輸尿管膀胱再植術(shù)中插入法吻合的效果觀察

黃金明

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院泌尿外科 南陽 473058

輸尿管膀胱再植術(shù)中插入法吻合的效果觀察

黃金明

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院泌尿外科 南陽 473058

目的 探討輸尿管膀胱再植術(shù)中插入法吻合的效果。方法 對(duì)46例患者采用插入法吻合行輸尿管膀胱再植術(shù),回顧性分析患者臨床資料。結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)。輸尿管膀胱吻合時(shí)間6～15 min，平均10 min。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)尿漏、嚴(yán)重輸尿管膀胱吻合口狹窄和膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥。6例術(shù)前腎功能下降患者，術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)。1例輕度吻合口狹窄患者，經(jīng)輸尿管鏡擴(kuò)張及延長留置雙J管后，明顯改善。2例膀胱造影發(fā)現(xiàn)有輕度反流，但均未出現(xiàn)腎功能損害。結(jié)論 插入法吻合輸尿管膀胱再植術(shù)，療效可靠、操作簡單、并發(fā)癥少，是一種理想的輸尿管膀胱吻合術(shù)式。

輸尿管膀胱再植；吻合術(shù)；插入法

2013-01—2016-02間，我們對(duì)46例因各種原因需行輸尿管膀胱再植的患者，術(shù)中采用剪裁后的輸尿管末端直接插入膀胱的方法進(jìn)行吻合，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，男28例、女18例；年齡25～68歲，平均42歲。左側(cè)26例，右側(cè)20例。膀胱腫瘤侵犯一側(cè)輸尿管口15例，先天性巨輸尿管癥12例，先天性輸尿管反流3例，輸尿管下段損傷5例，既往盆腔或輸尿管手術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄梗阻8例，長期輸尿管結(jié)石嵌頓所致輸尿管狹窄梗阻3例。表現(xiàn)為不同程度的患側(cè)腎積水。6例患者術(shù)前腎功能下降。均根據(jù)B超、KUB+IVU、CT、膀胱造影、膀胱鏡檢查、輸尿管逆行插管造影、核素腎圖、尿流動(dòng)力學(xué)、腎功能、尿常規(guī)等影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷并符合施行輸尿管膀胱再植術(shù)指證。

1.2 輸尿管膀胱再植吻合方法 游離輸尿管下段，在保證切除病變組織的前提下，勿過多游離輸尿管及其外膜，盡可能減少對(duì)輸尿管末端血液供應(yīng)的損傷。將輸尿管斷端修剪成斜口并于輸尿管滋養(yǎng)血管對(duì)側(cè)壁進(jìn)一步剪開0.5 cm，以形成瓣式外翻，防止末端狹窄。在患側(cè)膀胱后頂部以血管鉗戳一小口，直徑0.5～0.8 cm。經(jīng)此戳口將剪裁后的輸尿管末端直接插入膀胱內(nèi)1.0～1.5 cm，用4-0可吸收線間斷縫合固定輸尿管外膜肌層及膀胱戳口全層，完成輸尿管膀胱吻合。進(jìn)針方向與輸尿管方向平行，共縫合4～6針，不可過密。同時(shí)遵循無張力吻合的原則，確保不損傷輸尿管末端血供。輸尿管內(nèi)留置雙J管作支架引流，上端位于腎盂，下端盤曲于膀胱腔內(nèi)，確保引流通暢，防止留置期間滑脫造成不良后果。

術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，每3個(gè)月根據(jù)具體情況分別行B超、KUB+IVU、CT、膀胱造影、膀胱鏡檢查、輸尿管逆行插管造影、核素腎圖、尿流動(dòng)力學(xué)、腎功能、尿常規(guī)等檢查，1 a后改為每6～12個(gè)月復(fù)查1次。觀察輸尿管膀胱吻合口形狀、變化及是否存在狹窄及膀胱輸尿管反流。部分患者隨機(jī)行吻合口處組織膀胱鏡下活檢，明確病理性質(zhì)。對(duì)于腫瘤患者，則嚴(yán)格規(guī)范化療及隨診。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成輸尿管膀胱再植的插入法吻合，療效滿意。輸尿管膀胱吻合時(shí)間6～15 min，平均10 min。雙J管于術(shù)后4～6周門診膀胱鏡下拔除。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)尿漏及嚴(yán)重的輸尿管膀胱吻合口狹窄和膀胱輸尿管反流病例。6例術(shù)前腎功能下降患者，術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)。1例輕度吻合口狹窄患者，經(jīng)輸尿管鏡擴(kuò)張及延長留置雙J管后，明顯改善。2例膀胱造影發(fā)現(xiàn)有輕度反流，經(jīng)長期嚴(yán)密隨訪，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性加重，且均未發(fā)現(xiàn)患腎功能損害。術(shù)后3個(gè)月起部分患者隨機(jī)行吻合口處組織膀胱鏡下活檢，結(jié)果顯示：術(shù)中插入膀胱的輸尿管段外壁漿膜，已為膀胱黏膜上皮爬行覆蓋，完全黏膜化，末段輸尿管開口外翻形成小乳頭，表面光滑，彈性良好，隨噴尿節(jié)律開放及關(guān)閉。

