腹部全麻術(shù)后早期臥位的研究進展

張艷榮 丁永艷 陳紅宇

(1.長江大學研究生院，湖北 荊州 434100；2.湖北省荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434100)

·綜述·

腹部全麻術(shù)后早期臥位的研究進展

張艷榮1丁永艷2陳紅宇2

(1.長江大學研究生院，湖北 荊州 434100；2.湖北省荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434100)

腹部全麻； 術(shù)后護理； 體位

Abdominal general anesthesia; Postoperative care; Posture

全身麻醉是指將麻醉藥通過吸入、靜脈、肌肉注射或直腸灌注進入體內(nèi)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，致使患者意識消失而周身無疼痛感覺的過程，是機體各系統(tǒng)可逆性的狀態(tài)[1]。體位是患者休息和適應(yīng)醫(yī)療需要所采取的一種姿勢[2]，適當?shù)捏w位對于治療疾病，減輕癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，減少疲勞等均有良好的作用[3]。目前，我國教科書及臨床實踐中均沿用傳統(tǒng)觀點，即全麻術(shù)后6h內(nèi)取去枕平臥，頭偏一側(cè)臥位，目的主要是防止患者嘔吐引起吸入性肺炎或誤吸[4]。但是，大量研究[5-8]顯示，長時間采取去枕平臥頭偏一側(cè)的臥位會造成患者潮氣量減少、腰背酸痛等并發(fā)癥。筆者通過查閱大量國內(nèi)外相關(guān)文獻并結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)療現(xiàn)狀，對全麻腹部術(shù)后早期臥位選擇進行綜述，以期對臨床護理工作提供理論支持。

1 全身麻醉

1.1全身麻醉興起 1846年牙科醫(yī)生Morton在醫(yī)學家兼化學家Jackson的指導下，實驗了牙科手術(shù)吸入乙醚蒸氣的麻醉作用。同年10月16日在麻省總醫(yī)院成功地為1例大手術(shù)施用乙醚麻醉成功，Morton被認為是臨床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉的成功地標志著近代麻醉史的開端。關(guān)于靜脈全身麻醉，早在1872年Gre曾用水化氯醛做靜脈注射產(chǎn)生全身麻醉。1934年硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥。

1.2腹部全麻手術(shù) 有研究[9]顯示，全麻較其他麻醉影響患者的生理狀態(tài)最顯著，特別是對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響常影響到術(shù)后。Rasmussn LS等[10]研究顯示腹部手術(shù)中全身麻醉相比局部麻醉的認知障礙發(fā)生率和死亡率更高。有Meta分析[11]表明，硬膜外麻醉與全麻相比，能使下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降30%。另外，全麻復蘇期間容易發(fā)生各種全身并發(fā)癥，如低血壓、高血壓、低氧血癥、嘔吐、誤吸等。因此，全麻期間如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的快速康復是臨床上亟待解決的課題。

2 腹部全麻術(shù)后臥位護理現(xiàn)狀

2.1護士對全麻術(shù)后臥位護理知識缺乏 護士對全麻術(shù)后體位護理的正確認知能有效改善體位護理現(xiàn)狀的不足，減輕患者術(shù)后的不舒適感，促進患者的住院體驗，有助于患者的康復。而如何判斷術(shù)后患者的意識恢復及格率僅為20.5%，85.5%的護士認為全麻術(shù)后應(yīng)常規(guī)采取去枕平臥6 h，15.0%的護士認為全麻術(shù)后要去枕平臥至清醒后采取半臥位[12]。這說明護士對于全麻術(shù)后臥位的認知更新不足。

