顱骨開放性粉碎性凹陷性骨折延期手術356例臨床分析

周勇 高川 馬元施

1)云南昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 昭通 657000 2)第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 400038

顱骨開放性粉碎性凹陷性骨折延期手術356例臨床分析

周勇1)高川1)馬元施2)

1)云南昭通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 昭通 657000 2)第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 400038

目的 探討延期手術對部分顱骨開放性粉碎性凹陷性骨折愈合的影響及可行性。方法 對356例開放性顱骨粉碎凹陷骨折延期手術患者的臨床資料、治療效果進行回顧性分析。結果 術后隨訪12～36個月，切口均甲級愈合，骨折均獲完全愈合，復查骨瓣無塌陷或移位。癲癇發(fā)作13例，未發(fā)生術后再出血等并發(fā)癥，無死亡病例。結論 對部分非功能區(qū)部位的小面積凹陷骨折、無顱內壓增高等臨床明顯癥狀的開放性顱骨粉碎凹陷骨折患者，可合理應用延期手術，減少手術并發(fā)癥，提高治療效果。

顱骨開放性粉碎性凹陷性骨折；延期；手術

顱骨凹陷性粉碎性骨折是常見的顱腦外傷之一，其中開放性骨折占凹陷性骨折的90%以上[1]?，F(xiàn)對356例開放性顱骨粉碎性凹陷性骨折患者的臨床診治資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005-01—2015-01間我院收治的356例開放性顱骨粉碎性凹陷性骨折患者，其中男203例,女153例；年齡5個月～82歲,平均27.6歲。致傷原因:交通事故傷148例,摔傷26例,墜落傷151例，打擊傷25例，其他6例。其中減速傷204例,加速傷152例。受傷至入院時間1～36 h,平均3.98 h。臨床表現(xiàn):頭皮局部出血、腫脹，非特異性頭痛、頭昏等?；颊呔?jīng)頭顱CT確診為凹陷性粉碎性骨折且頭皮均全層裂傷。成人深度均>1 cm，兒童深度均<1 cm，或骨折范圍>3 cm2。單純骨折32例，合并硬膜外血94例，并硬膜下血腫39例，硬膜下血腫并腦內血腫29例，單純腦內血腫7例，伴腦挫裂傷48例，血腫量3～8 mL，中線無明顯移位。排除有神經(jīng)定位體征及顱內高壓等患者。GCS評分: 12～15分318例，9～12分38例。無神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。

1.2 治療 入院后予頭皮裂口清創(chuàng)縫合，骨折不予處理，常規(guī)抗感染治療7 d。在全面評估并密切觀察病情的基礎上與患方充分溝通后選擇延期手術。在傷后10～18 d內行顱骨粉碎凹陷骨折整復術：沿原頭皮傷口呈“S”形切開，根據(jù)骨折位置適當延長手術切口。修整原傷口邊緣組織，骨折邊緣鉆孔，咬骨鉗或持針器取出碎骨片，予雙氧水及生理鹽水反復沖洗骨窗及取出碎骨。碎骨片置于雙氧水中浸泡10 min。有硬腦膜破損者取自身筋膜予修補，不使用人工硬膜。硬膜外血腫予以清除，碎骨片塑形后還納入骨窗并予耳腦膠粘合，絲線固定。硬膜外放置引流管，根據(jù)引流情況決定留置時間，頭皮逐層或減張縫合，術后抗感染7～10 d[2]。

2 結果

術后隨訪12～36個月，平均27.6個月?；颊咝g后切口均甲級愈合，骨折均獲完全愈合，復查骨瓣無塌陷或移位。癲癇發(fā)作13例，未發(fā)生術后再出血、感染、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

顱骨粉碎凹陷骨折的手術指征[3]：(1)骨折片陷入顱內深度超過1 cm。(2)開放性凹陷性骨折。(3)骨折位于功能區(qū)，壓迫導致神經(jīng)功能障礙(包括顱內高壓、腦疝形成、偏癱、失語等)。(4)骨折范圍廣或壓迫靜脈竇影響靜脈回流。Ⅰ期手術清創(chuàng)及Ⅰ期顱骨骨折整復或修補手術要求碎骨全部去除，易留下顱骨缺損，需Ⅱ期修補[4]，增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔。同時Ⅰ期行清創(chuàng)出血相對較多，并且大部分患者受傷時間短，顱內出血不穩(wěn)定，可增加手術導致再出血風險。故對于非功能區(qū)部位的小面積凹陷骨折，無顱內壓增高等臨床明顯癥狀者，但深度>1 cm者，骨折范圍>3 cm2者，可考慮擇期手術。但對污染特別嚴重，且硬腦膜破損可能性大者，多選擇在全麻下徹底清創(chuàng)手術，去除碎骨等。對位于靜脈竇的開放性顱骨粉碎凹陷骨折，無壓迫，未引起顱內高壓的患者，根據(jù)我科條件暫不考慮手術。此外對于擬行手術治療的患者，術前應合理評估病情和完善各項手術準備工作。術中充分暴露術野，必要時應該備好隱靜脈或人工血管及硬腦膜補片等。嚴密縫合硬腦膜，以防腦脊液漏及顱內感染。注意徹底止血。矢狀竇破損、離斷者，可予以銀夾夾閉、明膠海綿壓迫并縫扎等處理。術后1個月內避免重壓骨折部位，以防愈合的顱骨碎片塌陷移位。加強脫水、抗感染等治療[5]。由于本組觀察例數(shù)較少，其確切療效尚需今后進一步研究。

[1] 賴杰宇.部分骨片原位回植修復小兒顱骨凹陷粉碎性骨折[J].中國組織工程研究，2014，18(16): 2 613-2 618.

[2] 袁喬紅.外傷性顱骨粉碎性、凹陷性骨折62例臨床體會[J].中國醫(yī)學工程， 2015， 25(3): 41-42.

[3] 陳禮剛.神經(jīng)外科學教程[M]. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009：77.

[4] 張祥. 鈦網(wǎng)Ⅰ期修補開放性、粉碎性顱骨骨折:遠期隨訪驗證可行性[J]. 中國組織工程研究,2014,18(43): 7 012-7 017.

[5] 楊朝華，關俊文. 矢狀竇上開放性凹陷性骨折的臨床治療方法探討[J]. 西部醫(yī)學，2013，25(10): 1 482-1 483.

(收稿2016-07-05)

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1077-8991(2017)01-0047-02