圍手術(shù)期液體管理的研究進(jìn)展

趙鵬 李華英

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院監(jiān)護(hù)室,江蘇 蘇州 215000)

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·綜 述·

圍手術(shù)期液體管理的研究進(jìn)展

趙鵬 李華英

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院監(jiān)護(hù)室,江蘇 蘇州 215000)

液體管理； 圍術(shù)期； 護(hù)理

Liquid management; Peri-operative period; Nursing

外科手術(shù)患者靜脈補(bǔ)液是護(hù)士基礎(chǔ)與常見的工作之一。雖然補(bǔ)液的劑量與種類由醫(yī)生決定，但護(hù)士作為這項(xiàng)工作的最終操作者，不應(yīng)僅滿足于機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，還有必要了解其進(jìn)展。現(xiàn)就圍手術(shù)期液體管理的研究進(jìn)展作一綜述。

1 圍手術(shù)期液體管理的重要性

快速康復(fù)外科(Fast-track surgery)主要是通過優(yōu)化圍手術(shù)期各種處理方案， 減少手術(shù)及相關(guān)的創(chuàng)傷和應(yīng)激， 從而加速患者康復(fù)，減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間[1]。該理念最早由丹麥外科醫(yī)生Kahlet[2]提出。多年來研究[3]表明，圍手術(shù)期補(bǔ)液量的多少與術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。要想加快患者的康復(fù)，圍手術(shù)期液體管理至關(guān)重要[3]。

2 現(xiàn)階段關(guān)于圍術(shù)期液體管理的爭(zhēng)議

現(xiàn)階段關(guān)于圍術(shù)期補(bǔ)液的爭(zhēng)議尚多。從之前的晶膠大戰(zhàn)，到目前階段關(guān)于補(bǔ)液方案的爭(zhēng)議已經(jīng)將戰(zhàn)火從液體的性質(zhì)延伸到了液體的量這一方面[4-7]。基本已達(dá)成共識(shí)的圍術(shù)期補(bǔ)液方案分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段，但是選擇什么性質(zhì)的液體，液體量的多少卻未達(dá)成共識(shí)。關(guān)于補(bǔ)液量的選擇，現(xiàn)階段有“開放性補(bǔ)液”、“限制性補(bǔ)液”、以及“目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液”等方案。另外，圍術(shù)期液體管理的要素不僅涉及液體的質(zhì)與量，還涉及輸液速度、輸液順序及輸液路徑等[4]。

3 關(guān)于液體的質(zhì)的爭(zhēng)議

3.1 臨床常見的晶體與膠體 目前,臨床常用晶體包括葡萄糖、生理鹽水、高滲鹽水和乳酸鈉林格液等；常見膠體有右旋糖苷、羥乙基淀粉、琥珀酰明膠、白蛋白、血漿等。一般認(rèn)為，晶體與膠體的主要區(qū)別在于擴(kuò)容效果不同。研究[8]顯示,膠體與晶體的擴(kuò)容等效性在1.3∶1～2.1∶1。等滲晶體液輸入后將在細(xì)胞外液進(jìn)行均一分布， 約80%的液體進(jìn)入組織間隙，僅有 20% 的液體留在血管內(nèi)[4]。

3.2 晶體的優(yōu)缺點(diǎn) 晶體的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低廉，可快速恢復(fù)細(xì)胞外液容量，維持電解質(zhì)平衡，但大量輸注可降低血漿膠體滲透壓， 引起明顯的血液稀釋， 甚至導(dǎo)致組織水腫。另外，如何選擇不同的晶體也值得研究，每種晶體也都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[9-10]顯示，由于生理鹽水導(dǎo)致的高氯血癥或可能對(duì)腎臟動(dòng)脈血流有害。在人體環(huán)境中也有過相關(guān)實(shí)驗(yàn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲的交叉實(shí)驗(yàn)[11]比較了生理鹽水(含氯離子154 mmol/L)與含氯較低的液體(含氯離子98 mmol/L)對(duì)健康成人腎臟的影響。該研究對(duì)兩組志愿者均輸入2 L液體后，通過核磁成像(MRI)與血樣分析后發(fā)現(xiàn)：生理鹽水組血氯量持續(xù)居高，腎動(dòng)脈血流與皮質(zhì)組織灌注顯著降低。