2.2患者被動體位時間長 全麻手術(shù)患者在機體完全處于松弛的情況下經(jīng)歷手術(shù)，長時間保持同一體位有可能使身體受壓面受壓支點部分伸展肌束的疲勞和血供障礙，術(shù)后回病房后若常規(guī)采取去枕平臥、頭偏一側(cè)6 h，長時間的強迫體位會使得患者這種損傷積累，甚至發(fā)生局部損傷區(qū)域微血管反應(yīng)，積聚疼痛物質(zhì)，加劇疼痛的產(chǎn)生[13]。另外，大部分患者在返回病房后6 h之內(nèi)意識已清醒，不必采取長達6h的被動體位，長時間的被動臥位會增加患者緊張感，機體在焦慮緊張的情況下會造成疼痛敏感性提高、頭暈、惡心等不良癥狀[14-15]。

2.3患者不舒適度高 舒適是指個體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛的健康、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺，包括四個方面：生理舒適、心理舒適、環(huán)境舒適和社會舒適[16]。任何破環(huán)這些狀態(tài)的原因都有可能造成不舒適[17]。有研究[13]報道，全麻術(shù)后長時間去枕平臥位會致頭頸部疼痛、顏面部水腫、排尿困難等不舒適。據(jù)文獻顯示[18]，術(shù)后繼續(xù)采取去枕平臥位，會使得潮氣量減少9.2%，不利于改善通氣。去枕平臥位會增強腹部手術(shù)患者傷口的張力，增加疼痛。另外，去枕平臥位會使患者頸部肌肉處于僵硬狀態(tài)，長時間采取此臥位會使得頸部酸痛，另一方面，頭偏一側(cè)臥位使得頸內(nèi)、頸外靜脈回流減少，顱內(nèi)壓增高，造成顏面部水腫等。張麗青等研究[19]顯示，相對于傳統(tǒng)的去枕平臥位，自主復蘇體位能可以提高全身麻醉患者的舒適度，尤其是生理舒適度。

3 腹部全麻術(shù)后臥位護理難點

3.1麻醉恢復判定標準不統(tǒng)一 目前，尚沒有確切的標準來規(guī)范去枕平臥至自由體位的轉(zhuǎn)換，這使得全麻術(shù)后臥位護理的進行及發(fā)展受到一定的限制。劉英[20]在關(guān)于85例腹腔鏡全子宮切除的患者術(shù)后的臥位研究中實驗組在術(shù)后4 h采取半坐臥位，關(guān)于全身麻醉術(shù)后臥位護理的研究[2]中，絕大部分術(shù)后臥位研究只是探討了術(shù)后不同臥位與患者舒適度及并發(fā)癥等的關(guān)系，并沒有在采取臥位之前對患者意識進行判斷。

3.2體位選擇紛雜 在全身麻醉術(shù)后臥位的研究中，不同研究者比較了不同的改良臥位，各不相同。張靜[2]、魏艷楠[21]等的研究中其臥位選擇是頭頸下墊枕、頭部抬高10°～15°的低半臥位。劉英[20]在研究中采取的是墊枕平臥，蘇桂芳[22]比較的是不完全側(cè)臥位(30°～45°側(cè)臥位)和去枕平臥位的優(yōu)劣。吳愛新[23]、張燁[24]選擇的是半臥位，張麗青等[19]研究的是自由體位，即根據(jù)患者的需求選取不同的體位，包括軟枕平臥、側(cè)臥、低半臥位等。究竟在全麻腹部手術(shù)后最適宜采取何種臥位仍是我們需要考慮和研究的課題。

4 借鑒思考

4.1將改良體位納入全麻腹部術(shù)后早期臥位選擇 黃莉等[25]研究顯示，全麻腹部手術(shù)后早期在生命體征平穩(wěn)時取半臥位能改善呼吸和循環(huán)，放松頸肩部和腰部肌肉，改善老年患者術(shù)后舒適度。Martinez B.P等[8]的橫斷面研究顯示，抬高床頭能增加上腹部術(shù)后患者的肺活量。何茹等[26]隨機對照研究表明床頭抬高30°能降低腹部全麻術(shù)后機械通氣患者復蘇期間支氣管分泌物胃蛋白酶的含量，能避免誤吸，改善呼吸狀態(tài)。研究[27]顯示，側(cè)臥位能預(yù)防冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)持續(xù)去枕平臥帶來的并發(fā)癥。半臥位是預(yù)防誤吸及呼吸機相關(guān)性肺炎的強有力的措施[28]?？梢姡牧俭w位能緩解腹部術(shù)后患者的肌肉酸痛、增加肺活量及改善呼吸狀態(tài)促進患者舒適。因此，全麻術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者意識清醒程度，酌情考慮術(shù)后體位的擺放，不應(yīng)完全采取去枕平臥6 h，應(yīng)將改良體位納入全麻腹部術(shù)后的早期臥位護理中。

