腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再手術(shù)探討

萬小宇 錢云 姚衛(wèi)國(guó)

江蘇興化市第五人民醫(yī)院普外科 興化 225766

腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再手術(shù)探討

萬小宇 錢云 姚衛(wèi)國(guó)

江蘇興化市第五人民醫(yī)院普外科 興化 225766

目的 探討腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再次手術(shù)的處理方式。方法 2010-01—2015-12間共手術(shù)治療無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝16例。對(duì)復(fù)發(fā)原因及再手術(shù)方法進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。結(jié)果 網(wǎng)塞移位4例，自網(wǎng)塞旁脫出4例，網(wǎng)片卷曲、皺縮、移位及海氏三角最內(nèi)側(cè)近恥骨結(jié)節(jié)部位無網(wǎng)片覆蓋疝內(nèi)容物由此突出5例，網(wǎng)片位置過高3例。16例患者均采用無張力修補(bǔ)，恢復(fù)順利。隨訪6個(gè)月～3 a，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因是年老、腹內(nèi)壓增高、吸煙、手術(shù)操作技術(shù)不規(guī)范及選擇材料不當(dāng)。圍手術(shù)期積極控制基礎(chǔ)疾病、戒煙、規(guī)范手術(shù)操作、正確選擇修補(bǔ)材料及修補(bǔ)方法治療復(fù)發(fā)疝可取得滿意療效。

腹股溝疝；無張力修補(bǔ)；復(fù)發(fā)；再手術(shù)

自20世紀(jì)80年代Lichtenstien和Rotkow開創(chuàng)平片修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstien術(shù)式)和疝環(huán)充填式(Rotkow術(shù))以來，無張力疝修補(bǔ)逐漸推廣，該術(shù)式因操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，在各級(jí)醫(yī)院迅速得以普及，但其復(fù)發(fā)率仍達(dá)1%左右[1]。2010-01—2015-12間，我院行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)359例，復(fù)發(fā)6例(1.67%)。同期收治外院無張力疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝復(fù)發(fā)疝10例，均予以再手術(shù)?，F(xiàn)就復(fù)發(fā)原因及再手術(shù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者中，男15例、女1例；年齡55～78歲，平均65歲。首次復(fù)發(fā)15例，再次復(fù)發(fā)1例。復(fù)發(fā)時(shí)間1個(gè)月～3 a。其中斜疝11例，直疝5例。首次手術(shù)Lichtenstein術(shù)式7例，疝環(huán)充填式3例,Lichtenstein加疝環(huán)充填6例。合并慢支肺氣腫3例，前列腺增生5例，頑固性便秘3例，其中有長(zhǎng)期吸煙史患者11例。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 慢支急性發(fā)作者內(nèi)科治療慢性支氣管炎、控制肺部感染、減輕咳嗽、改善肺功能。前列腺增生患者5例，經(jīng)口服藥物治療，2例患者癥狀緩解后手術(shù)，另外3例轉(zhuǎn)泌尿外科手術(shù)治療，術(shù)后3個(gè)月再轉(zhuǎn)入我科手術(shù)。長(zhǎng)期便秘者服用緩瀉藥，術(shù)前灌腸排凈宿便。吸煙患者提前2周以上停止吸煙。

