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    重癥顱腦損傷并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

    2017-02-26 08:22:04俞蘇蘇
    護(hù)理與康復(fù) 2017年6期
    關(guān)鍵詞:低血壓預(yù)見(jiàn)性電解質(zhì)

    俞蘇蘇,龔 杰

    (浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013)

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    重癥顱腦損傷并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

    俞蘇蘇,龔 杰

    (浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013)

    總結(jié)134例重癥顱腦損傷患者并發(fā)癥防治的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。重癥顱腦損傷患者易并發(fā)肺部感染、低血壓、心律失常、消化道出血、抗利尿激素分泌不良綜合征等,護(hù)理上進(jìn)行針對(duì)性觀察并采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。本組并發(fā)肺部感染3例、低血壓2例、心律失常3例、消化道出血3例、電解質(zhì)紊亂9例;103例患者治愈出院,29例植物生存,死亡2例。

    顱腦損傷;并發(fā)癥;預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

    重癥顱腦損傷患者昏迷時(shí)間長(zhǎng),因存在顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫等情況,導(dǎo)致病情變化快、病死率高、預(yù)后差、臨床護(hù)理工作復(fù)雜[1]。重癥顱腦損傷容易出現(xiàn)肺部感染、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、內(nèi)分泌失調(diào)等并發(fā)癥,增加患者的病死率和致殘率,對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是指護(hù)理人員在全面了解專業(yè)知識(shí)的的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)患者治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題,據(jù)此擬定有針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理措施,從而最大限度的防止意外事件并提升護(hù)理質(zhì)量[2]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理不僅能有效搶救患者生命,且能鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)患者康復(fù)、減少致殘率,同時(shí)也是密切醫(yī)患關(guān)系的途徑之一[3-5]。2011年1月至2015年12月,本院神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)重癥顱腦損傷患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組134例,男74例,女60例;年齡18~49歲,平均(28.93±9.24)歲;受傷原因:車禍傷67例,墜落傷41例,打擊傷26例;受傷性質(zhì):?jiǎn)渭兡X外傷51例,合并廣泛腦挫裂傷25例,伴顱骨骨折28例,合并腦干傷13例,顱內(nèi)血腫9例,伴血?dú)庑?例;氣道開(kāi)放(氣管插管/氣管切開(kāi))46例,呼吸機(jī)輔助通氣29例;格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow,GCS)[6]平均(5.29±1.50)分。

    1.2 治療方法 患者入院后予常規(guī)抗感染、脫水降顱壓、對(duì)癥支持等治療,預(yù)防消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥,監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)等,定期復(fù)查頭顱CT,顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征者行開(kāi)顱手術(shù)治療,有氣管插管指征者行氣管插管或氣管切開(kāi)。

    1.3 結(jié)果 103例恢復(fù)良好,格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)平均(4.56±0.38)分,29例植物生存,2例因心律失常死亡。并發(fā)電解質(zhì)紊亂9例,心律失常3例,肺部感染3例,消化道出血3例,低血壓2例,無(wú)廢用綜合征發(fā)生。

    2 并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

    2.1 肺部感染 重度顱腦損傷患者病情重,臥床率高,意識(shí)障礙容易導(dǎo)致咳嗽與吞咽反射減弱甚至消失,痰液淤積,胃液反流,消化道細(xì)菌逆行;氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)等侵入性診療措施的運(yùn)用使患者呼吸道屏障功能破壞,影響纖毛運(yùn)動(dòng)功能和分泌物的排出,易并發(fā)肺部感染。臥床患者抬高床頭15~30°[7],對(duì)惡心嘔吐患者予頭偏向一側(cè),對(duì)肺挫傷的患者予定時(shí)翻身拍背、加強(qiáng)排痰,配以霧化吸入。一旦感染即進(jìn)行痰標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。鼻飼前吸盡氣道內(nèi)痰液,采用適宜的鼻飼速度,防止嗆咳引起呼吸道感染。本組發(fā)生肺部感染3例,予抗生素階梯用藥治療,結(jié)合排痰對(duì)癥處理后治愈。

    2.2 低血壓 重癥顱腦損傷患者常有胸腹合并傷、血?dú)庑亍⒐钦鄣群喜?,加上血管調(diào)節(jié)功能紊亂,引起有效循環(huán)血量減少,易發(fā)生低血壓。仔細(xì)查體,完善相關(guān)檢查,以免遺漏內(nèi)出血導(dǎo)致的低血壓,加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè),加強(qiáng)巡視,一旦平均動(dòng)脈壓<80 mmHg時(shí),及時(shí)補(bǔ)液,對(duì)不能進(jìn)食者增加靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的量,必要時(shí)輸血,維持有效循環(huán)血量,同時(shí)查明出血原因,針對(duì)病因治療。本組發(fā)生低血壓2例,均伴有肢體骨折,因此考慮失血引起有效循環(huán)血量減少所致,經(jīng)補(bǔ)液、輸血等治療在2~3 h內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常,生命體征平穩(wěn)后均行骨折內(nèi)固定手術(shù)。

