diǎn)：(1)準(zhǔn)備腔鏡頸部插管包(包內(nèi)用物有消毒紗布、大孔巾、夾管鉗、小彎鉗2把、荷包線套線鉤及固定套管、針持、三角針、7號絲線、接管三通、治療碗內(nèi)肝素鹽水200 mL、30 mL注射器、大塊皮膚貼膜)。(2)頸內(nèi)靜脈置入上腔插管后，即刻遵麻醉醫(yī)生醫(yī)囑，靜脈推注肝素30 mg，使血液處于抗凝狀態(tài)，防止頸部上腔靜脈引流管血凝塊形成并阻塞管道。

2.1.2.2 食道三維超聲護(hù)理配合 進(jìn)行食道三維超聲檢查為心臟手術(shù)提供了新的探測途徑，為明確心臟疾病的診斷、理解空間關(guān)系以及手術(shù)療效評價(jià)提供了新的檢查手段[3]。其護(hù)理要點(diǎn)為：(1)協(xié)助麻醉醫(yī)生將超聲機(jī)放置于手術(shù)床左側(cè)頭部方向，檢查食道超聲探頭(TEE探頭)，確認(rèn)外觀完整。(2)將耦合劑涂抹于食道探頭表面，插入食管。(3)超聲檢查需使用牙套，以保護(hù)TEE探頭，將TEE探頭機(jī)器端插入超聲機(jī)插槽，連接超聲機(jī)主電源，確認(rèn)電源正常后開機(jī)。(4)食道超聲檢查期間，如果超聲結(jié)果不明確，需巡回護(hù)士及時(shí)聯(lián)系B超室醫(yī)生，與主刀醫(yī)生共同對術(shù)前診斷進(jìn)行確認(rèn)或修正，對可能影響手術(shù)決策的病變重點(diǎn)觀察。

2.2 體外循環(huán)配合

2.2.1 體外循環(huán)的建立 腔鏡心臟外科手術(shù)采用外周體外循環(huán)，為股動脈加股靜脈加上腔靜脈轉(zhuǎn)流方式。經(jīng)頸內(nèi)靜脈和股靜脈插靜脈引流管，使用負(fù)壓輔助靜脈引流；右側(cè)股動脈插動脈灌注管，逆行灌注全身；經(jīng)主動脈根部順行灌注冷血心肌保護(hù)液，體外循環(huán)過程中采用中低溫(28～32 ℃)，中度血液稀釋，平均灌注壓50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[4]。

2.2.2 體外循環(huán)護(hù)理配合

2.2.2.1 股動、靜脈插管的建立 暴露右側(cè)腹股溝，首先游離出右側(cè)股動、靜脈，準(zhǔn)備5/0 Prolene線、靜脈荷包線，采用穿刺法，以18G×6.5 cm穿刺直針30°～45°角刺入股靜脈，見回血置入靜脈一次性長導(dǎo)引導(dǎo)絲，擴(kuò)張管擴(kuò)張后置入股靜脈插管，一并拔出靜脈管內(nèi)芯和導(dǎo)引導(dǎo)絲；同法穿刺置入股動脈管，固定牢固后連接體外循環(huán)動靜脈管道。

2.2.2.2 監(jiān)測動脈泵壓 由于腔鏡心臟手術(shù)采用合適的外周股動、靜脈插管，股動脈插管較常規(guī)開胸主動脈插管細(xì)，故動脈泵壓較高。若動脈插管位置不合適或股動脈血管痙攣?zhàn)儺悤r(shí)可出現(xiàn)泵壓異常升高、體外循環(huán)機(jī)器報(bào)警，因此，巡回護(hù)士需實(shí)時(shí)監(jiān)測動脈泵壓。手術(shù)醫(yī)生結(jié)合動脈泵壓調(diào)整插管位置，或者使用罌粟堿溶液浸泡，擴(kuò)張血管解除痙攣。

2.2.2.3 負(fù)壓輔助靜脈引流 由于靜脈引流負(fù)壓包括手術(shù)床和膜肺之間的高度落差以及儲血罐的負(fù)壓輔助(VAVD)技術(shù)，若出現(xiàn)靜脈引流不暢時(shí)，手術(shù)醫(yī)生會要求護(hù)士增加負(fù)壓輔助引流。因此，巡回護(hù)士必須具備一定的體外循環(huán)相關(guān)知識，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程以便配合手術(shù)護(hù)理。

2.3 手術(shù)配合

2.3.1 術(shù)前腔鏡設(shè)備準(zhǔn)備 我院心臟腔鏡設(shè)備有：STORZ 3D和2D腔鏡和蛇牌2D腔鏡。巡回護(hù)士根據(jù)主刀醫(yī)生習(xí)慣準(zhǔn)備3D和2D腔鏡機(jī)器。依據(jù)手術(shù)類型選擇目鏡，如3D 10 mm 30°目鏡用于瓣膜疾病、心臟腫瘤、搭橋手術(shù)腔鏡下取內(nèi)乳動脈；2D 10 mm 30°目鏡用于射頻消融術(shù)，亦用于瓣膜疾病、心臟腫瘤；先天心房缺修補(bǔ)術(shù)使用2D 5 mm 30°目鏡。

