顳部直切口開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果分析

曹連升 趙樹鵬 馬繼偉 趙新利 周文科

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 新鄉(xiāng) 463100)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

顳部直切口開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果分析

曹連升 趙樹鵬 馬繼偉 趙新利 周文科

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 新鄉(xiāng) 463100)

目的探討顳部直切口開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療效果。方法對(duì)2012年10月至2015年10月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的50例接受顳部直切口開顱術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，并統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天血腫清除量及術(shù)后6個(gè)月日常生活能力評(píng)分(ADL)。結(jié)果50例患者手術(shù)時(shí)間為90～150 min，平均(108±18)min；術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，血腫完全清除患者40例，血腫清除率達(dá)80%以上的患者8例，血腫清除率小于50%的患者2例；術(shù)后6個(gè)月按ADL評(píng)分將患者分級(jí)，其中I級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)4例，V級(jí)1例，無死亡病例。結(jié)論顳部直切口開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血可縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后，在排除手術(shù)禁忌證的前提下，可作為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者首選治療方式。

高血壓；基底節(jié)區(qū)腦出血；顳部直切口開顱術(shù)

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲，男性發(fā)病略多于女性，冬春季易發(fā)。該病往往起病急，進(jìn)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)，致殘率及致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。高血壓病常導(dǎo)致顱底的小動(dòng)脈血管壁強(qiáng)度降低，出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，并形成微小動(dòng)脈瘤。高血壓腦出血主要是由情緒激動(dòng)、過度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致，其中基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的常見部位。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血腫量超過30 ml時(shí)，保守治療往往效果較差；而早期通過顳部直切口開顱術(shù)對(duì)于血腫量超過30 ml的患者來說是一種有效可靠的治療方法。本研究對(duì)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012年10月至2015年10月收治的50例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討顳部直切口開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療效果。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧性研究2012年10月至2015年10月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的50例接受顳部直切口開顱術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者臨床資料。其中男33例，女17例；年齡28～72歲，平均(50.05±11.24)歲；高血壓病史3個(gè)月～20 a；合并糖尿病8例，冠心病11例，高脂血癥16 例；規(guī)律服用降壓藥物14例，未規(guī)律服藥降壓藥物21例，從未服用任何降壓藥物5例；所有患者入院前均有頭痛伴有惡心、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)；對(duì)側(cè)肢體肌力0級(jí)9例，肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)28例，肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)13例；術(shù)前神志清醒患者4例，朦朧12例，淺昏迷及中度昏迷26例，深昏迷8例；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分5～8分14例，9～12分30例，13～15分6例；術(shù)前根據(jù)患者頭顱CT檢查結(jié)果證實(shí)所有患者出血部位均在基底節(jié)區(qū)，且根據(jù)多田公式估算出血量為27～63 ml(破入腦室不在計(jì)算內(nèi))，平均(45.21±9.67)ml；所有患者均接受全麻下顳部直切口開顱術(shù)清除血腫治療。

1.2手術(shù)方法氣管插管全麻；耳屏前顳部做一長(zhǎng)約5 cm直切口，撐開皮肌瓣，顱骨鉆一骨孔，銑刀擴(kuò)大骨窗直徑為3.5～4 cm，懸吊硬腦膜并在硬腦膜上做一“十”字切口，暴露顳中回；選擇腦皮層血管稀疏處將皮層切開1～1.5 cm造瘺并進(jìn)入血腫腔，用窄腦壓板輕輕牽開腦組織，顯微鏡直視下細(xì)吸引器輕柔地吸除血腫，由淺入深緩慢進(jìn)行，隨著血腫清除，四周腦組織塌陷，血腫逐漸涌入視野，調(diào)整顯微鏡視角，盡可能多地清除血腫；血腫清除后在血腫腔放置引流管1根，縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，縫合頭皮。如果血腫殘留較多，術(shù)后3 d自引流管向血腫腔注入尿激酶并將引流管夾閉2～4 h。對(duì)于血腫破入腦室合并梗阻性腦積水的患者，同時(shí)行同側(cè)或?qū)?cè)的腦室穿刺外引流；對(duì)于硬膜張力較高的患者，硬膜切開前可穿刺抽吸部分血腫減壓；對(duì)于血腫壁及血腫底部粘連比較緊密的小血腫塊，不要求強(qiáng)行清除；在清除血腫的過程中，如有明顯血管活動(dòng)性出血，吸引器頭吸住，電凝止血，如無明顯活動(dòng)性出血，明膠海綿、止血紗布填塞血腫腔壓迫止血。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定①統(tǒng)計(jì)所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天血腫殘余量。②術(shù)后6個(gè)月患者日常生活能力評(píng)分(ADL)[2]：Ⅰ級(jí)，完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)，部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)，需要人幫助，生活不能自理；Ⅳ級(jí)，臥床但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)，植物生存。

