PICC尖端定位測量方法及影響因素的研究進(jìn)展

韓 娟，李蓉梅

(1.江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京 210029；2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008)

PICC尖端定位測量方法及影響因素的研究進(jìn)展

韓 娟1，李蓉梅2

(1.江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京 210029；2. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；測量；尖端位置；影響因素

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是由貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等外周靜脈穿刺置管，常應(yīng)用在靜脈輸液、腸外營養(yǎng)、腫瘤化療、新生兒及老年人等領(lǐng)域，其最大的特點(diǎn)是導(dǎo)管留置時(shí)間長，減少患者反復(fù)穿刺痛苦，耐高滲、高刺激性的藥物，且并發(fā)癥較少，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但是為了達(dá)到經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈治療的效果，導(dǎo)管的尖端位置至關(guān)重要[1]。目前國內(nèi)外，對PICC尖端定位的方法報(bào)道較多，尤其是國內(nèi)對體表測量的方法報(bào)道高達(dá)數(shù)十種，測量方法的準(zhǔn)確性有待臨床進(jìn)一步循證。因此，本文對PICC尖端定位測量的方法及影響因素進(jìn)行綜述，為PICC臨床操作置管提供參考。

1 PICC尖端位置及意義

《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》[2]和美國輸液護(hù)理協(xié)會(huì)(INS) 2016版INS指南[3]均指出PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈。與外周靜脈相比，上腔靜脈具有管徑粗、血流量大、血流速度快的特點(diǎn)，當(dāng)導(dǎo)管的尖端位置置于此處時(shí),經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)流出的任何刺激性及高滲性藥液被瞬間稀釋進(jìn)入血液循環(huán)，從而減輕了藥物對血管壁的損傷，因此， PICC尖端準(zhǔn)確定位，對減少并發(fā)癥，保證患者治療的安全有重要意義。

2 PICC尖端定位測量方法

2.1 體表預(yù)測量方法 體表測量的方法是利用人體的骨性標(biāo)識(shí)，包括胸鎖關(guān)節(jié)、肋間隙，或者患者的身高、體質(zhì)量等數(shù)據(jù)，估算出患者PICC導(dǎo)管需要置入體內(nèi)的長度。穿刺前通常采用體表測量方法來預(yù)估導(dǎo)管的長度，為導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈最佳位置提供參考。

2.1.1 橫L測量法 橫L測量法是目前臨床上使用較廣泛的體外測量方法，無論是廠家提供的說明書還是2009版輸液指南[2]都指出，PICC的測量方法：讓患者平臥，手臂外展與軀干成90°，測量自穿刺點(diǎn)起至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間止。但這種測量方法臨床使用過程中，導(dǎo)管尖端位置往往偏低[4-5]。所以臨床上在此基礎(chǔ)做了較多研究。杜萍等[4]研究采用讓患者平臥，手臂外展與軀干成90°，測量自穿刺點(diǎn)起至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第二肋間止。何華等[6]研究向下反折至第三肋骨上緣的測量方法。高青等[7]采用從所選靜脈與肘橫紋的交點(diǎn)處開始測量，至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間止。置入長度計(jì)算：如為肘下穿刺，為測量的長度加穿刺點(diǎn)至肘橫紋上測量點(diǎn)的距離(可用導(dǎo)管本身的刻度測量)；如為肘上穿刺，其長度為測量的長度減去肘橫紋上測量點(diǎn)至穿刺點(diǎn)的距離。上述學(xué)者，均用實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了這些方法能使導(dǎo)管達(dá)到上腔靜脈的最佳位置，這些方法充分利用人體的體表骨性標(biāo)識(shí)，對置入導(dǎo)管的長度進(jìn)行預(yù)評估，其操作方法簡單，操作性強(qiáng)，但是對于體表骨性標(biāo)識(shí)不明顯的患者或被動(dòng)體位的患者不宜使用。

