產(chǎn)程中入量管理的研究進展

鄭 后，顧凱芬

(浙江省舟山醫(yī)院，浙江舟山，316004)

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產(chǎn)程中入量管理的研究進展

鄭 后，顧凱芬

(浙江省舟山醫(yī)院，浙江舟山，316004)

產(chǎn)程；能量；入量；管理

產(chǎn)程即分娩全過程，指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。整個產(chǎn)程約需經(jīng)歷12～16 h，最長甚至達到30 h。分娩對于產(chǎn)婦來說是一個漫長及復雜的生理過程，每一位產(chǎn)婦從臨產(chǎn)到分娩結(jié)束，都要經(jīng)歷一個強度較大的體力消耗。產(chǎn)婦產(chǎn)程中能量消耗過多，體力不足，勢必會給分娩帶來困難，使陰道助產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)的發(fā)生率增加。世界衛(wèi)生組織明確指出分娩過程中應(yīng)及時補充能量和液體，以提高產(chǎn)力，降低剖宮產(chǎn)率。在分娩過程中如何保障能量的補充，是否需要常規(guī)靜脈補液，已成為國內(nèi)外共同關(guān)注的一個問題。筆者就產(chǎn)程中的入量管理進行綜述，為臨床護理工作提供參考借鑒。

1 產(chǎn)程中的能量消耗

分娩是體力付出與經(jīng)受疼痛甚至痛苦的過程，可以產(chǎn)生生理上的應(yīng)激，從而引起機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導致體內(nèi)物質(zhì)分解代謝加快[1]。研究[2]顯示，我國20～30歲正常女子基礎(chǔ)代謝率平均值為35.6 kcal/m2(體表面積)/h，妊娠早期增加5%～10%，達到39 kcal/m2(體表面積)/h左右，到孕晚期可增高15%～20%，能量消耗增多，糖原儲備減少，對蛋白質(zhì)的需求量增加。當中等活動的產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后如按中等勞動強度耗能計算，24 h則需多耗能2 480 kcal，按糖的熱價為4.1 kcal/g計算，需604 g的糖提供熱卡[3]。也就是說產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后就正常進食則還是處于負熱卡平衡狀態(tài)。當進入第二產(chǎn)程后，產(chǎn)婦需要運用腹壓將胎兒自母體娩出，則能量的消耗就更加顯著。相關(guān)文獻[4]表明，產(chǎn)婦的正常產(chǎn)程約需12～16 h，總共消耗6 200 kcal熱量。這相當于爬上200多級樓梯或跑完1萬米所需要的能量。影響分娩4因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素，其中最主要的是產(chǎn)力，產(chǎn)力中主要以子宮收縮力為主，子宮肌肉收縮取決于肌肉內(nèi)部的功能狀態(tài)，受低氧、酸中毒、能源物質(zhì)缺乏和體液因素的影響，而肌肉活動又對能量需求特別高。肌肉劇烈活動時能量消耗是正常的60倍。因此充足的能量是肌肉收縮的物質(zhì)基礎(chǔ)和內(nèi)在條件。本院曾對110例進入活躍期的產(chǎn)婦進行動脈血氣分析發(fā)現(xiàn)，少數(shù)產(chǎn)婦處于酸中毒狀態(tài)，而大多數(shù)產(chǎn)婦是處于呼吸性堿中毒狀態(tài)，這主要是產(chǎn)婦在產(chǎn)程中劇烈耗能、饑餓、過度換氣等，影響了機體的酸堿平衡，使產(chǎn)婦常處于代謝性酸中毒和堿中毒狀態(tài)。

