急診有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折療效分析

陳添 李蘭泉 黃少輝 謝章家

廣東湛江市第二人民醫(yī)院骨外科 湛江 524000

急診有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折療效分析

陳添 李蘭泉 黃少輝 謝章家*

廣東湛江市第二人民醫(yī)院骨外科 湛江 524000

目的探討有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折的效果。方法對2010-05—2014-05間收治的15例Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折患者急診行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療。結(jié)果15例患者均獲10～27個(gè)月隨訪，根據(jù)Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位14例、一般復(fù)位1例。根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)12例，良2例，可1例。未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、內(nèi)外固定物松動(dòng)、深部感染、骨不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。5例患者出現(xiàn)淺表或外固定釘?shù)栏腥荆?例Tscheme 3級患者切口邊緣壞死。結(jié)論急診有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折，具有創(chuàng)傷小、骨與軟組織血運(yùn)損傷小，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。

PiIon骨折;有限內(nèi)固定;外固定支架

Pilon骨折是由垂直暴力所致的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并嚴(yán)重軟組織損傷。其中Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型骨折約占3/4,大部分為閉合性骨折[1]。其軟組織破壞程度比開放骨折更廣泛、更嚴(yán)重。如何評估閉合性Pilon骨折軟組織損傷程度，對選擇治療方案至關(guān)重要[2]。若手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)、操作不妥、固定物不合理，可導(dǎo)致術(shù)后感染、皮瓣壞死、內(nèi)固定外露、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。2010-05-2014-05間，我科急診行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組15例患者,男11例、女4例；年齡26～49歲，平均34.7歲。根據(jù)Tscheme-Gotzen標(biāo)準(zhǔn)對軟組損傷進(jìn)行分級：2級(軟組織挫傷或伴張力性水皰和腫脹)12例，3級(皮膚廣泛挫傷、擠壓傷或肌肉毀損傷、血管損傷)3例。根據(jù)Pilon骨折Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型(明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎)9例,Ⅲ型(脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮骨折)6例。合并腓骨骨折12例，脊柱骨折3例,髓臼骨折或股骨骨折3例,上肢骨折2例，顱腦損傷1例。排除一般狀態(tài)差及具有手術(shù)禁忌證患者。

1.2治療方法完善術(shù)前準(zhǔn)備后均在傷后8 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。硬膜外麻醉，仰臥位。合并脊柱、髖臼、股骨骨折患者，同期復(fù)位固定。合并腓骨骨折患者，取腓骨后外側(cè)切口復(fù)位腓骨骨折，用1/3管型鋼板固定。于脛骨近端前內(nèi)側(cè)距骨折端約2 cm處垂直于脛骨縱軸向外側(cè)鉆孔，擰入2枚外固定架螺釘。于跟骨及第1跖骨由內(nèi)向外平行于脛骨關(guān)節(jié)面向外各擰入1枚螺釘。注意避開并保護(hù)脛后血管神經(jīng)。然后于脛骨遠(yuǎn)端骨折端粉碎比較嚴(yán)重處行前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)小切口，顯露骨折端后清除血腫和小骨塊。按照“從外向內(nèi)，從后向前”的順序，用克氏針撬撥復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端粉碎嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面，使塌陷的關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位。C臂機(jī)透視關(guān)節(jié)面復(fù)位后用克氏針空心螺釘或T型鋼板固定，干骺端骨缺損處取自體髂骨植骨。再次C臂透視骨折對位對線良好，在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)用單側(cè)超踝關(guān)節(jié)外固定架固定脛骨、跟骨、跖骨。術(shù)后抬高患肢，麻醉過后即刻非負(fù)重功能鍛煉，定期換藥，常規(guī)應(yīng)用抗生素。X線片顯示骨痂生長骨折線模糊后，踝關(guān)節(jié)可部分負(fù)重。外固定支架一般在8～12周后根據(jù)骨痂生長情況逐漸取出，并盡早行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

1.3療效評價(jià)評價(jià)關(guān)節(jié)面復(fù)位、術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況及Mazur評分。參照Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)X線結(jié)果評價(jià)關(guān)節(jié)面復(fù)位[3]。解剖復(fù)位指內(nèi)、外踝無側(cè)方移位和成角畸形,縱向分離或嵌插<1 mm,后踝向近側(cè)移位<2 mm,無距骨移位。復(fù)位一般是指內(nèi)、外踝縱向分離或嵌插2～5 mm,后踝向近側(cè)移位2～5 mm,余同上。復(fù)位差指任何內(nèi)、外踝的側(cè)方移位、外踝前后方>5 mm,后踝向近側(cè)移位>5 mm,有距骨移位。采用Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)評定踝關(guān)節(jié)功能:總分100分,包括疼痛、功能、行走距離、拐杖或支具、登山、下山、上樓、下樓、提踵、跑步、中立位背伸、跖屈活動(dòng)范圍等12個(gè)方面。優(yōu)：>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)自如。良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4。可:65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥。差：<65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

15例患者均獲10～27個(gè)月隨訪。骨折臨床愈合時(shí)間42～81 d，平均56.2 d。外固定器拆除時(shí)間8～12周,平均11.4周。根據(jù)Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位14例、復(fù)位一般1例。根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)12例、良2例、可1例，評分平均為92.5分，優(yōu)良率為93.3%。無骨筋膜室綜合征、內(nèi)外固定物松動(dòng)、深部感染、骨不愈合或畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。5例患者出現(xiàn)淺表或外固定釘?shù)栏腥荆o予換藥、抗炎治療及針道護(hù)理治愈。1例Tscheme 3級患者切口邊緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)二期郵票植皮后愈合。

