腎盂癌合并輸尿管膀胱癌患者行膀胱全切加原位T型回腸新膀胱術的護理

劉金秀 雷榮蘭 張艷梅 唐偉 崔冬梅 呂微 曹巖 郝俊秀

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063001)

腎盂癌合并輸尿管膀胱癌患者行膀胱全切加原位T型回腸新膀胱術的護理

劉金秀1雷榮蘭1張艷梅2唐偉1崔冬梅1呂微1曹巖1郝俊秀1

(1.河北省唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063001)

目的 探討腎盂癌合并輸尿管癌及膀胱癌患者行根治性腎、輸尿管膀胱全切加原位T型回腸新膀胱術的護理配合。方法 對我院2008年3月收治的1例腎盂癌合并輸尿管癌及膀胱癌患者的圍手術期護理進行總結，探討手術前、后的護理要點。結果 術后未出現(xiàn)因護理不當引起的并發(fā)癥；拔除尿管后經(jīng)尿道正常排尿，每次達200～300 mL；術后22 d痊愈出院。隨訪6年未發(fā)現(xiàn)尿道、腹腔腫瘤復發(fā)，患者預后較好。結論 充分的術前準備及完善的術后護理是手術成功的重要條件之一。護士在術前、術后實施身心整體護理并積極配合醫(yī)生治療方案，是幫助患者安全度過圍手術期、術后盡早恢復的重要保證。

腎盂癌轉移性輸尿管膀胱癌； 膀胱全切除； 原位T型回腸新膀胱； 護理

Metastatic ureter bladder cancer from cancer of the renal pelvis; Total excision of bladder； Orthotopic T ileal neobladder; Nursing

腎盂癌系一種發(fā)生在腎盂或腎盞上皮腫瘤，占原發(fā)腎惡性腫瘤的7%～8%，有多器官發(fā)病的傾向(可高達45%～53%)，常伴有或先后出現(xiàn)輸尿管、膀胱、尿道和對側腎、輸尿管腫瘤[1]。本文總結1例單側腎盂癌轉移性輸尿管癌行根治性腎、輸尿管及全膀胱切除加原位回腸T型新膀胱術成功病例的護理經(jīng)驗。該術式屬國內(nèi)前沿術式，具有在不改變患者排尿方式的前提下保留患者排尿功能的優(yōu)點，且由尿道外括約肌控制從原尿道排尿，控制反流效果好，可保護腎功能、改善患者生活質量。我院泌尿科于2008年3月收治1例腎盂癌累及輸尿管、膀胱患者，行此手術后預后效果滿意，術后隨診6年，患者腎功能良好，尿素氮、肌酐均正常、電解質正常，白天能自控排尿，每次尿量200～300 mL?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，62歲，2月前無誘因出現(xiàn)左腰部疼痛，疼痛無放射?；颊呶匆娕拍蚶щy、尿痛、發(fā)熱、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，未予治療。2周前伴尿頻，為求診治，于2008年3月11日來我院就醫(yī)。行超聲檢查，提示:左腎盂實質占位。門診以“左腎盂占位”收入院。患者自發(fā)病以來，飲食、睡眠、大便正常，體重減輕。入院后行大劑量靜脈泌尿系造影，雙腎、膀胱強化CT，雙腎、輸尿管、膀胱強化核磁，ECT檢查，均提示左腎盂、輸尿管、膀胱占位病變，無遠處轉移。入院時患者生命體征正常，心肺功能無異常。3 d后行膀胱鏡檢查，取活組織病檢，確診為膀胱癌。于3月17日在全麻下行左腎盂癌根治術加膀胱全切、原位T型回腸新膀胱術，術中出血量較多，術中補充紅細胞6U、血漿600 mL，術程順利，手術全程6 h。術后經(jīng)綜合治療，精心護理，患者下腹部1級切口，甲級愈合，拔除尿管后自尿道排出尿液。術后22 d痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 術前準確評估患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理疏導是患者術后配合治療及護理不可缺少的重要環(huán)節(jié)。無論腫瘤大小，癌癥患者常產(chǎn)生恐懼、焦慮及抑郁等心理反應[2]。因此護理人員應了解患者術前的心理狀態(tài)，根據(jù)患者接受能力，酌情決定是否告知患者本人實際病情。鼓勵患者表達自己對手術的反應及擔心，有針對性地、耐心地、熱情地向患者解釋有關手術的情況，講解手術的優(yōu)越性、取得的效果及手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，將手術后的恢復過程解釋清楚，使其能更好地配合手術。對術后的飲食、體位、大小便、給氧、導尿和各種引流可能出現(xiàn)的切口痛及其他不適向患者說明，以便患者在術后治療、護理上給予積極配合。

