機器人輔助系統(tǒng)食管癌根治術的圍術期護理體會

朱學敏 閆萍 孫玉蓮 沈媛

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科ICU，江蘇 南京 210002)

機器人輔助系統(tǒng)食管癌根治術的圍術期護理體會

朱學敏 閆萍 孫玉蓮 沈媛

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科ICU，江蘇 南京 210002)

目的 探討機器人輔助系統(tǒng)食管癌根治術的圍術期護理經(jīng)驗。方法 通過對79例機器人輔助系統(tǒng)食管癌根治術患者的圍術期護理，探討術前、術中、術后針對性護理要點對預防術后并發(fā)癥的影響。結(jié)果 79例患者及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺6例，肺部并發(fā)癥5例，空腸造瘺管落入腹腔1例，其中圍術期死亡2例，其他均順利出院。結(jié)論 針對性護理對降低機器人輔助食管癌根治術術后并發(fā)癥及死亡率具有重要作用。

達芬奇機器人輔助系統(tǒng)； 食管癌根治術； 圍術期護理

Da Vinci robot assist system; Radical resection of esophageal carcinoma; Peri-operative nursing

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術是食管癌治療的首選方法。傳統(tǒng)開胸手術對心肺創(chuàng)傷大，病死率高，而隨著醫(yī)學技術的進步和康復外科的推廣，胸腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術及機器人微創(chuàng)食管癌根治術得到了越來越多的應用。使用達芬奇外科手術輔助系統(tǒng)食管癌根治術不撐開肋骨，在減輕患者術后疼痛的同時保持胸壁完整性，能有效改善患者術后通氣功能，從而減少術后肺部并發(fā)癥，也可使高齡但不能耐受常規(guī)開胸手術的患者獲得手術的機會，降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。2010年8月-2015年6月，我科應用達芬奇機器人輔助系統(tǒng)完成79例食管癌根治術，術后取得了較好的效果，現(xiàn)將圍術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月-2015年6月我科對79例食管癌患者行機器人微創(chuàng)根治術，其中男43例，女36例，平均年齡62歲。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查并行病理活檢診斷為食管癌，3例患者既往有腹部手術史，2例患者既往有肺部結(jié)核病史。

1.2 手術方法 采用靜脈吸入復合麻醉，雙腔管氣管內(nèi)插管或單腔管加支氣管封堵器，術側(cè)人造氣胸，以保證術側(cè)肺完全萎陷。手術操作分為3個部分，并進行相應的體位變換：(1)使用機器人游離胸段食管，進行相應部位淋巴清掃時患者為左側(cè)臥位。(2)使用機器人游離胃時患者轉(zhuǎn)為平臥位并頭高腳低位，向右側(cè)傾斜15°。(3)手工或機械頸部吻合時為去枕平臥位。

1.3 結(jié)果 本組79例患者均手術成功，無轉(zhuǎn)開胸和擴大腹部切口。手術時間170～330 min，平均為245 min；術中出血量20～310 mL，平均為75 mL，住院時間7～21 d,平均10.2 d。按照美國胸外科協(xié)會術后并發(fā)癥統(tǒng)計的標準，術后并發(fā)癥14例，發(fā)生率17.7%：吻合口瘺6例(發(fā)生率7.5%)，其中胸腔內(nèi)瘺2例，圍手術期死亡2例；肺部并發(fā)癥5例(發(fā)生率6.3%)；喉返神經(jīng)損傷2例(發(fā)生率2.5%)；空腸造瘺管落入腹腔1例(發(fā)生率1.2%)；未發(fā)生乳糜胸。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估與護理 (1)責任護士應綜合了解評估患者的生理、心理和社會狀況，重點評估患者及家屬對達芬奇機器人手術的理解和接受程度。根據(jù)患者及家屬的文化水平和了解程度，利用健康宣傳單、宣傳圖冊、PPT等方式有針對性地介紹手術方式及特點，如創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、費用高等。麻醉科術前訪視護士向患者及家屬介紹手術室的環(huán)境和護理方式，增加他們的安全感。(2)由于本組患者年齡較大，術后均需住?？艻CU，應向患者及家屬介紹ICU環(huán)境、護理方式和探視制度，減輕患者的焦慮與恐懼，取得其信任與配合。