3 討論

PiIon骨折是波及脛骨遠(yuǎn)端脛距關(guān)節(jié)面的骨折，其中Ruedi-AllgowerⅡ～Ⅲ型多為高能量外傷引起，關(guān)節(jié)面常有不同程度的粉碎、壓縮、移位。加上小腿遠(yuǎn)端以肌腱及韌帶為主，皮下軟組織菲薄，血供差，軟組織損傷程度在急診手術(shù)時(shí)不易判斷。即使是閉合性損傷，若術(shù)中不加以保護(hù)，勢必再次造成或加重軟組織損傷，導(dǎo)致術(shù)后皮瓣壞死、感染、骨髓炎等并發(fā)癥[4]。對Tscheme-Gotzen2～3級閉合性、Ruedi-AllgowerⅡ-Ⅲ型Pilon骨折的治療時(shí)機(jī)及治療方案一直存在爭議[5]。我們認(rèn)為閉合性Pilon骨折周圍軟組織損傷程度不僅影響治療的難易和效果，而且對決定手術(shù)時(shí)機(jī)具有重要意義。與開放性骨折比較，閉合性Pilon骨折的軟組織損傷更加不易準(zhǔn)確評估，尤其是切口周圍軟組織損傷不易觀察或被隱藏，以致出現(xiàn)切口不愈合、軟組織壞死及嚴(yán)重的切口感染、骨髓炎甚至截肢等災(zāi)難性后果。因此，對軟組織損傷進(jìn)行正確合理分級，及時(shí)有效處理，最大限度保護(hù)骨折周圍軟組織，是Pilon骨折治療的重點(diǎn)。按照Tscheme-Gotzen分級可對閉合性Pilon骨折軟組織損傷進(jìn)行評估，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為0～1級Pilon骨折可急診手術(shù)，而2～3級則宜待肢體腫脹消退后擇期手術(shù)，即按照開放性骨折的處理方式進(jìn)行治療：一期跟骨牽引或石膏托臨時(shí)固定,待軟組織狀況好轉(zhuǎn)后二期行鋼板內(nèi)固定[6]。但隨著BO觀念及外科創(chuàng)面覆蓋技術(shù)的不斷進(jìn)步，部分的開放性Pilon骨折可改進(jìn)行一期治療[7]。因此我們認(rèn)為對于Tscheme-Gotzen2～3級閉合性Pilon骨折，同樣可以急診一期手術(shù)，使軟組織腫脹高峰到來前骨折得到穩(wěn)定，減少軟組織的進(jìn)一步損傷，為軟組織及骨折的恢復(fù)創(chuàng)造條件。急診手術(shù)時(shí)骨折端血腫尚未機(jī)化，較易復(fù)位，且復(fù)位骨折端有助于減輕軟組織壓力，同時(shí)解除移位的骨折塊對皮膚的壓迫，防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生及軟組織的壞死。此外小切口有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架可實(shí)現(xiàn)軟組織精細(xì)暴露、骨折塊有限剝離，不加重軟組織及骨折端血運(yùn)的損傷，在不增加創(chuàng)傷范圍的基礎(chǔ)上提供穩(wěn)定的固定，有助于軟組織及骨折的愈合。具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、不需要特殊設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)。有限內(nèi)固定不會造成手術(shù)野大面積顯露，克氏針或螺釘本身不需占據(jù)大量的軟組織空間，不會加重軟組織的損傷,不增加軟組織壞死感染及內(nèi)固定或骨質(zhì)外露等發(fā)生率[8]。

我們嚴(yán)格按照Tscheme-Gotzen標(biāo)準(zhǔn)對軟組織損傷進(jìn)行分級，排除基礎(chǔ)狀態(tài)差的患者。術(shù)中在避免加重軟組織損傷或避開軟組織損傷嚴(yán)重區(qū)域的基礎(chǔ)上盡量微創(chuàng)操作。在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，克氏針、螺釘或鋼板固定骨折塊后結(jié)合外固定支架穩(wěn)定骨折端，取得了良好的臨床效果。未發(fā)生骨筋膜室綜合征、內(nèi)外固定物松動(dòng)、深部感染、骨不愈合或畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。雖5例患者出現(xiàn)淺表或外固定釘?shù)栏腥尽?例Tscheme-Gotzen3級患者切口邊緣壞死，但經(jīng)積極換藥、抗炎及二期郵票植皮處理后均愈合。因此對于軟組織損傷嚴(yán)重的閉合性Pilon骨折，延期手術(shù)并非必要。在術(shù)前充分準(zhǔn)備和計(jì)劃、重視周圍軟組織損傷程度分級基礎(chǔ)上，急診采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療，同樣能夠恢復(fù)良好踝關(guān)節(jié)功能并有效減少并發(fā)癥，具有確切的臨床療效。

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[2] 段軍富,王博,張峰,等.18例Pilon骨折治療體會[J].河南外科學(xué)雜志,2013,18(1):95-96.

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*通訊作者：謝章家,廣東湛江市第二人民醫(yī)院骨外科 湛江 524000

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1077-8991(2017)06-0027-02

(收稿 2017-07-31)