2.1.2 一般護理 協(xié)助完善相關檢查，手術前1d做好交叉配血準備，備紅細胞6 U，血漿600 mL，遵醫(yī)囑做好青霉素皮試，備好無菌肛管，單J管1根，三腔尿管1根，手術日晨留置胃管，常規(guī)術前皮膚準備。指導患者有效咳嗽及床上大小便，以便術后配合治療及護理。

2.1.3 腸道準備 腸道準備是手術前護理一個重要的方面，腸道準備的是否充分，將直接影響手術質量及傷口愈合。具體做法：術前3 d從中午開始進食流食，每天口服兩次替硝唑1 g/次，三次硫酸慶大霉素8萬U/次；手術前1 d分別于13∶00和21∶00口服甘露醇250 mL加5%葡萄糖鹽水1 000 mL各一次，術日零時禁食水，術前晚及術日晨以0.2%溫軟皂水清潔灌腸，并密切觀察灌腸后患者每次排便情況及反應，直到排出液與灌洗一樣，無任何渣物，顏色清亮，則腸道準備完畢。由于患者年齡偏高，又進食無渣流食3 d，有營養(yǎng)不足的可能。因此在灌腸過程中，一定要密切觀察患者的反應，以防患者發(fā)生虛脫、暈厥而出現(xiàn)意外。

2.1.4 營養(yǎng)支持護理 由于此類手術進行了充分地上行、下行腸道準備，加上患者年齡偏高，易出現(xiàn)水、電解質平衡紊亂，術前1 d給予輸液補充能量、水和電解質，術前給予卡文1 920 mL、普通胰島素18 U、10%氯化鉀40 mL靜脈輸入，5%葡萄糖注射液1 000 mL靜脈輸入，術日晨監(jiān)測患者血糖及離子均提示正常，術日晨給予復方乳酸鈉山梨醇注射液1 000 mL靜脈點滴?；颊哂?∶30進入手術室。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

2.2.1.1 指導患者體位 術后給予患者去枕平臥位6～8 h，護士每隔1～2 h按摩身體受壓處，以防壓瘡形成，病情穩(wěn)定后給予斜坡臥位，每隔2 h采用半臥位與平臥位交替，護士每2～3 h協(xié)助患者改變臥位一次，指導患者做雙下肢伸屈動作，以防深靜脈血栓形成。術后第5天鼓勵患者床邊活動。

2.2.1.2 嚴密監(jiān)測生命體征 給予持續(xù)心電、血氧監(jiān)護，每30 min測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并記錄，血壓平穩(wěn)后8 h改為1次/h；直至患者生命體征平穩(wěn)，停止心電監(jiān)護，改為4～6 h測血壓、脈搏、呼吸一次。持續(xù)吸氧2 L/min，保持呼吸道通暢，留置頸外靜脈導管，每4 h測中心靜脈壓1次。

2.2.1.3 防止腹脹，促進切口愈合 術后常規(guī)留置胃管，給予持續(xù)胃腸減壓，以減輕腹脹引起的切口張力增加，促進切口愈合，保持胃腸減壓引流通暢，經(jīng)常巡視，以免胃管脫落、打折、受壓，并注意觀察負壓器吸出量及顏色并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。術后5 d肛門排氣，夾閉胃管1 d，同時給予少量飲水，觀察1 d無腹脹情況于次日拔除胃管。