1.2.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。(1)復(fù)發(fā)類型及術(shù)式：術(shù)中見與原手術(shù)同一部位復(fù)發(fā)疝10例。另6例與原手術(shù)部位非同一部位復(fù)發(fā)疝，為再發(fā)疝或遺漏疝。再手術(shù)7例采用Lichtenstein加疝環(huán)充填，4例采用Lichtenstein術(shù)式，5例采用疝環(huán)充填。(2)術(shù)中所見及方法：①網(wǎng)塞移位4例，其中與疝環(huán)口固定不牢3例，另1例是固定在疝囊壁上。高位游離新發(fā)疝囊后，將疝囊內(nèi)翻入腹腔，并置入網(wǎng)塞充填內(nèi)環(huán)口，確切縫合固定。②自網(wǎng)塞旁脫出4例，其中1例為術(shù)后再次復(fù)發(fā)，因前次手術(shù)內(nèi)環(huán)口缺損較大，使用兩枚網(wǎng)塞，網(wǎng)塞之間固定不牢靠，新發(fā)疝從兩枚網(wǎng)塞之間突出。高位游離疝囊并還納入腹腔，再將兩枚網(wǎng)塞之間縫合固定，腹股溝管后壁再予以平片覆蓋。3例疝囊自網(wǎng)塞旁突出，高位游離疝囊還納后，將原網(wǎng)塞與疝環(huán)口縫合固定，適當(dāng)增加縫合密度。③網(wǎng)片卷曲、皺縮、移位，海氏三角最內(nèi)側(cè)近恥骨結(jié)節(jié)部位無網(wǎng)片覆蓋，疝內(nèi)容物由此突出5例。術(shù)中取出嚴(yán)重卷曲、皺縮補(bǔ)片2例。直疝患者高位游離疝囊后予以網(wǎng)塞充填于海氏三角，并再次以平片覆蓋加強(qiáng)。④網(wǎng)片位置過高3例，不能全部覆蓋腹股溝管后壁，疝囊還納后重新予以Lichtenstein術(shù)式修補(bǔ)。

2 結(jié)果

本組患者全部治愈出院，住院時(shí)間6～13 d，平均9 d，無切口感染、陰囊積液及手術(shù)區(qū)疼痛。術(shù)后患者均獲隨訪時(shí)間6個(gè)月～3 a，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)原因

3.1.1 患者自身因素 (1)腹內(nèi)壓增高：患者術(shù)前合并多種疾病，如前列腺增生、慢性支氣管炎、長(zhǎng)期便秘等。這些基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的重要因素[2]，術(shù)前未予以充分糾正，致腹內(nèi)壓增高而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本組再手術(shù)時(shí)積極治療基礎(chǔ)疾病，術(shù)后繼續(xù)鞏固相關(guān)疾病的治療，避免重體力勞動(dòng)，減少了腹內(nèi)壓增高的因素，取得了滿意效果。(2)年老及吸煙：本組中位年齡65歲，老年患者腹壁肌肉薄弱，且多有膠原代謝障礙，也易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期吸煙者煙堿中的氧化物、自由基不但可引起肺部疾病，導(dǎo)致咳嗽而使腹內(nèi)壓增高，而且進(jìn)一步影響全身筋膜、腱膜組織退變，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。

3.1.2 術(shù)中漏診 本組6例，第1次手術(shù)時(shí)和第2次手術(shù)時(shí)為不同類型疝，可能是第一次手術(shù)時(shí)已經(jīng)存在兩種疝，尤其是斜疝合并直疝，由于另一種癥狀不明顯，而出現(xiàn)漏診，加上網(wǎng)片卷曲、移位或覆蓋范圍不夠，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本組1例患者，術(shù)后1個(gè)月即出現(xiàn)復(fù)發(fā)，術(shù)中證實(shí)為斜疝術(shù)后直疝復(fù)發(fā)，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查有無合并疝存在，避免漏診。

3.1.3 修補(bǔ)材料問題 本組有數(shù)例復(fù)發(fā)患者均有不同程度網(wǎng)片移位、卷縮成團(tuán)狀形，不能覆蓋疝的突出位置，網(wǎng)片在體內(nèi)發(fā)生了皺縮，導(dǎo)致缺損區(qū)域未得到足夠的覆蓋。國(guó)外文獻(xiàn)[3]報(bào)道聚丙烯網(wǎng)植入后部分甚至可以收縮20%，如該材料在人體組織內(nèi)固定不牢，則可發(fā)生卷曲、移位，致疝復(fù)發(fā)。

