拉莫三嗪致Stevens—Johnson綜合征的護理

高瑞雯，方 艷，俞小平

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310004)

拉莫三嗪致Stevens—Johnson綜合征的護理

高瑞雯，方 艷，俞小平

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310004)

總結(jié)1例拉莫三嗪致Stevens-Johnson綜合征患兒的護理體會。護理重點是密切觀察病情變化，做好肝功能損害的護理，嚴格無菌操作，做好皮膚護理、用藥護理、口腔護理、眼部護理、排尿/便護理，注重心理護理。經(jīng)治療與護理，患兒好轉(zhuǎn)出院。

拉莫三嗪；Stevens—Johnson綜合征；患兒；護理

拉莫三嗪(lamotriginum,LTG)是臨床廣泛應(yīng)用的抗癲癇藥物之一，歐洲專家共識2007[1]、臨床診療指南癲癇病分冊[2]、美國癲癇學會均推薦其為成人或兒童原發(fā)性全身性癲癇的首選藥物，該藥最常見的不良反應(yīng)為皮疹，大多數(shù)皮疹是輕微和自限性的，但是曾有罕見嚴重潛在威脅生命的皮疹報道，包括Stevens—Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解癥(TEN)[3]。Stevens—Johnson綜合征是一種累及皮膚和黏膜的急性皰疹性病變，常由藥物變態(tài)反應(yīng)所致，嚴重者可累及內(nèi)臟而危及生命[4-6]。本院于2014年2月11日收治1例因口服拉莫三嗪后致全身皮膚黏膜皮疹(皮損面積超過全身80%)并伴有肝功能損害的患兒。經(jīng)治療和護理，全身大部分皮疹結(jié)痂脫落，無新發(fā)皮疹，肝功能好轉(zhuǎn)，患兒康復(fù)出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，8歲6個月，患兒1歲左右在本院確診“癲癇”，給予丙戊酸鈉口服1年后停藥。1月前患兒無明顯誘因下再次出現(xiàn)暈厥，表現(xiàn)為突然跌倒，四肢強直，至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷癲癇再發(fā)，給予拉莫三嗪5 mg 2次/d口服，病情控制。拉莫三嗪治療3周后患兒出現(xiàn)顏面部皮疹，為紅色斑片樣皮疹，伴瘙癢疼痛，體溫38.5℃，至當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“上感，蕁麻疹”，給予抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)治療3 d，患兒仍反復(fù)發(fā)熱，皮疹進行性增多，為進一步診治轉(zhuǎn)入本院。入院查體：體溫38.5℃，雙眼結(jié)膜可見較多膿性分泌物，口腔潰瘍出血，全身皮膚可見廣泛多樣化皮疹，以粟粒樣暗紅色皮疹為主，顏面、頸部、軀干部、四肢皮疹融合成片，四肢皮膚水腫伴有部分水皰、血皰，左臀部皮膚有一4 cm×6 cm潰瘍伴出血。白細胞計數(shù)12.7×109/L，中性粒細胞占比41.2%，超敏C反應(yīng)蛋白49 mg/L，肌酸激酶同工酶118 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶120 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶87 U/L，前降鈣素0.612 ng/ml，胸片示兩肺紋理增多。醫(yī)生考慮為拉莫三嗪治療引起的嚴重滲出性多形紅斑，合并有肝功能受損，診斷為 Stevens—Johnson綜合征，即轉(zhuǎn)入本院重癥監(jiān)護室，立即停用拉莫三嗪口服治療，給予甲潑尼龍沖擊治療，萬古霉素抗感染，還原型谷胱甘肽護肝，丙種球蛋白支持治療等對癥處理。入院5 d后，患兒皮疹水皰干癟，有部分結(jié)痂；第9天，全身皮疹大部分結(jié)痂，部分蛻皮脫落，肝功能提示仍有肝臟損害，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。入院20 d，患兒背部及頸部有新發(fā)皮疹，入院30 d患兒無新發(fā)皮疹，全身皮膚可見色素沉著，肝功能正常，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護 理

2.1 肝功能受損的病情觀察 住院期間本例患兒出現(xiàn)持續(xù)性的肝功能受損，谷草轉(zhuǎn)氨酶183～381 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶146～381 U/L，入院時患兒肝臟B超正常，入院第10天肝臟B超示肝臟肋下2.2 cm，治療上應(yīng)用還原型谷胱甘肽并予復(fù)方甘草酸苷加強護肝治療。護理中嚴密觀察患兒有無極度乏力、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，觀察有無便血等出血傾向，隔3～4 d進行肝功能和凝血功能檢測，如出現(xiàn)黃疸進行性加深，血清總膽紅素(TBIL)≥171 μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L，血漿凝血酶原時間活動度(prothrombin activity，PTA)≤40%或凝血酶原國際標準化比值(INR)≥1.5等急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，則考慮及早采取血液灌流等治療措施。該患兒無急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，入院23 d肝臟B超示肝臟無增大，出院時患兒谷草轉(zhuǎn)氨酶68 U/L。

