多元化手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的實(shí)踐體會(huì)

同俏靜，周彩萍，趙 晉，陳冬容，魏曉霞，葉志弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

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·護(hù)理管理·

多元化手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的實(shí)踐體會(huì)

同俏靜，周彩萍，趙 晉，陳冬容，魏曉霞，葉志弘

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

總結(jié)多元化手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的實(shí)踐體會(huì)。對(duì)手衛(wèi)生觀察員進(jìn)行培訓(xùn)，通過培訓(xùn)和考核的觀察員在醫(yī)護(hù)人員不知情狀況下采用手衛(wèi)生依從性直接觀察法、手衛(wèi)生正確性的調(diào)查進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗量監(jiān)測(cè)及手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施的定期巡查來側(cè)面了解手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并分析觀察結(jié)果和數(shù)據(jù)，進(jìn)行手衛(wèi)生質(zhì)量改進(jìn)，以落實(shí)提高手衛(wèi)生依從性。

手衛(wèi)生；監(jiān)測(cè)體系；依從性；實(shí)踐

手衛(wèi)生是有效預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重要措施之一[1]，研究顯示醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性介于40%～60%之間[2]，如何改進(jìn)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生低依從性一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的手衛(wèi)生依從性評(píng)價(jià)方法主要通過單一的直接觀察法來實(shí)施監(jiān)測(cè)，由于霍桑效應(yīng)或觀察員所受訓(xùn)練方式缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，可能導(dǎo)致手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性受到限制或出現(xiàn)偏差，而不能客觀反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。因此，創(chuàng)建科學(xué)全面的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系，可客觀、有效地了解手衛(wèi)生實(shí)施的真實(shí)情況，且多元化措施的實(shí)施能有效提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性[3]。因此，從2015年1月至12月，本院將多元化手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 手衛(wèi)生觀察員的培訓(xùn)方法 護(hù)理部安排30名護(hù)生作為手衛(wèi)生觀察員，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，使其使用唯一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。教程分為理論與實(shí)踐兩部分，理論課程由醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)，包括普通洗手、衛(wèi)生洗手、外科洗手的基礎(chǔ)知識(shí)及六步洗手方法；世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的手衛(wèi)生五時(shí)機(jī)概念(接觸患者前、無菌/清潔操作前、有體液暴露風(fēng)險(xiǎn)的操作后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后)；手衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)方法(包括手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)和六步洗手法正確率監(jiān)測(cè))；依從性計(jì)算方法。實(shí)踐操作指觀察員采用直接觀察法監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況至少30個(gè)以上樣本量，并由醫(yī)院感染管理科專職人員評(píng)價(jià)其對(duì)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)法的正確掌握后方可正式上崗執(zhí)行手衛(wèi)生觀察員一職。

1.2 多元化手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方法

1.2.1 手衛(wèi)生依從性直接觀察法

1.2.1.1 確定監(jiān)測(cè)對(duì)象 凡醫(yī)療活動(dòng)均伴有感染相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)覆蓋至每個(gè)與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的部門和人員。通過按群體和部門進(jìn)行分類，群體包括醫(yī)生(含醫(yī)技人員)、護(hù)士，部門包括一些感染高風(fēng)險(xiǎn)的科室，如所有病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、介入科、門診、急診、血液透析室、內(nèi)鏡室、口腔科、新生兒室、產(chǎn)科、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門。

1.2.1.2 樣本量的確定 每次每個(gè)部門觀察醫(yī)生護(hù)士至少20個(gè)左右樣本量。

1.2.1.3 監(jiān)測(cè)方法及頻率 為避免霍桑效應(yīng)，參照WHO的建議每次監(jiān)測(cè)的時(shí)間為20 min,以不超過30 min為準(zhǔn)[4]；同時(shí)，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，觀察員通過暗訪，在醫(yī)護(hù)人員不知情狀態(tài)下觀察其手衛(wèi)生情況，尤其在接觸患者前、無菌/清潔操作前、有體液暴露風(fēng)險(xiǎn)的操作后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生執(zhí)行情況?？紤]到監(jiān)測(cè)的結(jié)果只能反映某日某時(shí)當(dāng)值工作人員的手衛(wèi)生情況，并不能代表整個(gè)部門人員手衛(wèi)生的依從性，所以監(jiān)測(cè)的頻率以每個(gè)部門每月至少1次，連續(xù)的監(jiān)測(cè)使數(shù)據(jù)具有客觀性和代表性。