2.1.2 一字測量法 一字測量法是對橫L測量法的簡化和改進(jìn)。袁寶玉等[8]研究采取使患者平臥，穿刺側(cè)上肢與軀干垂直(成90°角)，從穿刺點(diǎn)開始測量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，不再以胸骨角定位，不再折返測量尺垂直測量，而是呈水平線一次性測量至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，從測量起點(diǎn)至終點(diǎn)為一字型。而陸燕瓊等[9]的研究是在此基礎(chǔ)上加3～4 cm為PICC置入長度。唐仰璇等[5]研究采取使患者平臥，穿刺側(cè)上肢與軀干垂直(成90°角)，從穿刺點(diǎn)開始測量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后加1 cm。李美蘭等[10]、彭利芬等[11]研究在測量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上加2～3 cm。高玲[12]研究加4 cm。王佳[13]研究加5 cm的測量方法。田宏等[14]采用右上肢從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右鎖骨頭下緣距離加4 cm或左上肢從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至左鎖關(guān)節(jié)頭下緣距離加7 cm(因?yàn)樽箢^臂靜脈比右頭臂靜脈長2～3 cm)為導(dǎo)管置入的最佳長度。一字測量法的優(yōu)勢為兩點(diǎn)一線，直觀性強(qiáng)，易掌握，患者身體暴露少。但是目前臨床上對一字測量法研究報(bào)道較多且方法不統(tǒng)一，患者的身高臂長對測量也有一定的影響，其測量的準(zhǔn)確性值得臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證探討。

2.1.3 改良測量法 徐霞等[15]研究采用改良測量法預(yù)估導(dǎo)管位置，即患者平臥位，外展手臂45°，采用以穿刺點(diǎn)至肩峰再由肩峰至右側(cè)鎖骨頭的測量法。

2.1.4 根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)測量方法 潘愛君等[16]研究采取讓患者取平臥位，正面朝上，外展手臂90°，測量穿刺點(diǎn)至右側(cè)鎖骨頭(食指由胸骨上凹向右滑至右鎖骨頭最突出點(diǎn))再由右鎖骨頭向下至胸骨角正中的距離；根據(jù)患者超重或體質(zhì)量下降百分比，對右側(cè)鎖骨頭至胸骨角正中的距離進(jìn)行加減，確定導(dǎo)管置入長度，如超重10%，減1 cm，體質(zhì)量下降10%，增(1±3)cm止。在應(yīng)用體質(zhì)量指數(shù)測量法時(shí)對確定患者的實(shí)際體質(zhì)量非常重要，了解患者近半年有無體質(zhì)量明顯的增減變化。

2.1.5 其他測量方法 除上述方法之外，國內(nèi)學(xué)者也根據(jù)自身情況研究出一些其他的預(yù)測量方法，如雷國華等[17]通過對367例PICC置管于理想位置患者的身高、體質(zhì)量及置管長度等相關(guān)資料進(jìn)行回顧性研究，研究出PICC長度測量卡尺。通過此卡尺，可簡單地查出某一身高的患者，在某側(cè)手臂通過某一條靜脈置入PICC時(shí)，所需要置入體內(nèi)的導(dǎo)管長度。通過與傳統(tǒng)測量方法相比，卡尺測量法可以將PICC的到位率從67.5%提高到90.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李惠玉等[18]在雷國華等[17]的主張基礎(chǔ)上結(jié)合超聲引導(dǎo)加以改良，在卡尺測量法計(jì)算出的置管長度基礎(chǔ)上，減去肘橫紋至穿刺點(diǎn)距離為 PICC 置管長度。

2.2 X線定位法 X線定位方法是通過放射顯影，看到PICC在體內(nèi)的走向及尖端的位置。INS指南[19]推薦PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸部X線檢查，確定導(dǎo)管尖端的位置。目前臨床多采用此方法來明確導(dǎo)管尖端在患者體內(nèi)的位置。PICC是一根全長放射顯影的導(dǎo)管，對放置PICC的患者進(jìn)行X線照射，可以清楚地看到導(dǎo)管的走向和尖端位置，從而確保導(dǎo)管被置入正確的位置。對于置管患者需要常規(guī)定期進(jìn)行導(dǎo)管尖端位置的檢查，從經(jīng)濟(jì)效益上分析，采用X線是更經(jīng)濟(jì)。但是胸部X線也存在一定的主觀因素，由于胸片的清晰度不同，有時(shí)候也難以判定導(dǎo)管的尖端位置。