3.1.4 手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 疝復(fù)發(fā)與術(shù)者操作技術(shù)不規(guī)范密切相關(guān)[4]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)，需手術(shù)醫(yī)師熟練掌握外科操作的基本技術(shù)，充分了解腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，腹股溝疝的手術(shù)治療方法，熟悉各種修補(bǔ)材料的性質(zhì)、使用方法。本組為：(1)解剖不熟悉，操作不熟練，止血不徹底。(2)修補(bǔ)技術(shù)缺陷，包括疝囊未能高位游離、網(wǎng)塞放置不正確或固定不牢，后壁補(bǔ)片放置不當(dāng)未展平、覆蓋范圍不夠、固定不牢靠等。(3)網(wǎng)塞或補(bǔ)片的大小選擇或剪裁不當(dāng)。

3.2 再手術(shù)體會(huì) 手術(shù)是治療復(fù)發(fā)疝唯一有效的方法，因?yàn)轲薮嬖诘臅r(shí)間愈長(zhǎng)，手術(shù)難度也隨之增大，且有嵌頓風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.2.1 規(guī)范操作 疝囊必須游離至高位，否則網(wǎng)塞固定在疝囊壁上，在上方形成囊袋，腹壓增高時(shí)，網(wǎng)塞易發(fā)生下移脫落。我們常把疝囊高位游離至內(nèi)環(huán)后，網(wǎng)塞與腹橫筋膜固定4～6針，防止網(wǎng)塞滑脫移位。疝環(huán)較大時(shí)可將內(nèi)環(huán)口縫合數(shù)針，使內(nèi)環(huán)口徑與網(wǎng)塞相匹配，防止疝內(nèi)容物從網(wǎng)塞旁脫出?；蚍胖脙擅毒W(wǎng)塞，但網(wǎng)塞之間一定要固定牢靠，以防復(fù)發(fā)疝囊自兩枚網(wǎng)塞之間突出。另外腹股溝管后壁網(wǎng)片大小選擇要合適，放置要正確，以不吸收的單絲縫線固定，下端要超過恥骨結(jié)節(jié)1～2 cm，并固定在距恥骨緣1.5～2 cm的恥骨腱膜組織上，上緣固定于腹橫肌腱弓和腹外肌斜腱膜交界處，下緣固定在腹股溝韌帶或髂恥束上。補(bǔ)片的尾端順長(zhǎng)軸方向剪開至內(nèi)環(huán)處，容精索通過，再以“燕尾狀交叉”方法將內(nèi)片壓外片縫合兩頁網(wǎng)片，重建內(nèi)環(huán)[6]。如患者為老年女性，網(wǎng)片外側(cè)應(yīng)與Cooper’s韌帶縫合，預(yù)防疝再?gòu)?fù)發(fā)[7]。術(shù)中精細(xì)解剖，嚴(yán)格無菌操作和妥善止血，認(rèn)真探查，防止遺漏。

3.2.2 網(wǎng)塞或補(bǔ)片取出 對(duì)于再手術(shù)患者原修補(bǔ)材料是否取出，我們認(rèn)為應(yīng)視患者第二次修補(bǔ)時(shí)是否有阻礙修補(bǔ)及原修復(fù)材料有無作用而定。若網(wǎng)片較平整或不影響手術(shù)操作，可不取出，強(qiáng)行取出易導(dǎo)致出血，副損傷較大。

3.2.3 術(shù)式選擇 本組患者7例采用Lichtenstein加疝環(huán)充填，4例采用Lichtenstein術(shù)式，5例采用單純疝環(huán)充填。我們認(rèn)為術(shù)中如補(bǔ)片卷曲或移位嚴(yán)重，需行Lichtenstein術(shù)式。如復(fù)發(fā)斜疝內(nèi)環(huán)缺損較大，需加疝環(huán)填充。反之如補(bǔ)片已有效覆蓋腹股溝管后壁區(qū)域，則行疝環(huán)充填手術(shù)。網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)由于操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、無張力的特點(diǎn)，適應(yīng)證相對(duì)更寬，適用于復(fù)發(fā)疝的患者，尤其適用于老年患者[8]。

