有限內固定聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放粉碎性骨折的效果

雷雨

廣東南雄市人民醫(yī)院骨科 南雄 512400

有限內固定聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放粉碎性骨折的效果

雷雨

廣東南雄市人民醫(yī)院骨科 南雄 512400

目的 觀察有限內固定聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放粉碎性骨折的效果。方法 對68例脛腓骨開放粉碎性骨折患者實施有限內固定聯(lián)合外固定支架治療，術后指導患者積極進行患肢功能鍛煉。術后隨訪6～36個月，末次隨訪根據(jù)Johner-Wruhs療效標準對患者康復情況進行評價。結果 本組患者術后均獲隨訪6～36個月，平均14.5個月。6個月內骨性愈合20例，1例因切口感染行二次清創(chuàng)手術愈合。2例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)換藥、靜點抗生素后痊愈。24個月內骨性愈合56例，無感染。36個月內全部骨性愈合。根據(jù)Johner-Wruhs膝關節(jié)活動度恢復標準，本組：優(yōu)61例(89.8%)，良7例(10.2%)。結論 有限內固定聯(lián)合外固定治療脛腓骨開放粉碎性骨折，固定牢靠、術后并發(fā)癥少、骨折愈合及功能恢復滿意。

有限內固定；外固定；脛腓骨開放粉碎性骨折

脛骨是連接股骨下方的支撐體質量的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔1/7的承重。脛腓骨骨折在全身骨折中最為常見，常由直接暴力(壓砸、沖撞、打擊)引起橫斷或粉碎性骨折，并易造成開放性骨折[1-2]。2013-01—2016-01間，我們采用有限內固定聯(lián)合外固定支架治療脛腓骨開放粉碎性骨折68例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例中男41例，女27例；年齡12～63歲，平均34.5歲。骨折原因：機動車撞傷31例，跌落19例，重物砸傷13例，其他5例。脛腓骨上段25例，中段17例，下段26例。Ggustilo I型11例，Ⅱ型32例，Ⅲ型25例。受傷就診時間1.5～8 h。

1.2 手術方法 腰-硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 清創(chuàng)手術 以無菌敷料蓋好傷口，無水乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3%的雙氧水依次刷洗傷口周圍及手術野的全部皮膚，剃毛，并用生理鹽水沖洗。去除傷口敷料，再清洗傷口邊緣及傷口，去除傷口內異物、泥沙，最后用生理鹽水洗凈。用無菌敷料將皮膚擦干。以碘酒、酒精常規(guī)消毒，鋪蓋手術巾，顯露出手術野[3]。

1.2.2 有限內固定術 選擇合適體位和切口，對骨折進行反向牽引。用骨膜剝離器撬開骨折端進行復位，避免旋轉移位。螺旋骨折及斜形骨折應采用1～2枚螺釘或加壓螺釘固定。對就醫(yī)晚或陳舊復發(fā)橫斷骨折，采用髓內針或者加壓鋼板固定[4]。

1.2.3 安裝外固定支架 在骨折遠近端距骨折端約4 cm處于脛骨前內側各打入2枚鋼釘，鋼釘保證與膝關節(jié)平面平行，同時與脛骨垂直，長度以超過對側骨皮質3 mm適宜。安裝外固定支架，調整好肢體力線，保證骨折端對合良好，脛骨雙段骨折行加長型外固定支架固定[5]。

1.2.4 術后處理 使用足量有效的抗生素控制感染。抬高患肢，行cpm功能鍛煉及足趾主動活動，并注意觀測患肢血運。術后第2天即可在不負重情況下行患肢臨近關節(jié)的屈伸活動及患肢的等長活動。定期復查X線片以觀察骨折端的對合和愈合情況，以及有無骨折端再移位和固定釘松動。保持釘?shù)赖那鍧嵑透稍铮绯霈F(xiàn)釘?shù)栏腥?，每日雙氧水擦拭，酒精棉球濕敷。以清淡、營養(yǎng)豐富的飲食為主[6]。

1.3 效果評定 參照Johner-Wruhs評定標準[7]評定治療效果。優(yōu)：患肢無短縮，骨折無畸形愈合，皮膚愈合良好，膝關節(jié)活動度>100°，步態(tài)自如。良：患肢短縮<1.5 cm，骨端功能對位，無成角、旋轉畸形，皮膚愈合好，膝關節(jié)活動度為60°～100°。差：患肢短縮>1.5 cm，骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合，膝關節(jié)活動度<60°，不能行走或者步態(tài)搖擺。

