社 區(qū) 護(hù) 理 學(xué)

王志穩(wěn)

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100083)

·講座·

社區(qū)護(hù)理學(xué)

王志穩(wěn)

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100083)

社區(qū)護(hù)理； 呼吸困難； 水腫

Community care; Dyspnea; Edema

社區(qū)常見癥狀護(hù)理

3 呼吸困難

3.2分析呼吸困難的病因

3.2.2心源性呼吸困難 主要由心力衰竭引起，其中左心衰竭所致呼吸困難較為常見和嚴(yán)重。呼吸困難于活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕；仰臥加重，坐位減輕。左心衰竭時(shí)，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，病人于睡眠中突感胸悶、憋氣而被迫坐起。因睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，呼吸中樞敏感性降低，以及仰臥時(shí)肺活量減少，靜脈回心血量增加，致肺瘀血加重所致。嚴(yán)重左心功能不全時(shí)，病人可出現(xiàn)端坐呼吸，因坐位時(shí)下肢靜脈血回流減少，可減輕肺瘀血程度，并有利于膈肌活動(dòng)和增加肺活量。

3.2.3中毒性呼吸困難

3.2.3．1酸中毒 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，因酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞，從而出現(xiàn)慢而深長的呼吸類型，稱為酸中毒大呼吸。

3.2.3．2藥物中毒 嗎啡、巴比妥類、苯二氮卓類藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)，呼吸中樞受到抑制，致呼吸變淺、變慢，且常伴有節(jié)律異常。

3.2.4血源性呼吸困難 見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。因紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低，致呼吸加深、加快。此外，急性大出血或休克時(shí)，因缺血及血壓下降刺激呼吸中樞，而使呼吸加快。

3.2.5神經(jīng)源性呼吸困難 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如顱腦損傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等，因顱內(nèi)壓增高，局部血流減少，可刺激呼吸中樞，使呼吸變慢、變深，并可出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，如潮式呼吸、間停呼吸。

3.2.6精神因素所致呼吸困難 癔癥病人由于精神因素的影響，可有呼吸困難發(fā)作。其特點(diǎn)是呼吸頻率快而表淺，可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)。

3.3判斷是否需要轉(zhuǎn)診 對(duì)急性呼吸困難發(fā)作的病人，應(yīng)立即采取急救措施，并盡快轉(zhuǎn)診。

3.3.1藥物中毒、氣管異物、急性大出血、休克等原因所致呼吸困難者，應(yīng)立即采取措施保持呼吸道通暢，進(jìn)行急救，并盡快將病人轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。

3.3.2原有心、肺疾病加重，導(dǎo)致呼吸困難發(fā)作頻繁或加重者，應(yīng)建議病人到相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。

3.4社區(qū)對(duì)癥處理 對(duì)病因明確的慢性疾病所致呼吸困難者，可在遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的對(duì)癥處理，并指導(dǎo)病人緩解呼吸困難的技巧。

3.4.1保持呼吸道通暢

3.4.1．1病因治療 遵醫(yī)囑服用消炎、化痰、止喘藥，進(jìn)行霧化吸入治療。

3.4.1．2有效咳嗽 指導(dǎo)病人進(jìn)行數(shù)次緩慢的深呼吸，吸足氣后暫屏氣數(shù)秒鐘，然后用力咳嗽，以利于咯出痰液?？擅扛?～4 h進(jìn)行一次。

3.4.1．3胸部叩擊 五指并攏，將掌側(cè)拱成杯狀，用手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)奏地叩擊胸壁和背部，避開乳房和心臟。叩擊時(shí)，力量要適中，過輕效果差，過重病人不能忍受，以不使病人感到疼痛為宜。每次叩擊時(shí)間為10 min左右。

3.4.2緩解癥狀

3.4.2．1氧療 一般采用鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)吸氧，氧流量1～2 L/min(氧濃度25%～30%)，吸氧時(shí)間應(yīng)在每日15 h以上。吸氧后觀察有無呼吸頻率減慢、淡漠、嗜睡等呼吸抑制現(xiàn)象，以隨時(shí)調(diào)節(jié)氧流量。

3.4.2．2體位 如病人不能平臥，可搖高床頭，或用枕頭墊高頭部和上半身，協(xié)助病人采取坐位或半臥位。

3.4.2．3環(huán)境 保持室內(nèi)清潔、通風(fēng)，維持適宜的溫度和濕度，但注意避免著涼。外源性哮喘病人應(yīng)去除過敏源，如花粉、地毯、皮毛衣物、寵物等。

3.4.2．4休息與活動(dòng) 急性發(fā)作期需臥床休息。病情緩解后可鼓勵(lì)病人適當(dāng)增加體力活動(dòng)。對(duì)心源性呼吸困難，休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，心功能I級(jí)者應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，II級(jí)者應(yīng)充分休息，增加午睡及夜間睡眠時(shí)間，III級(jí)以臥床休息為主，IV級(jí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，自理活動(dòng)需他人照顧。