2.2 皮膚護理 皮膚護理是確保Stevens—Johnson綜合征患兒康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[7]。

2.2.1 急性期 入院時該患兒皮膚有粟粒樣暗紅色皮疹、水皰、血皰、潰瘍等多樣化表現(xiàn)，皮損面積超過全身80%，疹間正常皮膚少見，四肢、軀干均出現(xiàn)水皰、血皰，部分破潰，由于滲出多，部分皮膚剝脫，基底暴露，因此嚴格無菌操作尤為重要，接觸患兒身體的物品如床單、衣物等均經(jīng)過嚴格高壓滅菌并每日更換，醫(yī)護人員進行護理操作或檢查等接觸患兒時均帶無菌手套。粟粒樣暗紅色皮疹處每日用溫水輕輕擦拭1次，涂以爐甘石洗劑每2 h 1次，以皮疹表面有一白色薄層藥液為宜，涂爐甘石洗劑時，用棉簽蘸取藥液輕輕在皮膚上滾動，避免螺旋式擦拭，以免擦拭時松解的皮膚跟著棉簽滑動而破損。有皰疹處用藥前先用等滲鹽水棉簽將上一次的殘留藥物輕輕吸拭干凈，再用爐甘石洗劑外搽或莫匹羅星軟膏外涂，藥物使用的間隔時間為2 h，兩藥交替使用。大的水皰直接用無菌注射器抽吸皰液，抽吸時注意針尖向上，不要刺到基底創(chuàng)面；小的水皰和血皰用無菌輸液針頭在水皰邊緣輕輕刺破皰膜，讓皰液自然流出，并用無菌棉球及時吸取，再涂以1∶5苯扎溴銨溶液，1次/2 h，保持皮膚表面干燥。左臀部潰瘍出血處用藥時床上墊一次性無菌巾，先用等滲鹽水輕輕的去除血痂，再用1∶5苯扎溴銨消毒，3次/d。大的破損創(chuàng)面敷上凡士林紗布抗感染，然后用無菌紗布整個包裹肢體和軀干部，用繃帶纏繞固定，防止衣物或床單直接磨損皮膚。2 h翻身1次，防止皮膚長時間受壓影響創(chuàng)面愈合，翻身時避免拖拉動作。

2.2.2 恢復(fù)期 入院第9天該患兒皮疹逐漸消退，水皰干癟，潰瘍處結(jié)痂，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療?；謴?fù)期皮膚護理的重點是及時清理脫落的痂皮、皮屑，每日用床刷及時清理皮屑防止再次感染，密切觀察皮疹的分布及進展情況。向家長說明接觸患兒前后清洗雙手或用3M免洗液擦拭雙手的必要性。由于皮膚新生時有癢感，修剪患兒指甲，囑避免搔抓皮膚，勿自行撕脫皮膚，睡前予患兒雙手戴無指手套，以免夜間抓傷皮膚。每日消毒、更換床單位并保持清潔。每日消毒更換柔軟全棉內(nèi)衣，穿脫時動作輕柔避免拉扯引起創(chuàng)面出血。該患兒經(jīng)上述處理，入院30 d后全身皮疹蛻皮脫落，無感染，無新發(fā)皮疹。

2.3 激素沖擊治療的護理 研究[7]顯示，糖皮質(zhì)激素與丙種球蛋白是目前用于治療兒童Stevens—Johnson綜合征的主要治療方案。本例患兒入院后予甲潑尼龍40 mg 靜脈滴注，1次/12 h,2 d后癥狀未見緩解，改甲潑尼龍200 mg 1次/12 h靜脈滴注聯(lián)合應(yīng)用丙種球蛋白17.5 g靜脈滴注1次/d，3 d后患兒皮疹較前消退，有部分蛻皮脫落，停用丙種球蛋白并將甲潑尼龍減量為40 mg 1次/d靜脈滴注,維持8 d后改甲潑尼龍片4 mg 2次/d 口服，4 d后患兒出現(xiàn)淡紅色新發(fā)皮疹，考慮激素減量過快導(dǎo)致病情反復(fù)，立即予甲潑尼龍20 mg 2次/d 靜脈滴注，維持1周后逐漸減量至口服，患兒未見新發(fā)皮疹。在輸注大劑量甲潑尼龍期間予奧美拉唑鈉15 mg 靜脈推注 1次/d，以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，護理上觀察患兒血糖、電解質(zhì)、血壓、心率的變化及觀察胃腸道有無出血等。本例患兒在治療過程中出現(xiàn)低鉀血癥，表現(xiàn)為腹脹及雙下肢乏力，在靜脈補鉀的同時，予補充含鉀豐富的食物，如橙汁、香蕉等，患兒補鉀7 d后血鉀維持正常，無腹脹，無消化道出血情況。