    2.3 心律失常 顱腦損傷患者常伴有各種形式的心律失常, 尤以緩慢型心律失常最為常見(jiàn)。心律失常的發(fā)生與腦對(duì)心臟調(diào)節(jié)作用的紊亂、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、高代謝狀態(tài)和高動(dòng)力狀態(tài)引起電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、 低氧和二氧化碳張力過(guò)高有關(guān)。詳細(xì)詢問(wèn)病史,評(píng)估患者心血管功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境情況,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),保持患者心律波動(dòng)在60~100次/min,預(yù)防微循環(huán)障礙。顱腦外傷并發(fā)心律失常多為繼發(fā)性改變,因此首先及時(shí)處理腦外傷,降低顱內(nèi)壓,避免出現(xiàn)腦疝,此外及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,盡量避免低氧或二氧化碳蓄積,必要時(shí)視情況予藥物治療或電復(fù)律。本組發(fā)生心律失常3例,1例為心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯,考慮顱壓升高,予脫水、肌內(nèi)注射阿托品后行開(kāi)顱血腫清除,心律失常好轉(zhuǎn);2例因心律失常死亡,1例發(fā)生心力衰竭、室性早搏,1例為心肌梗死,前壁S-T段壓低,AVR、V1導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高。

    2.4 消化道出血 重癥顱腦損傷因凝血功能障礙、應(yīng)激性潰瘍等,易引起消化道出血。留置胃管者觀察胃液情況,定期做潛血試驗(yàn),同時(shí)宜進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以減少消化道出血的發(fā)生。患者平臥,有惡心嘔吐者頭偏向一側(cè),預(yù)防性給予止血藥并補(bǔ)充血容量,預(yù)防消化道出血。一旦出現(xiàn)消化道出血,遵醫(yī)囑予止血、制酸、胃黏膜保護(hù)劑等治療,并予胃管注入冰鹽水+去甲腎上腺素,也可加凝血酶,及時(shí)觀察胃管內(nèi)回抽物、嘔吐物的顏色及量,關(guān)注患者大便顏色性狀及量,如藥物治療無(wú)效或出血嚴(yán)重,可予內(nèi)鏡或手術(shù)止血,同時(shí)加強(qiáng)血壓等生命體征的監(jiān)測(cè)。本組3例患者發(fā)生消化道出血,予上述藥物治療均好轉(zhuǎn)。

    2.5 電解質(zhì)紊亂 顱腦損傷后電解質(zhì)紊亂以低滲、低鈉多見(jiàn),可由嘔吐、失血、大量脫水或補(bǔ)液、下丘腦損傷等因素引起,中樞性低鈉血癥分為抗利尿激素分泌不良綜合征 (SIADH) 和腦性炎耗綜合征(CSWS)[8]兩大類,另外下丘腦損傷引起的尿崩癥或中樞性高鈉血癥也有報(bào)道。SIADH是由于顱腦損傷后影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能, 促使抗利尿激素(ADH)功能亢進(jìn),從而導(dǎo)致水潴留,稀釋性低鈉血癥,因此有血容量增高。CSWS是由于神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂引起腎排鈉過(guò)多,一般有血容量減少。電解質(zhì)紊亂患者的一般處理是每天檢測(cè)電解質(zhì)2~3次,并記錄24 h尿量,根據(jù)水和電解質(zhì)情況控制水鹽攝入,常用方法有輸注5%葡萄糖、等滲鹽水、2%~3%高滲鹽水、利尿劑等,以維持出入量和電解質(zhì)平衡。SIADH主張限制水鈉攝入,CSWS主張補(bǔ)充等滲鹽水、維持血容量。本組9例電解質(zhì)紊亂患者,其中2例考慮SIADH,3例考慮CSWS,其余無(wú)法明確特定類型,均按上述原則根據(jù)血電解質(zhì)情況個(gè)體化治療,均好轉(zhuǎn),另外有3例伴低鉀,補(bǔ)鉀治療后好轉(zhuǎn)。

    3 小 結(jié)

    重癥顱腦損傷在治療過(guò)程中常存在多系統(tǒng)的并發(fā)癥,如電解質(zhì)紊亂、肺部感染、心律失常、低血壓、消化道出血等,護(hù)理上加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、仔細(xì)查體,密切監(jiān)測(cè)生命體征和內(nèi)環(huán)境,根據(jù)患者入院時(shí)的病情預(yù)估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,提前采取一系列護(hù)理干預(yù),如體位、宣教、加強(qiáng)排痰等,降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

    [1] 張國(guó)霞,譚麗萍,徐蘇萍,等.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在重型顱腦損傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(11):1040-1041.

    [2] 孟婷婷,張媛,江濤.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者血流灌流凝血事件的影響[J].血栓與止血學(xué),2017,23(2):330-332.

    [3] 國(guó)偉.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在重型顱腦外傷患者中的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(12):1889-1890.

    [4] 譚國(guó)珠.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷急性期并發(fā)癥的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(11):1388-1389.

    [5] 郭紅梅,胡桂利.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(18):109-111.

    [6] 王忠誠(chéng),張玉琪.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2015:76.

    [7] 趙桂榮.探討顱腦損傷術(shù)后病人的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(5):90-91.

    [8] 孫永東,許建強(qiáng).腦性鹽耗綜合征 18 例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2003,16(4):283.

    俞蘇蘇(1986-),女,本科,護(hù)師.

    2017-02-02

    R473.6

    B

    1671-9875(2017)06-0648-02

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.016

    浙江省中醫(yī)藥管理局科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):2016ZQ004

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