4.2更換體位前引入量表進行麻醉恢復評估 在體位更換前引入量表進行意識評估，是為了確保患者的安全。有研究顯示[12]，突然更換體位會導致患者出現(xiàn)惡心、頭暈、嘔吐等一系列不舒適癥狀。故而體位變換應(yīng)該輕柔緩慢，應(yīng)該在保證患者意識狀態(tài)清醒的程度上進行。中華醫(yī)學會麻醉學分會在圍手術(shù)期患者轉(zhuǎn)運專家共識(2015)[29]中提出的改良Aldrete評分標準，分別從麻醉前、后患者的活動、呼吸、循環(huán)、意識和氧合等5個維度18個條目來評估患者麻醉的恢復情況，在麻醉恢復良好的情況下進行轉(zhuǎn)運，以此確保轉(zhuǎn)運安全。另外同樣有研究顯示[7]，全麻患者返回病房前意識已經(jīng)清醒。

4.3推進快速康復理念在圍手術(shù)期的應(yīng)用 快速康復外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet[29-30]提出，通過優(yōu)選術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各種已證實有效的方法，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，促進患者康復?？焖倏祻屠砟钤诎l(fā)達國家已廣泛開展，快速康復理念從多個方面促進患者快扶康復，如優(yōu)化麻醉方式以及術(shù)前禁食禁飲的時長，這使得發(fā)達國家對圍手術(shù)期護理程序更加完善。有Meta分析表明[15]，硬膜外麻醉與全麻相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降30%，這些都可能影響到術(shù)后患者的排氣、惡心嘔吐等舒適度。研究[31]顯示，快速康復的開展使得外科手術(shù)患者住院日大幅縮短。隨著麻醉方式的改進和住院日的縮短，會逐漸改善腹部手術(shù)患者的住院時長以及術(shù)后臥位的選擇和并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結(jié)

隨著整體護理的開展，以“患者為中心”的護理模式提出，患者對于住院期間舒適度的要求也日益在提高。護士應(yīng)豐富自身關(guān)于圍手術(shù)期臥位護理的知識，腹部患者術(shù)后返回病房，護士應(yīng)運用一定量表來評價麻醉術(shù)后的蘇醒情況，清醒后觀察血壓、呼吸、脈搏正常，并采取改良臥位，有利于血液循環(huán)，并增加肺通氣量，減輕腹壁張力，利于切刀口愈合以及引流液吸出等，在一定程度上可以防治腹腔有炎性滲液的患者形成隔下膿腫。臨床上，長時間的去枕平臥會增加患者緊張感，機體在緊張的情況下會造成疼痛敏感性提高。頭暈、惡心等不良癥狀，因此會降低患者的舒適度和住院體驗。突然體位的改變會造成術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生。因此，在保證患者安全的前提下，提高患者的舒適度。隨著舒適醫(yī)療的發(fā)展以及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展，使得護理服務(wù)更專業(yè)和人文化。努力提升全麻術(shù)后患者的舒適，促進其快速康復是患者和護士都日益關(guān)心的焦點。

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湖北省荊州市科技局課題(編號：2016[16]-96)

張艷榮(1992-)，女，湖北潛江,研究生在讀，護師，從事臨床護理工作

陳紅宇，E-mail：839581516@qq.com

R473.6，R614.2

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.008

2017-03-06)