2.3.2 術(shù)前與患者溝通 患者入手術(shù)室前，就手術(shù)、麻醉、護(hù)理問題與患者解釋溝通，以便其對手術(shù)和康復(fù)問題有更好的了解和準(zhǔn)備。徹底評估患者的需要，并將患者的需要和請求傳達(dá)給外科治療團(tuán)隊(duì)以確保最佳的手術(shù)治療效果。嚴(yán)格核對患者信息，了解患者疾病史、藥物過敏史，詢問患者有無特殊情況如肢體活動障礙及排尿障礙。若手術(shù)護(hù)理中出現(xiàn)患者中風(fēng)后遺癥肢體活動障礙，應(yīng)征詢醫(yī)生同意采用適宜的手術(shù)體位(如改良斜仰臥位等)；頸椎強(qiáng)直患者術(shù)中應(yīng)注意拖墊保護(hù)頸椎以防損傷；男性排尿障礙患者出現(xiàn)尿道口嚴(yán)重畸形造成導(dǎo)尿困難的，需要泌尿科醫(yī)生會診?？梢?，與患者的術(shù)前溝通是十分必要和重要的，能有效保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3.3 監(jiān)測患者生命體征，做好急救準(zhǔn)備 由于手術(shù)患者術(shù)前心臟功能不全，患者入手術(shù)室至體外循環(huán)建立期間的任何時(shí)段都有可能因情緒緊張、麻醉用藥、麻醉體位、氣管插管操作導(dǎo)致心跳驟停、室顫等情況的發(fā)生。因此，患者入室的第一時(shí)間應(yīng)為其貼妥胸外自動除顫板并連線除顫儀。除顫電極板分別貼于右肩胛和左腋中線對應(yīng)心臟處，建立靜脈通路，手術(shù)間備齊心血管搶救藥物。要求巡回護(hù)士具備安全意識，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者生命體征，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警或出現(xiàn)心電血壓變化應(yīng)及時(shí)與告知麻醉醫(yī)生，協(xié)助用藥搶救。此外，應(yīng)防止墜床、壓瘡，巡視術(shù)中用藥、輸注血制品、使用電刀、感染控制等護(hù)理措施應(yīng)按規(guī)程執(zhí)行。

2.3.4 手術(shù)體位護(hù)理 腔鏡心臟外科手術(shù)依據(jù)主刀醫(yī)生要求主要采用兩種體位[8]，一種是傳統(tǒng)的斜仰臥位，即右側(cè)手臂上抬固定位于患者頭部上方，肘關(guān)節(jié)屈曲，右側(cè)胸部墊高30°；另一種為改良斜仰臥位，即右側(cè)手臂位于軀干同側(cè)稍后方，右側(cè)胸部墊高30°。兩種體位各有優(yōu)缺點(diǎn)：傳統(tǒng)體位優(yōu)點(diǎn)在于暴露肋間隙充分，便于術(shù)前定位，缺點(diǎn)是手臂外展及上旋較明顯、需頭位上方托板固定，因此影響麻醉操作及觀察，特別是由于上肢的被動體位關(guān)系，很大程度增加了體位相關(guān)周圍神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；而改良體位優(yōu)點(diǎn)是易于體位擺放、利于助手站位，同時(shí)無需上抬手臂，體位相關(guān)周圍神經(jīng)損傷很少發(fā)生，也利于麻醉醫(yī)師的操作及觀察，但缺點(diǎn)是術(shù)前定位肋間隙較困難。護(hù)理人員需根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求選擇合適體位擺放方法。擺放體位時(shí)，各種管道及連線如橈動脈測壓管、輸液管、尿管、胸外除顫板連線、電刀負(fù)極板連線等需妥善固定，連接處旋緊、不得扭曲折疊。注意保護(hù)患者骶尾部、骨隆突處皮膚，可使用賽膚潤涂抹受壓處，以防止壓瘡。

2.3.5 腔鏡的準(zhǔn)備與維護(hù) 腔鏡機(jī)器需放置在適宜的位置，保持合理的距離，屏幕角度正對主刀醫(yī)生；插好腔鏡機(jī)器電源線插頭，檢查并確保插頭插電牢靠；連接攝像線、光源電纜線再打開腔鏡主機(jī)、光源、顯示屏。使用3D腔鏡時(shí)，提前為手術(shù)者準(zhǔn)備3D眼鏡，手術(shù)間光線調(diào)暗；插拔攝像線連接機(jī)器端口時(shí)，直插直拔，勿左右晃動；手術(shù)結(jié)束時(shí)提前撤下攝像線、光源線，清水軟布擦拭血跡后呈環(huán)形盤好待等離子消毒；目鏡清洗檢查，固定于專用器械盒內(nèi)待等離子消毒。