3 討論

需行輸尿管膀胱再植的病因較多，如膀胱腫瘤侵犯輸尿管口、先天性巨輸尿管癥、外傷性或醫(yī)源性所致的輸尿管下段損傷、結(jié)石嵌頓、輸尿管非特異性炎癥、腹膜后纖維化等所導(dǎo)致的輸尿管狹窄或梗阻及膀胱輸尿管反流所致腎積水等。該類疾病均涉及輸尿管膀胱出口病變，導(dǎo)致不同程度的患側(cè)腎積水、上尿路感染、腎功能損害等。若病因持續(xù)未能解除，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患腎功能喪失。為解除這一病因，則需行輸尿管膀胱再植吻合，恢復(fù)上尿路的通暢引流，保護(hù)腎功能。而輸尿管膀胱壁間段的生理性抗反流機(jī)制隨著下段輸尿管病變的切除而喪失，故任何形式的輸尿管膀胱吻合術(shù)中進(jìn)行抗膀胱尿液反流最為關(guān)鍵[1]。因此理想輸尿管膀胱吻合術(shù)需要解決吻合口通暢引流及不出現(xiàn)膀胱輸尿管反流等問題。目前認(rèn)為輸尿管膀胱再植吻合成功的關(guān)鍵在于：(1)吻合口血循環(huán)良好，沒有張力。(2)重建抗反流機(jī)制[2]。

既往認(rèn)為效果可靠的吻合方法為黏膜隧道式輸尿管膀胱吻合術(shù)。輸尿管在與膀胱黏膜切口吻合前于膀胱肌層與黏膜間預(yù)先擴(kuò)張形成的隧道內(nèi)潛行2 cm左右，重新建立輸尿管膀胱壁間段的生理性抗反流機(jī)制。長期臨床觀察顯示，此法有一定的抗反流效果，但因膀胱與輸尿管管壁均較為薄弱，管腔與黏膜切口均較小，支撐力差，對(duì)吻合所用之針線要求嚴(yán)格，黏膜對(duì)黏膜縫合時(shí)空間小、易撕裂、易缺血，且部分輸尿管下段病變常導(dǎo)致輸尿管壁肌肉功能不全，蠕動(dòng)能力弱，輸送尿液能力下降。而黏膜隧道對(duì)該段潛行輸尿管壁的壓迫勢(shì)必增加吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。因此黏膜隧道吻合法步驟較多，操作繁瑣，耗時(shí)耗力，且術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄率并不低， Weneroth等報(bào)告[3]其狹窄發(fā)生率為2.0%～8.8%。

插入式輸尿管膀胱吻合法是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)并在腹腔鏡下膀胱全切除乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)中得以應(yīng)用[4-5]。有術(shù)者應(yīng)用于輸尿管末端狹窄的輸尿管膀胱吻合術(shù)中，實(shí)踐證明，該術(shù)式是目前各種輸尿管膀胱吻合方法中操作簡捷、療效良好的一種新術(shù)式[6]。其原理為：輸尿管末端修剪植入膀胱后，吻合口處的膀胱黏膜和輸尿管遠(yuǎn)端瓣?duì)铋_口處的黏膜在輸尿管外壁上爬行生長、融合，使插入段輸尿管漿膜層迅速完全黏膜化，避免了輸尿管漿膜長時(shí)間暴露于尿液中，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，從而造成輸尿管壁壞死纖維化而形成的狹窄。而末段輸尿管瓣?duì)铋_口外翻形成的小乳頭，則構(gòu)成了插入法輸尿管膀胱吻合術(shù)的乳頭式抗反流機(jī)制的基礎(chǔ)[7]，乳頭式的抗反流效果已得到廣泛認(rèn)可。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)有：(1)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短。本組輸尿管膀胱吻合時(shí)間6～15 min，平均10 min。無須在黏膜下作潛行隧道及輸尿管與黏膜縫合等繁瑣的操作，僅僅縫合固定輸尿管外膜肌層及膀胱戳口全層，共縫合4～6針，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)吻合方法大為縮短。(2)避免傳統(tǒng)輸尿管膀胱吻合術(shù)中因過于強(qiáng)調(diào)抗反流而過度縫合導(dǎo)致隧道狹窄壓迫輸尿管引起的梗阻。同時(shí)輸尿管口不與膀胱黏膜直接吻合亦降低了狹窄率[8]。插入式吻合法無須廣泛游離輸尿管下段，減少因缺血而導(dǎo)致的狹窄可能。而輸尿管末端劈成瓣?duì)钔夥?，亦可減少術(shù)后吻合口環(huán)狀狹窄的發(fā)生。有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄較膀胱輸尿管反流所導(dǎo)致患者腎功能的損害更重且概率高。注意事項(xiàng)：(1)吻合時(shí)保護(hù)局部血供，遵循無張力原則.采用小圓針細(xì)線，進(jìn)針與輸尿管平行，避免血管的橫行縫扎，降低吻合口因缺血壞死愈合不良引起漏尿的風(fēng)險(xiǎn)。(2)應(yīng)防止輸尿管扭曲成角所致尿液引流不暢管腔壓力過高而漏尿，必要時(shí)縫合前做好標(biāo)記。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)吻合部輸尿管尿漏，效果滿意。(3)插入膀胱內(nèi)的輸尿管長度為1.0～1.5 cm最適宜，此深度形成的乳頭最穩(wěn)定，抗反流機(jī)制可靠，狹窄率低[9]。我們認(rèn)為，輸尿管插入過長，則膀胱輸尿管黏膜爬行融合覆蓋需時(shí)較長。輸尿管漿膜因浸泡于尿液時(shí)間長，易發(fā)生炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)造成輸尿管壁壞死纖維化而形成狹窄。若插入過短，再加上組織水腫消退后輸尿管回縮的因素，則形成的乳頭不夠飽滿，彈性差。因此，適當(dāng)?shù)妮斈蚬苣┒擞坞x長度有利于輸尿管漿膜迅速黏膜化，降低炎癥所致纖維壞死狹窄的幾率。同時(shí)最佳的乳頭形態(tài)構(gòu)成了抗反流機(jī)制的基礎(chǔ)。