1.2.1.4 監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì) 觀察員觀察并記錄手衛(wèi)生五時(shí)機(jī)狀態(tài)下數(shù)據(jù)，根據(jù)手衛(wèi)生依從性計(jì)算方法(實(shí)際執(zhí)行手部衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手部衛(wèi)生時(shí)機(jī)的次數(shù)×100%)計(jì)算手衛(wèi)生依從性。

1.2.2 開展手衛(wèi)生方法正確率調(diào)查 觀察員在觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的同時(shí)也要監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生方法的正確性。正確的手衛(wèi)生方法包括了三層含義：是否使用皂液，時(shí)間是否大于15 s，是否執(zhí)行六步洗手法。觀察員記錄手衛(wèi)生方法正確數(shù)據(jù)，根據(jù)手衛(wèi)生方法正確率計(jì)算法(執(zhí)行正確手衛(wèi)生方法次數(shù)/觀察到的手衛(wèi)生次數(shù)×100%)計(jì)算手衛(wèi)生方法正確率。

1.2.3 手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗量監(jiān)測(cè) 計(jì)算方法是某一時(shí)段所有免洗手消劑和皂液的使用量(ml)/床位占用日，得出每日每床的消耗量。考慮到有些部門在某個(gè)月領(lǐng)取量較大而實(shí)際使用量不大導(dǎo)致下1個(gè)月不需領(lǐng)取，因此，監(jiān)測(cè)的頻率以每半年統(tǒng)計(jì)分析1次。

1.2.4 手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施定期巡查 醫(yī)院感染科專職人員每季度1次對(duì)各部門手衛(wèi)生產(chǎn)品及相關(guān)設(shè)施進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查。巡查內(nèi)容：醫(yī)療區(qū)域是否配非手觸式水龍頭，洗手槽是否配一次性擦手紙巾、皂液、洗手宣教圖，免洗手消劑是否覆蓋部門各個(gè)區(qū)域，包括病房、治療室、換藥室、治療車、各區(qū)域入口處等人員進(jìn)出較頻繁的地方，免洗手消劑和皂液的效期及其是否因溫度變化而變質(zhì)等。

1.3 手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 醫(yī)院感染科專職人員每月將醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)反饋至科主任與護(hù)士長，要求將該數(shù)據(jù)在科室科會(huì)上反饋討論及提出改進(jìn)對(duì)策。醫(yī)院感染科專職人員每季度對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)及監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)查找原因，并將結(jié)果匯報(bào)至護(hù)理部與質(zhì)量管理辦公室，同時(shí)根據(jù)分析總結(jié)的結(jié)果對(duì)手衛(wèi)生依從性較低的科室就依從性數(shù)據(jù)、存在的問題及改進(jìn)建議進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。

2 效果評(píng)價(jià)

2014年1月至12月(2014年觀察員也是由受過相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)護(hù)生擔(dān)任)，監(jiān)測(cè)醫(yī)生手衛(wèi)生場(chǎng)景1 503次，實(shí)際洗手897次，手衛(wèi)生依從性59.7%；監(jiān)測(cè)護(hù)士手衛(wèi)生場(chǎng)景6 891次，實(shí)際洗手4 988次，手衛(wèi)生依從性72.4%。2015年1月起實(shí)施多元化手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系，1月至12月，監(jiān)測(cè)醫(yī)生手衛(wèi)生場(chǎng)景15 110次，實(shí)際洗手11 513次，手衛(wèi)生依從性為76.2%，高于2014年數(shù)據(jù)；監(jiān)測(cè)護(hù)士手衛(wèi)生場(chǎng)景18 089次，實(shí)際洗手14 663次，手衛(wèi)生依從性為81.1%，高于2014年數(shù)據(jù)。

