微創(chuàng)血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床體會

姜志峰

河南鄢陵縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄢陵 461200

微創(chuàng)血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床體會

姜志峰

河南鄢陵縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄢陵 461200

目的 總結微創(chuàng)血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床體會。方法 對54例高血壓腦出血患者實施微創(chuàng)血腫穿刺引流術，回顧性分析血腫清除時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果。結果 本組血腫清除的時間為(4.7±1.3)d，術后3例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)體溫升高，1例出現(xiàn)消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，均經(jīng)對癥治療后痊愈。術后隨訪6～12個月，近期治療效果：痊愈22例；顯效15例，好轉9例，無變化7例，惡化1例。遠期治療效果：I級16例，Ⅱ級20例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例，V級1例。無死亡病例。結論 微創(chuàng)血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血，創(chuàng)傷小、血腫清除時間短、術后并發(fā)癥少，可促進患者術后康復。

高血壓腦出血；微創(chuàng)血腫穿刺引流術；效果觀察

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的一種常見疾病，該病發(fā)病急驟、病程進展快，致殘率及病死率高。2014-01—2016-01間，我院對54例高血壓腦出血患者采取實施微創(chuàng)血腫穿刺引流術治療，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組54例患者均符合第四屆腦血管學術會議修定的診斷標準[1]并均經(jīng)CT檢查確診。其中男30例、女24例；年齡39～74歲，平均50.26歲；高血壓病史2～20 a，平均11.60 a。頭顱出血部位CT檢查:基底節(jié)區(qū)39例，腦葉出血11例，破入腦室出血4例。依據(jù)田氏公式計算：出血量30～80 mL，平均56.4 mL；發(fā)病時間為6～36 h，平均24.28 h。術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)：3～5分7例,6～8分10例，9～13分18例，13～15分9例，3～5分10例。排除：(1)腦動靜脈畸形、動脈瘤、外傷、血液病等所致腦出血;(2)合并心、肝、腎等重要器官嚴重功能不全；(3)腦腫瘤卒中；(4)雙瞳孔散大，呼吸衰竭。

1.2 方法 患者術前均給予常規(guī)止血、降血壓、保護腦細胞、甘露醇降顱壓等基礎治療，均于發(fā)病36 h內(nèi)行手術治療：依據(jù)CT或MRI等影像學檢查明確腦出血血腫部位以及最大血腫層面中心點在頭皮相應位置并進行標記。注意避開大血管及重要功能區(qū)，再次利用CT檢查減少標記偏差，明確穿刺最佳位置。根據(jù)出血位置選擇適合長度的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針,選擇局麻或全身麻醉，將一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針連接醫(yī)用電鉆，鉆顱，成功后將穿刺針刺入血腫腔內(nèi)，拔出針芯，連接側管用針管抽吸血腫的液態(tài)部分，首次抽吸量占血腫總量的20%～30%。再經(jīng)粉碎針注入血腫沖洗液(生理鹽水500 mL+尿激酶2萬U+腎上腺素1 mg)，每次5 mL反復沖洗,直至沖洗液澄清后，向血腫腔注入液化劑[生理鹽水5 mL+尿激酶(2萬～3萬U)]5 mL。關閉4 h后開放引流，引流管隨時開放，沖洗2～3次/d、術后每天根據(jù)復查頭部CT結果計算殘余的血腫量以決定引流及拔管時間。血腫基本清除后(血腫清除>90%)拔穿刺管。4例血腫破入腦室系統(tǒng)患者同時行單側或雙側腦室外引流術。術后均給予抗炎等對癥治療，病情穩(wěn)定后給予康復鍛煉[1-2]。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)血腫清除的時間。(2)術后并發(fā)癥。(3)治療效果。①近期效果：治療后1個月根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分評定。其中神經(jīng)功能缺損評分減少90%～100%為痊愈；功能缺損評分減少46%～89%為顯效；功能缺損評分減少18%～45%為好轉；功能缺損評分減少18%之內(nèi)為無變化；功能缺損評分增加18%以上為惡化[3]。②遠期效果：治療6個月后給予日常生活能力分級法(ADL)量表評定。I級：日常生活自理能力正常，未出現(xiàn)明顯殘留癥狀體征；Ⅱ級:日常生活可自理，殘留部分功能缺損；Ⅲ級:日常生活無法完全自理，需借助他人，殘留功能缺損；Ⅳ級:意識清楚，完全失去生活自理能力；V級:植物生存。