本組1例術(shù)后輕度吻合口狹窄患者，考慮與輸尿管插入膀胱過深有關(guān)，經(jīng)輸尿管鏡擴(kuò)張及延長留置D-J管后明顯改善。2例膀胱造影發(fā)現(xiàn)有輕度反流，考慮與輸尿管乳頭形態(tài)欠佳有關(guān)。但經(jīng)長期觀察，均未造成患腎功能損害。二者均與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與操作技巧有關(guān)，隨著吻合技術(shù)的成熟，將可最大程度避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008：2 026-2 030.

[2] 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：201.

[3] Wenderoth UK，Bachor R，Egghart G，et al.The ileal neobladder：experience and results of more than 100 consecutive cases[J].J Urel.1990，143(7) 492-496.

[4] 呂夷松，黃健，許可慰，等.輸尿管-腸代膀胱“插入式”吻合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(9)：584-586.

[5] 黃健，黃海，郭正輝，等.腹腔鏡下膀胱全切除—乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)初步報(bào)[J].中華泌尿外科雜志，2007,28(6)：397-399.

[6] 楊銀桂,鄭寶壽,蕭芝松,等.直接插入吻合在輸尿管膀胱再植中的應(yīng)用[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2012,32(6):756-758.

[7] 李兆民，李艾，王春玲，等.腹腔鏡“乳頭插入法”輸尿管膀胱再植術(shù)治療輸尿管下端狹窄8例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,28(5)：784-786.

[8] 楊志堅(jiān),陳敏堅(jiān),劉肇華,等.輸尿管再植術(shù)中插入式方法的應(yīng)用研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(22):40-42.

[9] Shaaban AA， Abdel-Latif M， MosbahA， et al. A randomized study comparing an antireflux systym with a direct ureteric anastomosis in painents with orthot opic ileal neobladders[J]. BJU Int,2006，97(5):1 057-1 062.

(收稿 2016-12-02)

Clinical observation of anastomosis of ureter and bladder by insertion of bladder

HuangJinming.

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofNanyangMedicalCollege,Nanyang,Henan473058,China

Objective To investigate the clinical effect of the anastomosis of the insertion method in the treatment of ureteral bladder. Methods In June 2013 June 2016, 46 patients were treated by insertion of the insertion method, and the clinical data were analyzed retrospectively. Results All patients were successfully completed the operation, the time of ureteral anastomosis was 6 ～ 15min, average 10min. After followed up for 6 to 36 months, all cases not found leakage of urine, found no serious ureter bladder anastomosis stricture and bladder ureter reflux, 6 cases of preoperative patients renal function decreased and postoperative significantly improved, 1 cases mild anastomotic stenosis, after ureteroscopy expansion and prolong the indwelling D-J tube, significantly improved, 2 cases cystography found mild regurgitation, but there were no renal function damage. Conclusion Insertion of the ureter bladder is an ideal method for the operation of the ureter bladder. It has the advantages of reliable curative effect, simple operation and less complications, which is worth to be popularized in clinic.

Urinary bladder replantation ;Anastomosis ;Insert method

R699.5

B

1077-8991(2017)02-0011-03