3 體 會(huì)

3.1 開展多元化手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系的必然性 手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最基本、最有效的方法之一，切實(shí)的執(zhí)行手衛(wèi)生是保護(hù)患者安全的一項(xiàng)重要措施，如何促進(jìn)手衛(wèi)生的執(zhí)行已成為全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的熱點(diǎn)。雖然在我國提高手衛(wèi)生依從性的運(yùn)動(dòng)已開展多年，但基于客觀的監(jiān)測(cè)結(jié)果而進(jìn)行的手衛(wèi)生依從性改進(jìn)的循證實(shí)踐卻明顯不足，究其原因主要為傳統(tǒng)的單一直接觀察法由于霍桑效應(yīng)造成的數(shù)據(jù)偏倚已不能為臨床提供全面客觀的依據(jù)，因此，建立可供量化的多元化手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以進(jìn)一步了解和完善提高手衛(wèi)生依從性最需改善的部分已成趨勢(shì)。

3.2 多元化手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系的實(shí)施下能提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性 依從性是人按一定規(guī)定進(jìn)行操作的行為。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》制定了醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)等，其目的是提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。本院為提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，在臨床實(shí)施多元化手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系后，依從性數(shù)據(jù)由具有醫(yī)學(xué)背景知識(shí)且通過培訓(xùn)的護(hù)生作為觀察員獲取，并且臨床醫(yī)護(hù)人員并不熟悉他們，使收集到的數(shù)據(jù)更具客觀性；對(duì)于樣本量的選擇，如果過小不能反映手衛(wèi)生的真實(shí)情況，樣本量過大又耗時(shí)耗力，不僅人事成本增高，也會(huì)因觀察時(shí)間過久而產(chǎn)生霍桑效應(yīng)，因此，參考WHO的監(jiān)測(cè)指南，將每次每個(gè)部門的樣本量控制在20個(gè)左右，并通過暗訪的形式確保獲得的數(shù)據(jù)比較可靠；其次，正確的手衛(wèi)生方法是確保手衛(wèi)生有效性的關(guān)鍵，而對(duì)手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗量的監(jiān)測(cè)也可以客觀反映手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，并可作為手衛(wèi)生依從性評(píng)價(jià)方法的有利補(bǔ)充；另外，提供充足、方便、高質(zhì)量的手衛(wèi)生產(chǎn)品和相關(guān)設(shè)施，是確保醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的基礎(chǔ)條件，因此，本研究將此3項(xiàng)內(nèi)容納入手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系。并且，本院也將手衛(wèi)生作為全院的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，醫(yī)院感染管理科通過每季將數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析反饋至部門主管、護(hù)理部、質(zhì)量管理辦公室，并與他們共同討論改進(jìn)對(duì)策并督促落實(shí)，通過培訓(xùn)等方法強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，使更多的臨床一線人員及管理層均參與至手衛(wèi)生改進(jìn)的項(xiàng)目中，從而切實(shí)提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性。本研究結(jié)果顯示，手衛(wèi)生依從性醫(yī)生從2014年的59.7%提升到2015年的76.2%；護(hù)士從2014年的72.4%提升到2015年的81.1%。

[1] 王綾憶,李文生,林春梅,等.神秘客在推廣手部衛(wèi)生扮演之角色[J].院內(nèi)感染控制雜志,2015,25(3):105.

[2] Erasmus V,Daha TJ,Brug H,et al.Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care[J].Infect Control Hosp Epidemtol ,2010,31(3):283-294.

[3] 同俏靜,周麗萍,黃麗敏,等.綜合性干預(yù)措施提升ICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(12):1180-1182.

[4] World Health Organization.WHO guidelines on hand hygiene in health care[S].Geneva:World Health Organization,2009.

同俏靜(1972-)，女，碩士，副主任護(hù)師.

2016-11-17

葉志弘，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

R192

C

1671-9875(2017)07-0774-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.026