2.3 心房內(nèi)心電圖定位法 心房內(nèi)心電圖定位是根據(jù)心房內(nèi)P波的變化來判定導(dǎo)管尖端的位置。美國心內(nèi)科醫(yī)生Hughes等[20]在1959年即將心電圖引人中心靜脈導(dǎo)管尖端的定位。我國學(xué)者姚輝等[21]、周蓮清等[22]也做了這方面的嘗試，發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)心電圖能清晰、可靠地反應(yīng)導(dǎo)管尖端情況。當(dāng)放置PICC導(dǎo)管時(shí)，若導(dǎo)管尖端送過竇房結(jié)到達(dá)右心房，就會(huì)在心電圖上引出一個(gè)異常的P波，一旦導(dǎo)管退回上腔靜脈，該信號(hào)消失。P波的電位高度及P波的變化清楚顯示了導(dǎo)管尖端所處的位置，在PICC置管時(shí)，連接心房內(nèi)心電圖換能器，即能在體表心電圖和心房內(nèi)心電圖間實(shí)行轉(zhuǎn)換，從而實(shí)施監(jiān)測P波的變化，但是此方法對有心臟病的患者不適用。該方法與X線定位法相比，敏感度為97%，特異度為100%。這充分說明心房內(nèi)心電圖定位方法在中心靜脈導(dǎo)管尖端定位中有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。

2.4 數(shù)字化胃腸X光機(jī)定位法 李英等[23]發(fā)現(xiàn)利用數(shù)字化胃腸X光機(jī)的優(yōu)越增強(qiáng)成像技術(shù)提高了圖像對比度和清晰度，在數(shù)字化胃腸X光機(jī)下操作可透視導(dǎo)管尖端解剖位置，清晰觀察血管的走向，準(zhǔn)確測量導(dǎo)管異位的長度，無需再攝片，正位率100%。該方法是在胃腸X光機(jī)下置管，一次定位，避免傳統(tǒng)正位方法中患者多次在病房、彩超室、影像科的往返，做到正位定位1次完成，減少操作時(shí)間，降低因正位過程導(dǎo)致的感染，同時(shí)影像增強(qiáng)器的超清晰功能是PICC尖端顯影更清晰，避免盲目送管,降低并發(fā)癥。

2.5 中心靜脈壓(CVP)定位法 CVP是指右心房或上、下腔靜脈近右心房內(nèi)的壓力，正常參考值是5～12 cmH2O，上腔靜脈血流量大，管腔無靜脈瓣，測得靜脈壓全身最低，外周靜脈離中心靜脈越遠(yuǎn)，血管越細(xì)，血流量越低，阻力越大，靜脈壓越高。鄭小鳳等[24]對60例患者置管固定后先測量CVP，以判斷PICC 尖端位置是否在上腔靜脈,并與X線攝片相比較，59例患者CVP定位法測定與X線攝片測定結(jié)果一致，正確率為98.33%，導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈測得CVP值為(7.06±1.97) cmH2O，導(dǎo)管尖端異位于外周靜脈測得 CVP 值為(16.42±1.62) cmH2O。通過測量CVP，調(diào)整導(dǎo)管位置，確定導(dǎo)管位于中心靜脈內(nèi)，可減少導(dǎo)管暴露和多次輻射的機(jī)會(huì)，降低患者費(fèi)用，而且可用于對導(dǎo)管日常維護(hù)中尖端位置是否正確的判斷，具有一定臨床意義。

2.6 血管造影定位法 數(shù)字減影血管造影(DSA)是電子計(jì)算機(jī)與常規(guī)X線心血管造影相結(jié)合的一種檢查方法。其優(yōu)點(diǎn)是可以動(dòng)態(tài)顯影，不僅具有X線攝片功能，還能通過靜脈注射對比劑清晰顯示靜脈的走形與狀態(tài)。許蓮琴等[25]研究將DSA運(yùn)用于PICC置管過程中，為PICC導(dǎo)管尖端定位提供了直觀的引導(dǎo)。該方法需要在影像介入科置入PICC，常規(guī)穿刺成功后注入對比劑，在DSA的透視引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管放置，使導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房交匯處上方，然后固定導(dǎo)管完成操作。此方法不僅可以使PICC置管操作和導(dǎo)管尖端定位同時(shí)完成，而且節(jié)約時(shí)間成本，還可以避免置管固定后到放射科定位、調(diào)整時(shí)污染導(dǎo)管，減少相關(guān)的并發(fā)癥。但該方法成本較高，且對對比劑過敏的患者絕對不能使用此方法。