2 結果

本組患者血腫清除的時間為(4.7±1.3)d。術后3例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)體溫升高，1例出現(xiàn)消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，均經(jīng)對癥治療后痊愈。術后均獲隨訪6～12個月。其中近期治療效果根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分：痊愈22例，顯效15例，好轉9例，無變化7例，惡化1例；遠期治療效果依據(jù)ADL評分:I級16例，Ⅱ級20例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例，V級1例。無死亡病例。

3 討論

長期高血壓且控制不良可導致腦底小動脈管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，降低血管壁的強度和韌性，如出現(xiàn)情緒異常波動、勞累、飲酒、用藥不規(guī)范等誘因可引起血壓劇烈升高，導致已病變血管破裂而引起腦出血，干預不及時隨著出血量加大、顱內(nèi)壓增高可引起腦疝等危象，嚴重危及患者生命安全。盡早清除顱內(nèi)血腫、清除占位效應、減輕神經(jīng)細胞損傷是治療高血壓性腦出血的關鍵。目前臨床以手術治療為主，傳統(tǒng)開顱手術治療手術時間長，術中出血量大，術后并發(fā)癥高，康復時間慢，病殘率和病死率高。隨著微創(chuàng)技術以及醫(yī)生手術經(jīng)驗的積累，微創(chuàng)手術因操作簡便易行，治療費用低且療效確切等優(yōu)點逐漸被應用于臨床各個治療領域[4]。其中微創(chuàng)血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血，通過應用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆動力驅動下直接鉆顱進入血腫，能快速建立起清除血腫通道，并應用針形血腫粉碎器及生化酶技術，將固態(tài)血腫有效液化并及時排出顱外，清除占位效應可靠；同時定位精準，減少對病變及周圍血管和腦組織損傷；并對患者全身情況影響較小，提高手術的安全性，特別適用于身體狀態(tài)差、不能耐受開顱手術的老年患者。本次我們對54例高血壓腦出血患者實施微創(chuàng)血腫穿刺引流術，血腫清除的時間短、術后并發(fā)癥發(fā)生率低，術后近期及遠期效果較好。同時為提高手術治療效果和改善患者預后，我們體會：(1)嚴格掌握手術禁忌證，術前應盡快完善各項檢查，合理評估病情，排除動靜脈畸形、動脈瘤、血液病等所致腦出血等患者。(2)合理把握手術時機：腦出血發(fā)生后1～2 h內(nèi)可達高峰，出血3 h內(nèi)周圍腦組織未形成水腫且腦壓升高不多，但同時隨著血腫壓迫時間增加，周圍腦組織出現(xiàn)缺血水腫，血腦屏障破壞，腦組織的不可逆損傷程度逐漸加大。應在超早期或早期實施手術治療，盡早降低顱內(nèi)壓，解除對腦組織壓迫引起繼發(fā)性損傷。本組患者均在發(fā)病3～36 h內(nèi)實施手術治療。(3)術前結合CT等影像學檢查做好腦出血血腫的精確定位，并避開重要功能區(qū)及血管，選擇到血腫中心最短距離為穿刺點，同時手術為非直視下進行，術中合理把握穿刺時電鉆力度及速度，手術操作及行尿激酶溶解等操作應嚴格無菌操作，并做好患者血壓、脈搏呼吸、血氧飽和度等生命體征變化的監(jiān)測，術后引流過程注意觀察沖冼液顏色的變化等，以減少感染及術后再出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 張國棟，石建軍.微創(chuàng)術治療重癥高血壓腦出血58例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學，2010，31(27)：4789-4790.

[2] 熊性華.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014，17(23):138-139.

[3] 胡長林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術規(guī)范化治療指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.2003:89,92.

[4] 陳輝,李永飛,陳鋒,等.多針微創(chuàng)穿刺結合持續(xù)對沖引流治療重癥高血壓腦出血52例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015，15(10):950-952.

(收稿 2017-02-27)

R651.1+2

B

1077-8991(2017)05-0046-03