3.3 膠體的優(yōu)缺點(diǎn) 膠體具有很強(qiáng)的擴(kuò)容效應(yīng)，可有效升高血壓，增加心輸出量，提高組織氧張力并改善微循環(huán)灌注。但也有許多不足。一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)的隊(duì)列研究[12]募集1 013例休克患者，比較晶體與膠體腎臟不良事件發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，與晶體相比，高滲性半合成膠體和高滲性白蛋白均與腎臟風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。另一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)隊(duì)列研究[13]比較了羥乙基淀粉(HES)、明膠和晶體在膿毒癥患者容量復(fù)蘇中的應(yīng)用。結(jié)果這三者導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生率依次為 70% 、68%和 47%。在價(jià)格上膠體液不具優(yōu)勢(shì)，如白蛋白。另外，有學(xué)者[14]認(rèn)為,輸入白蛋白進(jìn)行擴(kuò)容并不能改善預(yù)后，白蛋白只限應(yīng)用于糾正嚴(yán)重的低蛋白血癥。但2004年以7 000多例患者為研究對(duì)象的SAFE研究[15]認(rèn)為,生理鹽水與白蛋白效果相同。 隨后幾年，該團(tuán)隊(duì)又進(jìn)行了深入研究卻發(fā)現(xiàn)腦外傷患者接受白蛋白者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。

4 關(guān)于液體的量的爭(zhēng)議

圍術(shù)期補(bǔ)液的目的是為了恢復(fù)血容量，維持機(jī)體正常生理功能。液體量的多少對(duì)于維持動(dòng)態(tài)平衡非常重要[17]?，F(xiàn)階段關(guān)于圍術(shù)期的補(bǔ)液方案有“開放式”“限制性”及“目標(biāo)導(dǎo)向式”這幾種觀點(diǎn)。人體每天約需25～35 mL/kg的水分與1 mmol/kg的鈉與鉀來維持機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)[18]。因此，有學(xué)者[19]認(rèn)為，如果患者沒有持續(xù)液體丟失，則每天所需液體量約1.75～2.75 L。由此其在研究中將補(bǔ)液量<1.75 L/d歸為限制性補(bǔ)液，>2.75 L/d的為開放式補(bǔ)液，而兩者之間的為標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液量，并對(duì)擇期腹部手術(shù)患者進(jìn)行了Meta分析后認(rèn)為這三組間其實(shí)沒有明顯差異，但如果將標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液量看作液體平衡組，限制性補(bǔ)液和開放式補(bǔ)液都看作液體不平衡組，這兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，該學(xué)者[19]認(rèn)為準(zhǔn)確地定義概念并明確劃分開放式與限制性補(bǔ)液間的界限更為重要。

4.1 液體的正平衡與負(fù)平衡 手術(shù)患者因?yàn)榻?、麻醉、失血等?huì)造成液體的丟失，因而補(bǔ)液量必須大于丟失量與基本所需量之和，才可以達(dá)到液體正平衡的狀態(tài)，開放式補(bǔ)液方案就是一種液體正平衡的狀態(tài)，而限制性補(bǔ)液則相反。

4.2 限制性補(bǔ)液理論 限制性補(bǔ)液理論認(rèn)為手術(shù)會(huì)導(dǎo)致全身出現(xiàn)一種炎癥反應(yīng)綜合征，引起全身性毛細(xì)血管系統(tǒng)滲漏綜合征(Systemic capillary syndrome,SCLS)。另外，第三間隙效應(yīng)(the Third space effect)所表現(xiàn)出的細(xì)胞外液大量移位會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致器官及微循環(huán)的低血流灌注狀態(tài)。因而限制性液體治療要求限制術(shù)后水、鈉的輸入，晶體液只用維持量使尿量不少于0.5 mL/(kg·h)，應(yīng)用人工膠體溶液補(bǔ)充循環(huán)血量，保持機(jī)體整體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7,20]。多項(xiàng)研究[21-22]顯示，術(shù)后限制性輸液有利于患者的恢復(fù)，而術(shù)后液體正平衡可導(dǎo)致腸道水腫，進(jìn)而引起腸道功能障礙，大量輸液引起的低蛋白血癥可導(dǎo)致胃排空延遲，小腸蠕動(dòng)減慢和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。

4.3 目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液方案簡(jiǎn)介 目標(biāo)導(dǎo)向治療是指通過監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、尿量和混合靜脈氧飽和度(SVO2)等并據(jù)此決定輸液量，以達(dá)到心臟功能最優(yōu)化，組織器官最佳氧供[5,7]。

5 小結(jié)

目前臨床一般采用晶體與膠體相結(jié)合的補(bǔ)液方式，膠體較多于術(shù)中使用，而晶體則在術(shù)前及術(shù)后。關(guān)于液體的量，研究較傾向于限制性補(bǔ)液方案，目標(biāo)導(dǎo)向性雖可做到根據(jù)個(gè)體情況有針對(duì)性補(bǔ)液，但目前較難在外科中大范圍開展。圍術(shù)期的液體管理作為外科護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)之一還有許多方面值得深入研究。

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趙鵬(1985-),女,江蘇興化，碩士，護(hù)師，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

李華英，E-mail：lhy11978@126.com

R473.6,R472.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.012

2017-02-11)