2.7 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)定位 置管后利用胸部X線檢查定位,存在一定的主觀因素,而且由于胸部X線片的清晰程度不同,有時(shí)難以確定導(dǎo)管尖端的位置。因此,在中心靜脈置管時(shí),可用TEE來指導(dǎo)導(dǎo)管的放置,可精確的監(jiān)測上腔靜脈與右心房連接處導(dǎo)管尖端的位置[26-27]。而臨床上PICC置管患者不常采用TEE,因?yàn)镻ICC導(dǎo)管本身就是一個(gè)顯影導(dǎo)管,一般可通過X線檢查來確定其位置,而且,由于置管患者入院常規(guī)需胸片檢查,從成本-效益上分析,采用X線檢查更經(jīng)濟(jì)。但如果定位不清時(shí),可采用TEE來重新檢查。

3 影響PICC尖端定位測量準(zhǔn)確性的因素

3.1 患者因素 影響患者體表預(yù)測量長度的因素包括患者的血管變異、骨性標(biāo)識(shí)不明顯、肥胖、胸鎖關(guān)節(jié)過短(或過長)[28]。文獻(xiàn)[4,8,14]報(bào)道，發(fā)現(xiàn)肥胖及體型健壯的患者容易插入右心房，其體表外測量的長度往往長于血管實(shí)際走向的長度，相差約2～3 cm。同時(shí)，患者體型是影響胸片上心臟形態(tài)的重要生理因素，即瘦長體型者呈垂位心、矮胖型者呈橫位心、正常青壯年呈斜位心[29]。不同身高、體質(zhì)量的患者需采用不同的測量方法，矮胖患者由右鎖骨頭至上腔靜脈與右心房交界處的距離短，反之，瘦長患者距離長，此距離的長短應(yīng)以胸骨角為中心點(diǎn)，由實(shí)際體質(zhì)量與身高算出的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量比的不同來決定[16]。

3.2 操作人員因素 黃敏清等[30]研究發(fā)現(xiàn)，引起PICC尖端定位測量誤差的原因還包括測量操作時(shí)的各種誤差：測量尺子未伸直或在鎖骨頭處皮尺反折向下時(shí)測量容易出現(xiàn)測量誤差；測量時(shí)患者手臂<90°，容易造成導(dǎo)管置入過深；手臂不能伸直或患者衣服穿得過厚，護(hù)士測量易造成誤差等。

4 結(jié) 語

PICC尖端定位測量方法主要包括體表預(yù)測量、X線定位法、心房內(nèi)心電圖定位法、數(shù)字化胃腸X光機(jī)定位法、CVP定位法、血管造影定位法、TEE定位，影響PICC尖端定位測量的因素有患者個(gè)體因素及操作者因素。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用體表預(yù)測量聯(lián)合X線定位法來明確導(dǎo)管尖端位置，而國外已使用心電圖定位法確定導(dǎo)管最佳位置，避免體表測量的誤差，國內(nèi)已有部分醫(yī)院開展該項(xiàng)技術(shù)，但尚未全面開展。根據(jù)目前國內(nèi)現(xiàn)狀，很多學(xué)者研究出的PICC體表測量方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床工作中還需進(jìn)一步的驗(yàn)證其準(zhǔn)確性，同時(shí)還應(yīng)根據(jù)操作者的技術(shù)、醫(yī)院現(xiàn)有資源設(shè)備以及患者的現(xiàn)狀進(jìn)行選擇，以達(dá)到最佳的效果。

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韓娟(1983-),女,本科,護(hù)師.

2017-04-18

李蓉梅，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

R472

：A

：1671-9875(2017)09-0941-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.007