2 產(chǎn)程中進食的重要性

進入產(chǎn)程的產(chǎn)婦往往消化功能低下，進食少或拒絕進食，很多產(chǎn)婦進食后甚至出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，再加上由于精神緊張、疼痛、睡眠差等因素影響食物的消化和吸收，使產(chǎn)婦處于饑餓或半饑餓狀態(tài)。能量消耗增加而補充不足，機體代謝發(fā)生明顯變化，導致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮不協(xié)調(diào)，失去規(guī)律性，宮縮間歇時子宮壁也不能完全放松，進而造成宮頸擴張受阻，胎先露下降緩慢，產(chǎn)程時間延長。產(chǎn)程中鼓勵產(chǎn)婦進食，能降低大腦皮質(zhì)對疼痛的敏感性，減少不必要的體力消耗，松馳肌肉，避免子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血[5-6]，降低產(chǎn)婦死亡率，保證母嬰安全。分娩前后及時進食高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化、營養(yǎng)豐富的飲食還能使產(chǎn)婦虛弱的身體迅速恢復體力，消除疲勞，改善子宮收縮力，縮短產(chǎn)程，促進自然分娩。周小燕[7]、尚愛香等[8]研究表明，產(chǎn)前低血糖的孕婦分娩出的新生兒低血糖的發(fā)生率明顯高于產(chǎn)前血糖正常孕婦。相較于非孕婦，饑餓更容易引起孕婦血糖濃度降低，產(chǎn)程中未進食的產(chǎn)婦其分娩的新生兒血糖明顯低于產(chǎn)程中正常進食的產(chǎn)婦所娩的新生兒[9]，研究[10-11]表明，新生兒出生時低血糖與產(chǎn)婦產(chǎn)程中進食程度、血糖水平最為密切，并呈直線正相關(guān)性。低血糖持續(xù)時間及嚴重程度的不同，均會對新生兒腦組織造成不同程度的損傷[12]。因此必須重視產(chǎn)婦產(chǎn)程中進食情況，鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)程中進食，以防止新生兒出生時低血糖的發(fā)生。研究[13]表明，在分娩過程中經(jīng)口服攝入飲食對產(chǎn)程是有益的，在低風險產(chǎn)婦分娩時醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該給予干涉和限制。近30年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷升高，有部分產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后不能耐受宮縮痛，因此放棄繼續(xù)陰道試產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)，而這一部分產(chǎn)婦的比例占到了社會因素剖宮產(chǎn)的33.5%，從而使得有些醫(yī)院存在不成文的規(guī)定，在產(chǎn)房內(nèi)不鼓勵產(chǎn)婦進食，甚至為隨時進行的剖宮產(chǎn)手術(shù)做準備，避免術(shù)中發(fā)生嘔吐、誤吸，不容許產(chǎn)婦進食水，這是不符合產(chǎn)程中的生理需求的。有研究[14]認為，隨著麻醉及插管技術(shù)的提高，術(shù)前進食不會造成術(shù)中誤吸而致的孕產(chǎn)婦死亡。

3 產(chǎn)程中的入量管理

3.1 經(jīng)口進食入量管理

3.1.1 固體類食物 楊瑩[15]研究表明，在活躍期宮口開大8 cm以后和第二產(chǎn)程宮縮間歇期進食巧克力200～300 mg，再根據(jù)需要給予溫開水100～300 ml，能迅速補充能量，維持正常組織的新陳代謝，加強子宮的收縮，可使宮口擴張速度加快，第二產(chǎn)程時間縮短。周心惠等[16]研究顯示，食用巧克力組產(chǎn)婦活躍期時間平均縮短76 min，宮口擴張增快1.33 cm/h，第二產(chǎn)程時間縮短13.8 min，而新生兒窒息率下降7.67%。因此巧克力被很多營養(yǎng)學家和醫(yī)生認為是“助產(chǎn)大力士” “分娩佳食”。巧克力中含有大量的優(yōu)質(zhì)碳水化合物，其主要成分有蔗糖(65.91%)、可可脂(27.4%)、蛋白質(zhì)等，其消化吸收和利用速度是雞蛋的5倍、脂肪的3倍，能產(chǎn)生大量的熱能，迅速補充人體所需的能量，供人體消耗。另外，巧克力中還含有少量咖啡因，咖啡因?qū)Υ竽X有興奮作用，可使產(chǎn)婦振奮精神，緩解疲勞，還可以興奮心臟、擴張血管，保證胎兒在母體內(nèi)的血液供應(yīng)，避免胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。產(chǎn)程中也可以食用面包、蛋糕、面條等碳水化合物含量高的食物，但少食蛋白質(zhì)、脂肪含量高的食物，因其在胃內(nèi)停留時間長，在分娩過程中容易導致胃不適，甚至嘔吐。美國運動醫(yī)學研究證實，無論在中等強度還是在高強度運動中，攝入碳水化合物不僅能增強運動效能，還能延緩疲勞。分娩是產(chǎn)婦持續(xù)消耗能量、體力的過程，補充固體食物是有益的，應(yīng)增加食物的攝入[17-18]。但也有研究[19]報道，產(chǎn)婦活躍期進食固體食物會引起產(chǎn)程延長，剖宮產(chǎn)率升高，分析原因認為進食后由于血液重新分配集中到消化道，會造成子宮血流下降，并影響子宮肌肉的收縮。