2 結(jié)果

50例患者手術(shù)時(shí)間為90～150 min，平均(108±18)min；術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，血腫完全清除患者40例，血腫清除率達(dá)80%以上的患者8例，血腫清除率小于50%的患者2例；術(shù)后6個(gè)月按ADL評(píng)分將患者分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)1例，無死亡病例。

3 討論

高血壓腦出血是在患者患有高血壓病的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是一種臨床常見的出血性腦卒中類型，好發(fā)于大腦半球深部的基底節(jié)(內(nèi)外囊、殼核)區(qū)，由于病灶靠近腦干，因此病情進(jìn)展快，且致殘率和病死率均較高[3]。近年來，隨著CT在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，高血壓腦出血的診斷較前更加準(zhǔn)確、及時(shí)，這為手術(shù)治療方案的選擇提供了有力依據(jù)，不僅減少了對(duì)腦組織的損傷，手術(shù)的準(zhǔn)確性也得到顯著提高。研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)清除血腫能減少缺血對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷，縮短病程，是降低致殘率及病死率積極有效的治療方法。有學(xué)者證明，出血后0.5 h內(nèi)鄰近組織出現(xiàn)“海綿樣變”，6 h后緊靠血腫的腦組織變性壞死，周圍血管尤其是靜脈出血使腦繼發(fā)損害逐漸加重，因此發(fā)病后6～7 h內(nèi)手術(shù)治療效果最佳[4]。

高血壓腦出血的手術(shù)治療方式主要有傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)、小骨窗開顱手術(shù)和鉆孔穿刺引流術(shù)。近年來隨著顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科手術(shù)中的逐漸普及和推廣，開顱清除腦內(nèi)血腫術(shù)式逐漸由傳統(tǒng)大骨瓣開顱向小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變[5]。對(duì)兩種手術(shù)方式分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的大骨瓣開顱手術(shù)可行性較強(qiáng)，且經(jīng)過多年實(shí)踐的驗(yàn)證，減壓效果較為徹底，為患者術(shù)后水腫高發(fā)期顱內(nèi)壓增高提供了更大的空間，降低了因水腫高發(fā)期顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行第二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；但該術(shù)式創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)中出血量大，術(shù)中腦組織過多的暴露與牽拉，加之皮層入路中過多的電凝止血，會(huì)造成對(duì)應(yīng)區(qū)域新的腦組織功能障礙及基底節(jié)區(qū)缺血梗死，且硬腦膜的減張縫合及骨瓣的缺損會(huì)增加術(shù)后感染及癲癇的發(fā)生率，患者也會(huì)因較大的顱骨缺損產(chǎn)生巨大的精神壓力和心理障礙[6]。顳部直切口小骨窗開顱術(shù)，創(chuàng)傷小且簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)。顳部直切口小骨窗開顱術(shù)，能在直視下清除血腫，可通過轉(zhuǎn)換顯微鏡的視角以獲得良好的照明及視野，對(duì)血腫界限進(jìn)行清楚地判斷，止血相對(duì)可靠，且能夠盡可能地保護(hù)穿支血管，減少對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境干擾，同時(shí)又避免了錐顱鉆孔血腫引流術(shù)盲穿易損傷重要血管及血腫清除引流不徹底的弊端。

本研究所有患者均通過顳部直切口開顱術(shù)清除血腫手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間短，且術(shù)中視野清晰，血腫清除徹底，止血可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，且均不需行第2次手術(shù)修補(bǔ)露骨，預(yù)后較好，更加符合急診手術(shù)理念。通過臨床實(shí)踐，研究者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①顳部直切口開顱術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)單，開顱時(shí)間較短，爭(zhēng)取了手術(shù)搶救機(jī)會(huì)；②及時(shí)調(diào)整顯微鏡的視線，盡可能在直視下清除血腫，對(duì)于血腫量大或位置較深的血腫，要避免減壓過快，應(yīng)由淺入深動(dòng)作輕柔地吸除血腫，吸引器切不可接觸周圍的腦組織；③難以吸除的血塊大多和責(zé)任血管相連，一定要最后取出，并嚴(yán)密止血；④血腫清除后，應(yīng)嚴(yán)密縫合硬腦膜，并將骨瓣恢復(fù)正常生理解剖位置；⑤對(duì)于小于3 cm的骨窗可不行術(shù)后顱骨修補(bǔ)術(shù)，有效降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及對(duì)患者的心理影響。

綜上所述，顳部直切口開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血可縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后，在排除手術(shù)禁忌證的前提下，可作為基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者首選治療方式。

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趙樹鵬，E-mail：zhaoshupeng_235@163.com。

R 651doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.025

2016-12-01)