2 結果

本組患者術后均獲隨訪6～36個月，平均14.5個月。6個月內骨性愈合20例。1例因切口感染，行二次清創(chuàng)手術愈合。2例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)換藥、靜點抗生素后痊愈。24個月內骨性愈合56例，無感染。36個月內全部骨性愈合。根據(jù)Johner-Wruhs膝關節(jié)活動度恢復標準，本組：優(yōu)61例(89.8%)，良7例(10.2%)。

3 討論

脛腓骨開放粉碎性骨折常見的治療方法包括:(1)跟骨牽引加小腿小夾板外固定。此療法增加傷口換藥困難，影響上下關節(jié)活動，導致關節(jié)強直。(2)鋼板內固定：因鋼板占據(jù)容積大，導致切口大和骨膜剝離廣，易導致皮膚壞死、創(chuàng)面感染及骨折延遲或者不愈合。(3)髓內釘內固定：使用范圍比較窄，上段和下段接近關節(jié)部分的骨折不宜采用。(4)外固定：使用范圍同樣受限，對骨碎片無法較好固定，同時也不能確保骨折對線，且單臂外固定支架生物力學性能差，無法抗拒骨折面之間的剪切力，術后骨碎片有可能移位，導致外固定之間的固定強度不大，增加骨折不愈合概率。

有限內固定聯(lián)合外固定結合內固定和外固定優(yōu)點，對骨折創(chuàng)面軟組織進行修復，固定簡單可靠，剝離范圍小。術中或術后隨訪過程中，可根據(jù)情況對骨折的對位、對線進行微調，也可對斷端施壓，促進骨折的愈合和患者早期進行功能鍛煉，有利于骨折愈合及膝、踝關節(jié)等功能的良好恢復。

功能鍛煉是骨折恢復的重要環(huán)節(jié)之一。常見的方法有：(1)愈合期取平臥位，患肢用軟枕稍墊高以利于靜脈回流。(2)經(jīng)骨科處理3～4 d后，在臥位下開始行上肢肌力的練習，患肢髖、踝、趾的主動練習，患肢股四頭肌肉的等長收縮；2周后可增加髖、膝、踝關節(jié)主動屈、伸和趾的等長收縮、髖部抗阻練習；6周后有外固定的患者可持雙腋拐做三點式步行，患肢不著地。(3)恢復期去除外固定后，增加膝、踝關節(jié)的主動練習，于斜板床站立。2周后開始在扶持下做起坐練習、雙足站立下做踮足尖、下蹲、練習；做患肢髖屈、伸、內收、外展和膝踝關節(jié)的屈伸抗阻練習；1個月后在扶桿站立位練習改為雙下肢交替步行，增加踝內外翻的抗阻練習。此后可扶腋拐做四點步行，逐漸增加患肢的負重[8]。

脛腓骨骨折多因重大暴力引起，常合并其他部位損傷及內臟器官損傷。合并血管損傷后,肌肉豐富的小腿肌群組織極易受累，因為骨骼肌對缺血較為敏感，缺血6～8 h后就可以發(fā)生變性、壞死；嚴重的軟組織損傷和術后傷口感染所致的膿毒血癥亦增加截肢的危險性。此外，還應特別注意小腿骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的預防和治療[9]。

[1] 趙海峰，霍子琪.探析脛腓骨開放性骨折患者治療方法[J].臨床研究，2016,1(16)：36-27.

[2] 安寧，劉康，何智勇，等.嚴重脛腓骨開放粉碎性骨折的治療[J].實用骨科雜志，2012，18(7)：645-647.

[3] 趙磊，劉軍漢. 肢體開放性骨折清創(chuàng)術216 例臨床觀察[J].交通醫(yī)學，2003,17(4)：391-392.

[4] 佟殿良.切開復位內固定手術治療開放距骨骨折的臨床分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016,8(13)：98-99.

[5] 李永軍，王廣超，呂志剛. 應用外固定支架治療嚴重脛腓骨開放性骨折[J].中國實用醫(yī)藥，2013,8(5)：71-72.

[6] 郝光亮,張貴春,曹學成.骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段 骨缺損的療效分析[J].中國骨與關節(jié)外科,2014,7(5):370-373.

[7] 楊代，房波，孫書海，等. 損傷控制理論在腓腸肌皮瓣聯(lián)合外固定架在脛骨開放性骨折伴皮膚缺損患者中的應用效果[J]. 中國現(xiàn)代手術學雜志,2015,19(5):372-374.

[8] 曾凡偉,廖光祿,劉海波.脛腓骨開放性骨折的治療對策及并發(fā)癥的防治[J].實用骨科雜志，2014,10(6)：502-504.

[9] 趙國平，蘇偉，趙勁民.影響脛腓骨開放性骨折愈合的多因素分析[J].中國矯形外科雜志,2012,20(14):1 268-1 271.

(收稿 2016-12-09)

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1077-8991(2017)02-0042-03