2.2.1.4 飲食護理 禁食期間給予外周靜脈高營養(yǎng)。待患者胃腸功能恢復、拔除胃管后及時給予患者飲食指導，給予無渣流食白普素(它是一種腸內(nèi)營養(yǎng)物，極易被人體吸收，吸收率高達100%)。2 d后改為流食，7～8 d后給予半流食，并逐漸過渡到普食，食物要求：高蛋白、低脂肪、富含維生素及纖維素的食品。少食多餐，每日4～5餐為佳。拔除胃管后，患者出現(xiàn)中等程度的腹脹，囑其取半臥位，采用順時針按摩腹部的方法幫助患者胃腸蠕動，按摩時注意避開下腹部切口及新膀胱處，1 d后患者腹脹消失。

2.2.1.5 預防感染 由于患者年齡偏高，加之手術創(chuàng)傷大，容易發(fā)生機會性感染。因此，預防感染尤為重要。術后給予一級護理，按醫(yī)囑及時準確使用抗生素。留置胃管、禁食期間給予口腔護理2次/d。加強尿道外口護理，以活性碘擦洗尿道外口2次/d。準確評估患者肺部情況，按需要給予超聲霧化吸入2～4次/d，每次霧化吸入后立即協(xié)助患者拍背排痰。保持切口敷料清潔干燥，如有潮濕應及時更換。

2.2.2 專科護理

2.2.2.1 單J管引流管的護理與觀察 此手術需將單J管置入右腎盂與T型回腸新膀胱吻合處，單J管與20號雙腔氟雷氏尿管頭段妥善固定，形成腎盂引流管。引流液即為尿液，直接反映患者腎功能情況，密切觀察每小時尿量情況，避免引流管扭曲、打折、受壓，準確記錄24h引流量、性質及顏色。如果腎盂引流管脫出，不得擅自放回原處，應觀察漏尿程度并及時通知醫(yī)師和手術室做好手術探查準備。該患者無單J管引流管脫出情況，此管在術后14d拔除。

2.2.2.2 尿管護理 每日更換引流袋一次，保持引流管引流通暢，以防打折、受壓，防止逆流，囑患者平臥位時，引流袋低于身體平面，站立位時應低于恥骨聯(lián)合水平面，尿管應在術后3d用生理鹽水低壓沖洗2次/d，每次可注入20～40 mL，總量不超過50 mL，每次用20 mL注射器反復沖洗,至沖洗液顏色清亮，直至尿管拔出時停止。沖洗停止后要求患者自己多飲水，每天至少3 000 mL飲水量，以保證足夠尿量，起到自身沖洗作用。

2.2.2.3 新膀胱功能訓練 主要指導患者從三個方面進行訓練：(1)新膀胱儲尿功能訓練：讓新膀胱做循序漸進的充盈和排空訓練，增加新膀胱容量達到150～200 mL。囑患者在術后拔除尿管前2～3 d先試行夾閉導尿管，從開始每隔30 min逐漸增至2～3 h開放1次，一般訓練1周后拔除導尿管。(2)排尿方式的訓練：當患者的儲尿量和尿意訓練達到一定程度后(約術后3周撥除導尿管后)，考慮腸代膀胱的主動排尿功能差，在指導患者排尿時囑其收縮腹肌，憋氣用Valsalva動作[3]靠腹壓排尿，可采取蹲位或坐位，排尿時隨新膀胱的下降用右手掌心向下做環(huán)形按摩，每次按摩5 min左右，當膀胱頂部下降至恥骨聯(lián)合水平時，可用四指向下輕壓膀胱，以起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用[4]。左手交替保護雙側腹股溝區(qū)，防止疝的發(fā)生。排尿時收縮腹肌，增加腹壓，使膀胱內(nèi)壓高于尿道壓，從而使尿液排出。由于本例患者體質差，排尿時需由家屬陪伴以防昏厥?；颊咭话闱闆r恢復較好，約術后2周即可囑其做提肛肌訓練，即在吸氣時，腹肌、提肛肌及會陰部分同時收縮，每次8～10 s，呼氣時放松，100～300次/d，提肛肌訓練可在任何體位進行。(3)尿意習慣的訓練：指導患者有意識地主動排尿次數(shù)和時間，即白天排尿6～8次，晚上排尿2～3次，每次排尿間隔時間2～3h，形成有規(guī)律的排尿生物鐘，目的是使患者能自控排尿。囑患者夜間少飲水，睡前排盡尿液，以免影響睡眠。