2.1.2 術前準備 術前完善各項檢查、備皮、備血、胃腸道和呼吸道準備、藥物過敏試驗、沐浴更衣、佩戴腕帶等。由于機器人食管手術通常需在臍區(qū)作機器人腔鏡鞘卡入口，因此要徹底清潔臍孔污垢。我科采用石蠟油軟化污垢后用干棉簽擦拭，再用75%酒精消毒的方法進行臍區(qū)備皮。呼吸道準備包括絕對戒煙、呼吸功能鍛煉、常規(guī)霧化吸入等。

2.2 術中護理

2.2.1 機器準備 機器人手術安排的器械和巡回護士均是經(jīng)過香港威爾士親王醫(yī)院達芬奇機器人手術護理培訓并取得資格證書的人員。在患者進入手術房間前，達芬奇機器人就位，將無菌保護套套于機械臂上，并用無菌大單遮蓋好，推于墻角避開人員走動。

2.2.2 體位護理 當用機器人分離胸段食管時患者為左側(cè)臥位，使用減壓貼保護髂棘受壓部位；當用機器人游離胃時患者平臥、頭高腳低位，除保護好骶尾部皮膚外，還需用約束帶固定好患者四肢，防止下滑。術中變換體位時需麻醉師、手術助手、巡回護士共同合作以最快的速度完成，通常翻臺時間(從前一段手術結(jié)束撤單至后一段手術鋪單完成)為3 min，節(jié)約了手術總時間。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密觀察患者病情 患者術后入我科ICU，嚴密監(jiān)測生命體征。麻醉未清醒時，去枕平臥，抬高床頭30°～45°，及時氣管內(nèi)及口腔內(nèi)吸痰；待患者完全清醒后，給予氣管插管處接氧導管過渡，氧濃度為5～8 L/min，30 min后抽動脈血查血氣分析，各項指標無異常后通知醫(yī)生予拔除氣管插管，給予鼻導管或面罩吸氧，同時做好口腔護理。生命體征平穩(wěn)后予半臥位，督促床上主動活動。

2.3.2 呼吸系統(tǒng)的護理 有研究[2]表明，在相同切除范圍前提下，機器人輔助下食管癌根治術在減少肺部并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢。但術中單側(cè)肺通氣以及器械按壓牽拉等原因，均對術后肺功能的恢復有一定影響，極易發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥[3]。本組病例肺部并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，低于開胸手術文獻報道的并發(fā)癥發(fā)生率。手術前后霧化吸入可以濕化呼吸道，有利于排痰；同時多次給予溫水漱口，既加強了口腔護理的效果、增加患者舒適度，又能保持口腔的濕度，利于咳嗽排痰。當有效咳嗽、五步扣背法、氧氣霧化吸入都無法使患者有效排痰時，應盡早配合醫(yī)生行床邊纖支鏡吸痰[4]。

2.3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 本組病例均采用空腸造瘺方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)，減輕了傳統(tǒng)的鼻空腸置管刺激咽喉部引起的惡心、恐懼、嘔吐等癥狀[5]，并且空腸造瘺置管患者營養(yǎng)指標好，胃腸功能恢復早[6]。具體護理方法：(1)采用二次固定的方法固定好空腸造瘺管，貼好標識，注明置管時間和外露長度，每日更換造瘺管口敷料并觀察管口周圍皮膚。(2)輸入腸內(nèi)營養(yǎng)時需使用加熱器，營養(yǎng)液泵控制速度，預防腸道并發(fā)癥的發(fā)生。術后6～12 h輸入5%葡萄糖氯化鈉500 mL，控制速度20 mL/h以刺激腸蠕動，待無不良反應后，自術后第2天輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL(速度為20 mL/h)，逐日增加用量并提高速度，4～5 d達全量。當輸入不同種類的營養(yǎng)液時需要用溫開水50 mL沖洗管道，防止發(fā)生配伍禁忌，產(chǎn)生絮狀物而發(fā)生不良反應[7]。(3)由于空腸造瘺管較鼻腸管短，且管道更細，因此輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時需每4h溫開水沖洗管道并記錄、班班交接；未輸入腸內(nèi)營養(yǎng)時每班沖洗管道，注入藥物時需充分碾碎并溶解后注入，注入前后均需沖洗管道。本組有1例患者于術后第4天發(fā)生空腸造瘺管落入腹腔，于輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液前發(fā)現(xiàn)管道外露長度增加，空針回抽無反應，經(jīng)匯報醫(yī)生檢查后拔除管道，監(jiān)測各項指標無異常，患者于3 d后出院。