2.4 口腔護理 患兒入院時口腔內(nèi)有多處潰瘍出血，可見較多膿性分泌物，咽部充血,張口困難，疼痛明顯，醫(yī)囑予禁食。用棉簽蘸取魚肝油涂唇部3次/d，使口唇充分濕潤，囑患兒慢慢張口，以免引起血痂處出血傷口裂開而加劇患兒疼痛。用長棉簽蘸取5%碳酸氫鈉液清潔口腔，清除口腔內(nèi)膿性分泌物,3次/d，口泰漱口液漱口，3～4次/d?？谇粷兲幱弥泼咕馗视图熬S生素E膠囊交替外涂，3次/d。5 d后患兒口腔內(nèi)未見膿性分泌物，予米湯100 ml 3次/d喂服，次日改200 ml 3次/d，食物溫度25～28℃，進食前將吸管用熱水泡軟后使用，進食后用等滲鹽水漱口，保持口腔清潔?？诖桨椓?、糜爛處痂皮變厚起翹時用無菌剪刀剪去，避免患兒用手將起翹痂皮撕脫導(dǎo)致出血。治療12 d后患兒口腔潰瘍、口唇皸裂愈合。

2.5 眼部護理 本例患兒入院時雙眼結(jié)膜有較多膿性分泌物，不能睜眼，保持病室燈光柔和，避免強光刺激。用棉簽蘸取等滲鹽水清除眼部分泌物后，予左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液交替滴眼1次/4 h，滴藥后囑患兒轉(zhuǎn)動眼球，使眼藥水均勻分布。睡前予金霉素眼膏涂眼，讓患兒盡量控制揉眼，防角膜潰瘍，影響以后視力。14 d后該患兒結(jié)膜未見膿性分泌物，視力正常。

2.6 排便護理 本例患兒會陰及肛周皮膚紅，無潰瘍出血，可自行排尿，鼓勵患兒多飲水，防止尿路感染。每次排便時給予屏風遮擋，患兒因害怕排便時疼痛不愿排便，給予開塞露塞肛協(xié)助排便，便后用溫水洗凈會陰，局部皮膚涂氧化鋅油，每次用藥前要將前次的氧化鋅油用溫水清洗干凈，尤其是皮膚褶皺處。本例患兒自行排尿暢，無便秘。

2.7 心理護理 本病因皮膚黏膜的糜爛和滲出引發(fā)患兒瘙癢疼痛以及進食、呼吸、視物困難，在ICU期間由于環(huán)境改變，家長不在身邊，患兒產(chǎn)生孤獨感、無助感，責任護士主動與患兒溝通，及時做好情緒的疏導(dǎo)，陪患兒娛樂，如講故事、看動畫片。使用激素后患兒出現(xiàn)滿月臉，自我形象受到影響，使其情緒低落，產(chǎn)生緊張、恐懼心理，家長也很焦慮。告知患兒及家長該病發(fā)生發(fā)展過程，以及痊愈后不會影響其容貌。患兒情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

2.8 出院指導(dǎo) 在門診病歷上詳細注明過敏藥物，告知家長以后就診時應(yīng)主動說明患兒服用拉莫三嗪會引起變態(tài)反應(yīng)的病史，避免再次使用該類藥物。指導(dǎo)出院帶藥服用方法，甲潑尼龍片8 mg 1次/d口服，半個月后復(fù)查肝功能、血常規(guī)。1月后神經(jīng)科及消化科門診就診。出院后注意預(yù)防各種感染，在皮損恢復(fù)期間避免太陽爆嗮，皮膚瘙癢處不可用力抓、搓、擦及熱水燙，保持皮膚清潔。避免食用與發(fā)病有關(guān)或可使病情加重的食物，如咖啡、巧克力、可樂等，以免誘發(fā)癲癇。

3 小 結(jié)

口服拉莫三嗪致Stevens-Johnson綜合征在臨床上少見，一旦發(fā)生病死率高，做好皮膚護理是保證治療效果和預(yù)防感染的關(guān)鍵，加強全身支持療法，預(yù)防和治療并發(fā)癥，以挽救患兒生命，保證患兒生活質(zhì)量。

[1] Wheless JW,Clarke DF,Arzimanoglou A,et al.Treatment of pediatric epilepay:European expert opinion,2007[J].Epileptic Disord,2007,9(4):353-412.

[2] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南癲癇病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:100-168.

[3] 粱曉麗,劉治軍.拉莫三嗪治療兒童和成人癲癇的耐受性和安全性評價[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(10):721-725.

[4] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:691-692．

[5] 高婷婷,楊雪,劉潔,等.Stevens-Johnson 綜合征或中毒性表皮壞死松解癥24例分析[J].中華眼視光學與視覺科學雜志,2015,17(9):561-564.

[6] 高建娣,何瑛,戴永肖.抗癲癇藥過敏綜合征患兒42例的護理[J].護理與康復(fù),2012,11(7):649-651.

[7] 夏愛梅.1例Stevens-Johnson綜合癥患兒皮膚黏膜的護理[J].中華護理雜志,2014,49(1):23-25.

高瑞雯(1986-)，女，本科，護師.

2016-12-06

R473.72

：B

：1671-9875(2017)09-1006-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.032