3.4.2．5飲食 給予高蛋白、足夠熱量及高維生素飲食，宜少量多餐，避免刺激性飲食。每日飲水量應(yīng)在1.5～3 L，因充足的水份有利于維持呼吸道黏膜濕潤，并可稀釋痰液。

3.4.3縮唇腹式呼吸訓(xùn)練 病人可取立位、坐位或半臥位，一手放在前胸，另一手放在腹部。囑病人用鼻吸氣，并盡量挺腹，胸部不動(dòng)。然后將口唇縮成吹口哨狀，由口慢慢呼氣，呼氣時(shí)腹內(nèi)收，胸前傾。吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3，7～8 次/min，每次10～20 min，每日2次。注意呼吸時(shí)應(yīng)使胸廓保持最小的活動(dòng)度，呼吸要緩慢、均勻，切勿用力呼氣。向病人解釋縮唇腹式呼吸對(duì)改善通氣功能的意義，鼓勵(lì)其自覺堅(jiān)持鍛煉，持之以恒。

4 水腫

人體組織間隙有過多液體積聚，使組織腫脹，稱為水腫(edema)，分為全身性與局部性水腫。體腔內(nèi)液體積聚過多時(shí)稱為積水，如胸腔積水、腹腔積水等。當(dāng)液體積聚較多時(shí)，指壓可出現(xiàn)凹陷，稱為可凹性水腫。水腫是很多慢性疾病的臨床癥狀之一，也是提示病人就診的重要信號(hào)。

4.1評(píng)估水腫的特點(diǎn)和程度 水腫的出現(xiàn)時(shí)間、部位、程度、伴隨癥狀對(duì)明確病因有重要意義，同時(shí)可為控制水腫的措施提供依據(jù)。

4.1.1水腫情況 水腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位、程度和進(jìn)展情況，水腫與活動(dòng)及體位的關(guān)系；體重、腹圍的變化等。

4.1.2誘發(fā)因素 如有無感染、過勞、大出血、食物中含鹽過多、情緒激動(dòng)等。

4.1.3飲食、飲水情況 詢問每日進(jìn)食量、食鹽入量、液體入量、尿量等。指導(dǎo)病人及家屬準(zhǔn)確記錄每日出入量和體重變化。

4.1.4伴隨癥狀與體征 有無心臟病、高血壓、肝腎疾病的癥狀和體征，如頸靜脈怒張、心率、心律、心臟雜音、黃疸、腹水、肝脾腫大等。

4.2水腫的病因分析 水腫分為全身性水腫和局部性水腫。全身性水腫可由多種臟器的疾病引起，包括心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫等。

4.2.1全身性水腫 液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布，易出現(xiàn)在皮下組織較疏松的部位(如眼瞼和陰囊)和身體低垂的部位，皮膚可因水腫而緊張發(fā)亮。常見病因如下。

4.2.1．1心源性水腫 主要見于右心衰竭。水腫首先出現(xiàn)于身體下垂部位(如踝部)，尤其是長時(shí)間站立后；長期臥床者以腰骶部、陰囊水腫明顯，以后逐漸蔓延至全身。常伴有心臟增大、心臟雜音、頸靜脈怒張、肝腫大等。

4.2.1．2腎源性水腫 可見于腎小球腎炎、腎病綜合征等。水腫首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼、顏面，以后發(fā)展至全身。腎小球腎炎所致水腫常伴有高血壓，尿常規(guī)檢查有蛋白尿、血尿和管型尿；腎病綜合征所致水腫常伴有大量蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥。

4.2.1．3肝源性水腫 主要見于肝硬化失代償期。以腹水為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，但頭面部、上肢一般無水腫。常伴有黃疸、肝脾腫大、肝掌、蜘蛛痣等。

4.2.1．4營養(yǎng)不良性水腫 常見于長期營養(yǎng)缺乏、慢性消耗性疾病。水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕。水腫以身體低垂部位明顯，立位時(shí)水腫從下肢開始，可逐漸蔓延至全身。

4.2.1．5其它原因所致水腫 (1)黏液性水腫：可見于甲狀腺功能低下，特點(diǎn)為非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼、下肢水腫明顯。(2)藥物性水腫：可見于糖皮質(zhì)激素、雌激素、睪丸酮、胰島素等應(yīng)用過程中。(3)特發(fā)性水腫：原因未明，主要見于育齡婦女，可能與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。水腫與體位有明顯關(guān)系，主要在身體下垂部位，于直立和勞累后出現(xiàn)，休息后減輕。(4)經(jīng)前期緊張綜合征：多于月經(jīng)前7～14 d天出現(xiàn)眼瞼、踝部輕度水腫，月經(jīng)后逐漸消退。

(待續(xù))

王志穩(wěn)(1976-)，女，河北，博士，副教授，研究方向：老年護(hù)理，長期護(hù)理服務(wù)與政策，心理能力評(píng)估

R473.2

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.001