3.1.2 液體類食物 正常成人液體生理需要量為2 000 ml/d，而產(chǎn)婦因在分娩過程中出汗多、呼吸快，丟失水分明顯增多，若此時產(chǎn)婦不能進食水或進食水少，則很容易引起脫水，造成機體血容量不足，影響血管舒縮，使子宮、胎盤血流灌注量下降，胎盤功能不全，胎兒缺血低氧而發(fā)生胎兒窘迫，增加新生兒窒息率、剖宮產(chǎn)率。而低鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)紊亂及輕度酸中毒也會影響子宮收縮力，表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力或產(chǎn)后宮縮乏力。產(chǎn)婦處于脫水狀態(tài)時，其腹壁肌、膈肌及肛提肌等輔助力量不足往往使第二產(chǎn)程延長，繼而產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦經(jīng)口攝入液體不足還會出現(xiàn)尿酮癥等，對母兒造成危險，因此補水就顯的尤為重要。除糖代謝異常產(chǎn)婦應(yīng)適當限制糖類的攝入之外，應(yīng)給產(chǎn)婦選擇橙汁、葡萄汁等含糖飲料，既可以解渴，又可以補充糖的攝入以供能。給產(chǎn)婦喝熱牛奶能增加其舒適感，因牛奶中含有40余種人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，除能提供優(yōu)質(zhì)蛋白，還能補充產(chǎn)婦在分娩過程中丟失的水分。有些地區(qū)傳統(tǒng)習俗讓產(chǎn)婦在分娩時喝桂圓雞蛋湯、人參湯之類的食物，桂圓和人參屬于溫性食物，會引起子宮收縮乏力，加重產(chǎn)后出血的發(fā)生，因此不主張食用。Kubli等[20]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中喝等張運動飲料能減少酮體的發(fā)生，且不增加胃的負擔，也沒有任何副作用發(fā)生，并有一定的提神助力的作用。但在確保產(chǎn)婦足夠水分的同時要注意避免飲水過量，應(yīng)<1 000 ml/d，過量易導致低鈉血癥的發(fā)生[21]。低鈉血癥會影響子宮收縮，而造成第二產(chǎn)程延長，增加陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的發(fā)生，嚴重者可危及母兒生命。

3.1.3 高能量密度營養(yǎng)液 高能量密度營養(yǎng)液是一種高能量(能量密度1.5 kcal/ml，1 kcal=4.184 kJ)、高蛋白、高中鏈脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，且中鏈脂肪酸很容易被小腸吸收，不需經(jīng)過肝臟代謝就可以直接通過門靜脈吸收入血，其快速消化速度可以同葡萄糖相媲美，所提供的能量是葡萄糖的2倍，代謝較快，可以快速供能，減少蛋白質(zhì)消耗。同時，體內(nèi)攝入的中鏈脂肪酸甘油酯不會再次合成為甘油三酸酯，不會蓄積為脂肪，非常適合高強度體力消耗過程中的營養(yǎng)補充。有文獻[22-23]報道，高能量密度營養(yǎng)液已被用于嚴重燒傷患者、重癥肺結(jié)核患者等高代謝、高消耗性疾病的營養(yǎng)支持。薛玉珠等[24]研究發(fā)現(xiàn)，分別在第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程中給產(chǎn)婦進食營養(yǎng)液，內(nèi)含純凈水、麥芽糖糊精、酪蛋白、山楂、維生素C，能有助于縮短產(chǎn)程，降低胎兒宮內(nèi)低氧的發(fā)生。