2.2.3 出院指導 養(yǎng)成定時排尿習慣，做好排尿日記，記錄24h排尿情況，保證飲水量，發(fā)生排尿不暢、尿流變細、阻塞的情況及時到醫(yī)院就診，以免損害腎功能，嚴重者或可導致新膀胱破裂。定時復查和監(jiān)測腎功能、尿流式細胞分析、血離子等。合理安排生活，適當運動，注意休息，提高免疫力，預防感染。保持樂觀豁達情緒，樹立良好生活態(tài)度。

2.2.4 隨訪 術后6個月靜脈尿路造影檢查，無輸尿管狹窄、返流，右腎形態(tài)及功能良好，患者能自控排尿，每次尿量達200～300 mL。術后隨訪6年。定期復查電解質和腎功能均在正常范圍，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)尿道、腹腔腫瘤復發(fā)?；颊邔ε拍蚍绞健⒖啬蚯闆r、自我形象等均感滿意。

3 小結

根治性切除腎、輸尿管、膀胱是預防腎盂癌合并轉移性輸尿管及膀胱癌復發(fā)的新的有效治療方法及術式?？煽匦园螂仔g患者不需集尿袋，是膀胱全切患者一種理想的尿流改道方法。其原位、可控的特點能使患者保持基本正常的排尿方式，對患者的生活質量有進一步地提高。然而，此手術復雜、創(chuàng)傷大，再加上患者尿齡偏高等因素，術后有一定潛在并發(fā)癥發(fā)生的可能。鑒此，我們加強了患者圍手術期的護理，對保證手術療效起到了非常重要的作用?；颊咝g后無任何并發(fā)癥發(fā)生、恢復順利，既縮短了病程，又提高了治療效果，收到了很好的經(jīng)濟和社會效益。新膀胱功能訓練是一項需要有計劃、長期的訓練項目，一般持續(xù)3～6個月甚至更長時間，需要家庭配合與支持，強調家庭對個人健康的影響，不斷鼓勵患者，才能使患者更快地恢復生理排尿功能，以達到預期治療效果[5]。由于胃腸道有很強的分泌和重吸收功能，使用腸道代膀胱可能出現(xiàn)一系列代謝方面的并發(fā)癥，嚴重者可危及生命[6]。因此，進行患者健康宣教時必須向其反復強調終身隨訪的必要性和重要性。

[1] 吳階平，馬永江.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1995：229.

[2] 孟玉.腹腔鏡下全膀胱切除原位回腸新膀胱術的護理[J].護士進修雜志，2014，29(15):1393-1395.

[3] Hemal AK,Avon M.Orthotopic neobladder in management of tubercular thimble bladders:initial experience and long-term results[J] .Urology,1999,53(2):298-301.

[4] 李冬,王瑞英.腹腔鏡下原位回腸新膀胱術后并發(fā)癥的護理[J].護士進修雜志，2011，26(01):72-73.

[5] 黃珍華，石碧蘭.膀胱全切、乙狀結腸原位膀胱術的圍手術期護理[J].當代護士(學術版)，2007(10):17.

[6] 黃小萍，張美芬，梁衛(wèi)潔，等.原位回腸新膀胱術患者的護[J].中國實用護理雜志，2007， 23(10)：22-24.

河北省唐山市科學技術與發(fā)展指導計劃項目(編號：09130220a)

劉金秀(1963-)，女，河北樂亭，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

雷榮蘭，E-mail：527143657@qq.com

R473.73,R737.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.018

2016-11-13)