3.2.4 再手術(shù)時(shí)間 再次手術(shù)時(shí)間距離初次手術(shù)3個(gè)月以上[9]，此時(shí)組織水腫已消退，粘連部分吸收，再次手術(shù)時(shí)解剖層次較為清楚，更加有利于手術(shù)操作。

3.2.5 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)在一些有條件的醫(yī)院陸續(xù)開展，其有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、方便探查隱匿疝等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于多次修補(bǔ)復(fù)發(fā)的病例，經(jīng)前路再手術(shù)有較大困難，可考慮采用腹腔鏡疝修補(bǔ)。但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也有醫(yī)療費(fèi)用高、培訓(xùn)周期長(zhǎng)、需全麻等缺點(diǎn)，在基層醫(yī)院很難普及開展。開放式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，在長(zhǎng)期隨訪顯示的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，兩者間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]，故Lichtenstein和疝環(huán)充填仍是基層醫(yī)院治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的可靠方法。

[1] 羅國(guó)德,張國(guó)虎,曹永寬,等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2012,6(1):27-29.

[2] 赫永勝,范偉,霍瑞麟.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及防治[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2016,10(3):189-191.

[3] Amid PK.Lichtenstein tension-free hemioplasty:its inception,evolution,and principles[J].Hernia,2011,8(1):1-7.

[4] 馬頌章.修補(bǔ)腹壁疝的幾點(diǎn)建議[J].外科理論與實(shí)踐,2010,15(6):567-569.

[5] 陶有金,馬國(guó)杰,王諄,等.腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及處理[J].河南外科學(xué)雜志,2011,17(6)：115-116.

[6] 華蕾.腹股溝疝Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)式[J].上海醫(yī)藥，2011,34(11)：861-862.

[7] 楊彪,林益坤,陳壯鋒,等.無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析及處理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012,21(1)：54-55.

[8] 張凱,陳剛,鄭黎明,等.網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床觀察[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2015,9(2)：23-25.

[9] 陳茂春,朱建華.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及對(duì)策[J].中外醫(yī)療,2015,(21):46-47.

[10]馬俊,湯睿,顧巖.腹股溝復(fù)發(fā)疝的研究現(xiàn)狀及治療進(jìn)展[J].外科理論與實(shí)踐，2010,15(6)：688-691.

(收稿 2016-09-22)

Reason of recurrence of tension-free hernia repair and discussion of reoperation

WanXiaoyu,QianYun,YaoWeiguo.

DepartmentofGeneralSurgery,theFifthPeople'sHospitalofXinghua,XinghuaJiangSu225766,China

Objective To discuss the reason about recurrence of tension-free hernia repair and the way of reoperation.Methods We have made a retrospective analysis of tension-free hernia repairing since January 2010 to December 2015 in our hospital.Those 16 cases were all relapsed.We analyzed and summarized the reason of recurrence and the way of reoperation.Results There were 4 cases of mesh plug shifting,4 cases of plug mesh hernia,5 cases of the hernia contents highlighting due to crimped mesh,shrink,shift,Hay triangle near the innermost parts of the pubic tubercle without mesh covering,3 cases of high position of mesh.These 16 patients all took tension-free hernia repair,and had a smoothly recovery.There was no recurrence in the 16 patients during the following 6 months to 3 years.Conclusion The reason about recurrence of tension-free hernia repair is old age,intra-abdominal pressure,smoking,poor operative technique and the choice of materials inappropriate.Recurrent hernia can have a satisfactory treatment through these means like actively control of the underlying disease,smoking cessation,standardized surgical procedure,the correct choices of repair materials and repair methods in the period of perioperative.

Inguinal hernia;Tension-freerepair;Recurrence;Reoperation.

R656.2+1

B

1077-8991(2017)02-0010-03