3.2 靜脈補液 產(chǎn)程中需不需要靜脈補液，是產(chǎn)科一直在探討的問題。有關(guān)于增加靜脈補液量對初產(chǎn)婦產(chǎn)程影響的相關(guān)研究[25]表明，于活躍末期及第二產(chǎn)程中單位時間內(nèi)快速靜脈補液，可明顯縮短產(chǎn)程進展時間，改善分娩結(jié)局。丁太峰等[26]對臨產(chǎn)后4 h的產(chǎn)婦監(jiān)測尿比重，尿比重≥1.020提示產(chǎn)婦處于脫水、有效循環(huán)血量不足的狀態(tài)，因?qū)τ谀I臟濃縮功能正常的產(chǎn)婦來說，尿比重可反映其有效循環(huán)血量是否正常，其研究發(fā)現(xiàn)對于臨產(chǎn)后有效循環(huán)血量不足的產(chǎn)婦適量靜脈補液在預防產(chǎn)后出血及胎兒窘迫中有積極的作用。但因臨產(chǎn)后第二產(chǎn)程產(chǎn)婦心排出量明顯增加，心臟負荷加重[27-28]，要求靜脈補液時要控制補液速度和補液量，以維持母體收縮壓在100 mmHg以上，心率<120次/min，并監(jiān)測尿量、尿比重等指標，以防母體胎盤血液灌注不足導致胎兒出現(xiàn)低氧血癥和胎兒窘迫[29]，及母體分娩前血液循環(huán)血量過多所致的心力衰竭。在剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉準備中也有進行靜脈補液來維持產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定的報道[30]。但沒有相關(guān)證據(jù)表明多數(shù)產(chǎn)婦需要靜脈補液來預防脫水。對于不愿進食，且頻繁嘔吐，有脫水表現(xiàn)者，應(yīng)靜脈補液，且應(yīng)注意掌握補液的種類和數(shù)量。Eslamian等[31]對300例足月妊娠初產(chǎn)婦在產(chǎn)程中液體輸注速度125 ml/h和250 ml/h進行比較，發(fā)現(xiàn)接受250 ml/h靜脈輸液速度的產(chǎn)婦其產(chǎn)程時間明顯縮短，應(yīng)用催產(chǎn)素的頻率顯著降低。而Jamal等[32]研究表明，產(chǎn)程中輸液以葡萄糖與等滲鹽水交替進行為宜，這樣既不會造成高胰島素血癥，又能維持所需能量，其輸注速度應(yīng)控制在200 ml/h。如在產(chǎn)程中輸注濃度>25 g/L的葡萄糖溶液時可出現(xiàn)高胰島素血癥，進而引起新生兒低血糖的發(fā)生，有相關(guān)文獻[33]報道，分娩時母親是否靜脈補充葡萄糖液與新生兒出生后發(fā)生低血糖密切相關(guān)。分娩過程中增加靜脈補液還能降低椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱的發(fā)生率，縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率及改善分娩結(jié)局[34]，其研究認為靜脈輸液后，機體的有效循環(huán)血容量增加，末梢循環(huán)加快，體表散熱增加，輸液后尿液排出的增加，可帶走一部分的熱量，及時靜脈輸液補充血容量的同時，也提供產(chǎn)婦需要的能量，從而增強產(chǎn)婦的體力和產(chǎn)力，促進分娩的順利進行。

4 結(jié) 語

產(chǎn)程中產(chǎn)婦能量消耗較大，需要及時補充能量和液體，使產(chǎn)婦恢復體力，消除疲勞，改善子宮收縮力，縮短產(chǎn)程，促進自然分娩。但目前國內(nèi)產(chǎn)科界對產(chǎn)程中入量管理的研究相對較少，應(yīng)如何做好入量管理，以及產(chǎn)程中補什么，補多少，怎么補，將有深入研究的前景。解決產(chǎn)程中的入量管理問題，可以縮短產(chǎn)程進展時間，減少醫(yī)療干預，降低剖宮產(chǎn)率，確保母嬰安全。

[1] 李桂玲.產(chǎn)程中靜脈補充能量的效果研究[J].中國醫(yī)藥科學,2011,1(10):79-93.

[2] 王若凱.現(xiàn)代分娩學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:135.

[3] 何志謙.人類營養(yǎng)學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:37.

[4] 馬秀琴,季佳.產(chǎn)程監(jiān)護中的能量補充對順產(chǎn)的促進效果[J].中外女性健康研究,2016(13):19-20.

[5] 吉秀珍.分娩期心理干預加飲食護理對減少宮縮乏力所致產(chǎn)后出血效果分析[J].中國保健雜志(中旬刊),2014(6):3888-3889.

[6] 李愛英,宋繼芳.實施護理干預降低陰道分娩產(chǎn)后出血率[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(27):3299-3301.

[7] 周小燕.新生兒低血糖高危因素的臨床分析[J]中國婦幼保健,2010,25(13):1788-1789.

[8] 尚愛香,張秋霞,楊凱.健康孕婦新生兒低血糖的防治[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014,35(12):131-132.

[9] 劉羽,鮑書欣.剖宮產(chǎn)新生兒低血糖早期護理干預研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(33):4281-4283.

[10] 趙亞玲,馬潤玫,梁琨.孕母血糖水平及相關(guān)因素對大于胎齡新生兒體成分的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2013,23(8):71-75.