2.3.6 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)中及時(shí)滿足手術(shù)方式變化需要，如瓣膜整形效果不佳，需進(jìn)行瓣膜置換應(yīng)提供置換器械；如遇手術(shù)野暴露困難，需準(zhǔn)備深部牽開器；還要提前準(zhǔn)備特殊組織縫線、生物蛋白膠和止血紗等。

3 體會

3.1 巡回護(hù)士的職責(zé) 巡回護(hù)士[5-6]負(fù)責(zé)巡回整個(gè)手術(shù)間并協(xié)調(diào)所有手術(shù)相關(guān)步驟以確?；颊叩陌踩褪孢m。具體職責(zé)主要包括：確保手術(shù)所需的物品遞送到無菌手術(shù)區(qū)域；監(jiān)控環(huán)境并管理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，以確?；颊甙踩?；擺放患者體位，記錄器械清點(diǎn)項(xiàng)目，收集標(biāo)本，確認(rèn)知情同意書的簽署和設(shè)備管理；負(fù)責(zé)手術(shù)患者的整體護(hù)理，要在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后評估患者的狀況以確?；颊叩睦孀畲蠡?。

3.2 巡回護(hù)士需要掌握心臟麻醉和體外循環(huán)的相應(yīng)知識 因我院目前尚未配備專門的麻醉護(hù)士，作為巡回護(hù)士必須要在麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下承擔(dān)部分的麻醉護(hù)士的工作。專職的麻醉護(hù)士[7]在整個(gè)麻醉過程中為患者和麻醉師提供主要護(hù)理支持。在麻醉醫(yī)生的監(jiān)督下，負(fù)責(zé)監(jiān)測患者的狀態(tài)，麻醉設(shè)備和輔助麻醉用藥以及與手術(shù)期團(tuán)隊(duì)的溝通，確保患者的安全。在此類腔鏡心臟手術(shù)的麻醉配合中，需熟練配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行上腔靜脈的穿刺引流。同樣，在沒有體外循環(huán)專職護(hù)士的情況下，巡回護(hù)士也必須要懂得體外循環(huán)的相關(guān)知識，在體外循環(huán)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行必要的護(hù)理配合。

3.3 適應(yīng)學(xué)科發(fā)展 自2012年我院大力支持心臟腔鏡手術(shù)的發(fā)展以來，借鑒開展腔鏡手術(shù)技術(shù)成熟科室的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合心臟體外循環(huán)手術(shù)特點(diǎn)，逐步規(guī)范了手術(shù)護(hù)理配合。包括麻醉的配合(配備了橈動脈、頸內(nèi)靜脈三腔管、頸內(nèi)靜脈上腔插管包)；體外循環(huán)特殊點(diǎn)的配合；手術(shù)體位的變化；手術(shù)切口的變化和不同種類腔鏡手術(shù)器械的準(zhǔn)備。巡回護(hù)士需意識到多學(xué)科協(xié)作的重要性，以適應(yīng)手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐的挑戰(zhàn)、共同進(jìn)步。

3.4 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累 隨著學(xué)科的發(fā)展，在實(shí)際工作中遇到的手術(shù)護(hù)理配合問題，需要我們制定出相應(yīng)的改進(jìn)措施，進(jìn)行主動優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合。由于腔鏡手術(shù)不同品牌的光纖、目鏡數(shù)量多，可標(biāo)識不同顏色加以區(qū)分、分別放置，取用時(shí)便不會混淆。手術(shù)器械包依據(jù)手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣的器械用物配備齊全后，進(jìn)行編號(標(biāo)1號、2號、3號、4號)，方便主刀醫(yī)生使用。腔鏡手術(shù)器械貴重，需配備專用器械盒打包消毒，防止損壞。此外，腔鏡手術(shù)可能因胸腔粘連，操作過程中損傷大出血等原因轉(zhuǎn)為正中開胸，每一臺手術(shù)均需準(zhǔn)備鋸開胸骨的電鋸、電鋸帶等備用。

3.5 規(guī)范護(hù)理操作，能帶給患者更細(xì)致的護(hù)理 按手術(shù)體位的擺放原則擺放體位，不牽拉神經(jīng)肌肉，身體懸空處用啫喱墊托墊穩(wěn)妥。貼胸外自動除顫板位置準(zhǔn)確，電極板分別貼于右肩胛和左腋中線對應(yīng)心臟處，除顫時(shí)電流通過心臟除顫。在護(hù)理過程中，我科出現(xiàn)過2次因除顫電極位置不佳不能除顫的情況，經(jīng)調(diào)整電極板位置后，障礙解除。手術(shù)中出現(xiàn)的各種問題提醒我們：必須規(guī)范每一項(xiàng)操作步驟，提高自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

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廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目(編號：A2016153)；“十二五”國家科技支撐計(jì)劃課題(編號：2012Y003)

韓蓋宇(1972-)，女，安徽蚌埠，本科，副主任護(hù)師，研究方向：心臟外科手術(shù)護(hù)理

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.030

2016-08-12)