投保疾病險(xiǎn)：留神合同漏洞

楊承慧 楊維松

隨著公眾理財(cái)意識和保險(xiǎn)意識的不斷增強(qiáng)，給自己和兒孫購買包括意外險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、重大疾病險(xiǎn)、教育金儲備險(xiǎn)等在內(nèi)的各種保險(xiǎn)成為了不少老人的選擇，而由此引發(fā)的保險(xiǎn)合同糾紛也呈現(xiàn)增多的趨勢，這起案件就是其中的一個典型案例。

確診疾病 理賠遭拒絕

江蘇省淮安市金湖縣陸女士在幾年前購買了某保險(xiǎn)公司的一款“康寧終身保險(xiǎn)”一份，保險(xiǎn)金額為2萬元，保險(xiǎn)期間為終身。

2013年11月18日，陸女士被江蘇省腫瘤醫(yī)院診斷為右乳腺惡性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)癌。隨后對陸女士施行了右乳房單純切除術(shù)/右乳腺淋巴結(jié)切除術(shù)，后陸女士康復(fù)出院。一次手術(shù)下來治療費(fèi)用花去了不少錢，并不富裕的她因治病變得更加拮據(jù)。

陸女士想起自己購買了一份康寧終身保險(xiǎn) ，記得當(dāng)時(shí)代理人說過，如果得了什么重大的疾病，可以得到4萬元的賠償?？僧?dāng)陸女士去找保險(xiǎn)公司要求理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻說陸女士得的是原位癌，不在理賠范圍內(nèi)。

對此，這家保險(xiǎn)公司客服解釋說，陸女士投保的這款保險(xiǎn)合同第二十三條有明確規(guī)定，將癌癥列為重大疾病，并在合同尾部注釋：“癌癥指組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經(jīng)病理檢驗(yàn)確定符合國家衛(wèi)生部歸屬于惡性腫瘤的疾病，但下列除外：……原位癌?！币簿褪钦f陸女士所患的右乳腺惡性腫瘤，導(dǎo)管內(nèi)癌應(yīng)屬可治愈的原位癌范疇，該款保險(xiǎn)條款中也特別提到了，原位癌不在理賠之列，所以公司拒絕賠償。

陸女士就是吃了這方面的虧，原本以為購買了重大疾病險(xiǎn)，可以減少自己今后在患癌癥這類重大疾病時(shí)的巨大開支，卻因?yàn)椴焕斫獗ｋU(xiǎn)合同中的相關(guān)術(shù)語以及忽略了相關(guān)細(xì)節(jié)，使得自己原本的投保目的落空。陸女士無奈遂訴至金湖縣人民法院，要求法院判決保險(xiǎn)公司立即支付保險(xiǎn)金4萬元。

而保險(xiǎn)公司在審理中辯稱：對雙方之間存在保險(xiǎn)合同關(guān)系沒有異議，但是根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，陸女士所患疾病不屬于重大疾病范圍，保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金。

對簿公堂 法院判賠償

金湖縣法院經(jīng)過審理后認(rèn)為：原被告簽訂的保險(xiǎn)合同符合法律規(guī)定，對雙方均有約束力。

本案中保險(xiǎn)合同第二十三條將癌癥列為重大疾病，作為普通人來說都不難理解，但在合同注釋部分第五條對癌癥的內(nèi)涵作出規(guī)定，并作出了“原位癌”等疾病不在保險(xiǎn)范圍的除外限制。

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)條款作為格式條款，在雙方對條款含義發(fā)生爭議時(shí)，首先應(yīng)按照詞語、語句的通常含義理解，涉及專業(yè)術(shù)語時(shí)，除非如“癌癥”、 “癱瘓”、 “尿毒癥”等一般人可以理解并大致能界定范圍的詞語，否則保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)就該專業(yè)術(shù)語的排他性含義作出明確解釋并告知所引用的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

就本案而言，即使按照醫(yī)學(xué)專業(yè)解釋，導(dǎo)管內(nèi)癌屬于原位癌，但因被告設(shè)立該條款的目的是免除自己的責(zé)任，根據(jù)法律規(guī)定，被告不僅要對該條款中的專業(yè)術(shù)語向原告作出提示，而且要向原告作出明確的、常人可以理解的說明?，F(xiàn)在被告并無證據(jù)證明被告履行了上述明確說明義務(wù)，并導(dǎo)致投保人對實(shí)際投保的癌癥范圍理解有誤影響其簽訂合同的真實(shí)意思。

鑒于被告未能履行明確說明義務(wù)，其所引用的除外條款對原告不發(fā)生效力。綜上，金湖縣人民法院判決，被告保險(xiǎn)公司向原告陸女士支付保險(xiǎn)金4萬元。

保險(xiǎn)公司不服一審判決，向淮安市中級人民法提起上訴。淮安市中級人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：雖然投保人在投保單中“雙方聲明”部分簽字，但聲明內(nèi)容均為打印體，且該免責(zé)條款在保險(xiǎn)合同中并未采用足以引起投保人注意的文字、符號、字體等特別標(biāo)識進(jìn)行提示，且保險(xiǎn)公司對于免責(zé)條款中所涉及“原位癌”術(shù)語亦未作出常人能夠理解的解釋說明，導(dǎo)致投保人對實(shí)際投保的癌癥范圍理解有誤影響其簽訂合同的真實(shí)意思。故作出終審判決：駁回上訴，維持原判決。

如何識別問題條款

隨著公眾理財(cái)意識和保險(xiǎn)意識的不斷增強(qiáng)，給自己或者家人購買包括意外險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、重大疾病險(xiǎn)、教育金儲備險(xiǎn)等在內(nèi)的各種保險(xiǎn)成為了不少老人的選擇，而由此引發(fā)的保險(xiǎn)合同糾紛也呈現(xiàn)增多的趨勢。

山西董先生的妻子因腦干出血，醫(yī)治無效而去世。此后，董先生因?yàn)槔碣r問題與某保險(xiǎn)公司打了一場官司。起因是雙方對腦中風(fēng)存在不同的理解，而保險(xiǎn)公司對腦中風(fēng)又有嚴(yán)格的限定性規(guī)定。最終保險(xiǎn)公司未按照重大疾病給予理賠，只是按照身故來理賠。

無獨(dú)有偶，寧波一位季女士為自己剛出生的孫女投保了一份由意外傷害險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)組成的保險(xiǎn)合同，按照出生證明，孫女作為正常健康兒進(jìn)行投保。隨著孫女日漸長大，出現(xiàn)行走異常的情況，經(jīng)診斷為右馬蹄內(nèi)翻足，并進(jìn)行了手術(shù)治療。季女士到保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)，被告知右馬蹄內(nèi)翻屬于先天性疾病，不在理賠范圍內(nèi)。協(xié)商無果后，季女士將保險(xiǎn)公司起訴到法院，法院經(jīng)審理，認(rèn)為孩子患的右馬蹄內(nèi)翻不屬于被告免責(zé)范圍，判決保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金6300元。

可見在保險(xiǎn)公司層面上，應(yīng)當(dāng)樹立誠實(shí)信用的觀念，在設(shè)計(jì)合同時(shí)在語言表達(dá)上做到通俗易懂、內(nèi)容上盡可能減少投保人的負(fù)累；在簽訂合同過程中對投保人實(shí)事求是地解釋合同條款，指出利弊。

另一方面也提醒廣大老年朋友，在購買保險(xiǎn)時(shí)要認(rèn)真研讀合同條款，熟知保險(xiǎn)理賠范圍，以便更好地維護(hù)自己的保險(xiǎn)權(quán)益。

（責(zé)編：孫展）