[11] 張友香.妊娠期糖代謝異常母親新生兒并發(fā)癥的觀察與護理干預[J].中外健康文摘,2012,9(3):273-274.

[12] 趙亞玲,馬潤玫,梁琨.母孕期高血糖及相關(guān)因素對新生兒體成分的影響[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(4):289-292.

[13] Sharts-Hopko NC.Oral intake during labor:a review of the evidence[J].MCN Am J Matern Child Nurs,2010,35(4):197-203.

[14] 馬彥彥,龐汝彥.正常產(chǎn)程中的入量管理[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(4):316-317.

[15] 楊瑩.產(chǎn)程中食用巧克力促進分娩的臨床觀察 [J].醫(yī)學信息(下旬刊),2013,26(8):569.

[16] 周心惠,朱金風,王英菊.能量補充在產(chǎn)程進展中促進作用的臨床分析[J].中華醫(yī)藥雜志,2004,10(4):10.

[17] Stentebjerg M,Bor P.There is not evidence for restricting eating ang drinking during labour[J].Ugeskr Laeger,2010,172(46):3166-3170.

[18] Parsons M,Bidewell J,Nagy S.Natural eating behavior in latent labor and its effect on outcomes in active labor[J].J Midwifery Womens Health,2006,51(1):1-6.

[19] Scheepers HC,Thans MC,de Jong PA.A double-blind,randomized,placebo controlled study on the influence of earbohydrate solution intake during labour[J].BJOG,2002,109(2):178-181.

[20] Kubli M,Scrutton MJ,Seed PT,et al.An evaluation of isotonic“sport drinks”during labor[J].Anesth Analg,2002,94(2):404-408.

[21] Moen V,BrudinL,Rundgren M,et al.Hyponatremia complicating labour-rare or unrecognized?A prospective observational study[J].BJOG,2009,116(4):552-561.

[22] 郝天智,朱敬民,扈文博,等.高能量密度營養(yǎng)乳劑的腸內(nèi)營養(yǎng)對嚴重燒傷患者的臨床療效[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2009,17(1):10-12.

[23] 李寧,王小靜,馮光,等.高能量營養(yǎng)乳劑的腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥肺結(jié)核機械通氣患者的臨床療效[J].臨床肺科雜志,2013,18(5):780-781.

[24] 薛玉珠,襞迎新,王正偉.營養(yǎng)食療液在分娩過程中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志，2003,25(3)：88-89.

[25] 李桂玲.增加靜脈補液量對初產(chǎn)婦產(chǎn)程影響的初探[J].中國當代醫(yī)藥,2011,18(26):120-121.

[26] 丁太峰,王繼紅.臨產(chǎn)后適量靜脈補液在預防產(chǎn)后出血及胎兒窘迫中的作用研究[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(16):230-231.

[27] Kearney R,Fitzpatrick M,Brennan S,et al.Levator aniinjury in primiparous women with forcep S delivery for fetal distress,forceps for second stage arrest,and spontaneous delivery[J].Int J Gynecol Obstet,2010,111(1):19-22.

[28] Chiossi G,Costantine MM,Pfannstiel JM,et al.Intervention for fetal distress among obstetric cians,registered nurses,and residents:Similarities,differences,and determining factors[J].Obstet Gynecol,2011,118(4):809-817.

[29] 張晶.胎兒窘迫相關(guān)因素分析[J].中國誤診學雜志,2012,12(12):2877.

[30] 姚翔燕,張加強,孟凡民.預防剖宮產(chǎn)術(shù)后仰臥位低血壓綜合征的研究進展[J].麻醉與監(jiān)護論壇,2011,18(4):265-267.

[31] Eslamian L,Marsoosi V,Pakeeyat Y.Increased intravenous fluid intake and the course of labor in nulliparous women[J].Int J Gynaecol Obstet,2006,93(2):102-105.

[32] Jamal A,Choobak N,Tabassomi F.Intrapartum maternal glucose infusion and fetal acid-base status[J].Int J Gynaecol Obstet,2007,97(3):187-189.

[33] 俞君.新生兒低血糖相關(guān)因素分析[J].臨床兒科雜志,2011,29(6):559-561.

[34] 符白玲,李煜,胡順平,等.增加靜脈輸液預防椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)時發(fā)熱的效果觀察[J].醫(yī)學研究雜志,2014,43(8):133-136.

鄭后(1982-)，女，本科，主管護師.

2017-02-22

R473.71

A

1671-9875(2017)06-0635-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.011