2.3.4 疼痛的管理 機器人手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，但胸壁肋間神經(jīng)豐富、胸腔引流管的刺激及個體對疼痛的差異性，患者麻醉清醒后主訴有不同等級的疼痛。我科采用數(shù)字評分法，輕度疼痛采取轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解，中度疼痛采取氟比洛芬巴布膏或芬太尼貼外敷止痛，重度疼痛采取鹽酸布桂嗪或哌替啶肌注，并及時記錄用藥反應，按規(guī)定予復評。

2.3.5 吻合口瘺的觀察及預見性護理 食管癌術后吻合口瘺是最嚴重、最常見的并發(fā)癥之一，常見的吻合口瘺發(fā)生原因為：吻合口血運不良、感染、營養(yǎng)狀況差、吻合口技術不到位、吻合口張力過大等[8]。近年來，研究者為降低吻合口瘺不斷改進吻合技術，?？艻CU護士應掌握此類并發(fā)癥的預見性護理：(1)采用NRS2002營養(yǎng)風險篩查評分表對每位患者進行營養(yǎng)評分，總分值≥3分需匯報醫(yī)生，共同制定營養(yǎng)計劃。(2)遵醫(yī)囑按時輸注抗生素，做好口腔護理，預防感染。(3)嚴密觀察左頸部吻合口處敷料滲液、滲血量，量多且為血性時提示吻合口瘺的發(fā)生。(4)嚴密監(jiān)測體溫，術后2～3 d有外科吸收熱，一般不超過38.5 ℃，如體溫持續(xù)不降并伴有胸痛、呼吸急促，應謹惕吻合口瘺的發(fā)生。(5)保證胃腸減壓的有效性，觀察引流液的量、色、性質(zhì)并記錄。(6)保證胸腔閉式引流的通暢，觀察胸液的量、顏色、性狀，若胸液為黃綠色或咖啡色、性狀為渾濁膿液，并伴有臭味時，應立即匯報醫(yī)生。本組發(fā)生吻合口瘺6例，其中2例胸腔內(nèi)瘺于圍手術期死亡；余4例均及時發(fā)現(xiàn)，通過禁食、抗感染、營養(yǎng)支持、胸腔內(nèi)持續(xù)沖洗等措施后，均順利出院。

3 小結(jié)

達芬奇機器人手術的發(fā)展日新月異，已成為普胸外科學的前沿技術，在食管癌根治的應用也越來越廣泛，也對當代護理人員的綜合素質(zhì)提出了新的、更高的要求[9]。通過對79例機器人輔助食管癌根治術圍術期的護理，我們體會到：做好術前評估、完善術前準備，術中做好機器的準備及不同體位時的皮膚護理，在術后護理中嚴密觀察病情變化，做好呼吸道管理，掌握經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)的護理，重視患者的疼痛評分，重點掌握吻合口瘺的觀察及預見性護理，對提高機器人輔助食管癌根治術的成功率、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。

[1] 易俊，熊磊，李德閩，等.達芬奇機器人在食管癌外科治療中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2015,22(10)：910-913.

[2] Van der Sluis PC，Ruurda JP，Van der Horst S，et al.Robot-assistedminimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer:A randomized controlled trial[J].Trials，2012(13)：230.

[3] 易俊，董國華，許飚，等.達芬奇-s外科手術輔助系統(tǒng)在普胸外科的應用[J].醫(yī)學研究生學報，2011,24(7)：696-699.

[4] 朱學敏，閆萍，申翼，等.達芬奇機器人輔助右上肺袖狀切除術1例的圍術期護理 [J].中華全科醫(yī)學，2015,13(12)：2067-2068.

[5] 吳曉燕，魯銘，田輝.食管癌患者術后經(jīng)空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)的療效觀察 [J].中國腫瘤臨床，2014,40(23)：1510.

[6] 張紅蓉，王麗冰.兩種不同途徑空腸營養(yǎng)置管的效果觀察及護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015,19(24)：212-214.

[7] 張海燕，曹舒雨，倪元紅.腸內(nèi)營養(yǎng)短肽類與整蛋白制劑存在配伍禁忌[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2015,22(3)：187-188.

[8] 李偉，陳克清，林娟，等.OrVil全腔鏡食管癌根治術的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2015,30(22)：2070-2072.

[9] 張紅菊，馬真勝，卓娜，等.婦科機器人手術現(xiàn)狀及其護理[J].護理研究，2015,29(5)：1551-1553.

朱學敏(1983-)，女，江蘇鹽城，本科，主管護師，從事臨床護理工作

閆萍，E-mail：898982903@qq.com

R473.73,R735.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.021

2016-09-15)