麻醉護(hù)士培訓(xùn)的相關(guān)問題探討

紀(jì)方++崔旭++張敬月

[摘要]麻醉護(hù)士是19世紀(jì)伴隨現(xiàn)代麻醉學(xué)的出現(xiàn)而產(chǎn)生的。在發(fā)達(dá)國家，麻醉護(hù)士已成為臨床麻醉的重要參與者，其培訓(xùn)與認(rèn)證系統(tǒng)都已建立并規(guī)范運(yùn)行。在我國現(xiàn)階段，麻醉護(hù)士承擔(dān)著重要的臨床工作，但其培訓(xùn)和管理尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，這在一定程度上制約了麻醉護(hù)士的發(fā)展。通過對我科麻醉護(hù)士培養(yǎng)方式的總結(jié)和探索，初步證明這些方法對提高麻醉護(hù)士的專業(yè)能力是行之有效的。希望這些探索能夠?yàn)閷ふ疫m合中國國情的麻醉護(hù)士發(fā)展之路作出貢獻(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 麻醉護(hù)士；培訓(xùn)；繼續(xù)教育；麻醉護(hù)理

[中圖分類號] R192.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0152-04

Exploration of relevant problem on training of nurse anesthetist

JI Fang CUI Xu ZHANG Jing-yue

Department of Anesthesiology，Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100730，China

[Abstract]The nurse anesthetists starts as a profession after the establishment of modern anesthesiology in 19th century.Anesthesia nurses have become an important participant in clinical anesthesia in the developed countries now，and the system for training and accreditation for nurse anesthetists had been established and worked well.In recent years in China，nurse anesthetists undertake important clinical work，however，there has not been a consistent criteria and standard on training and management for nurse anesthetists.To a certain extent，it restricts the development of nurse anesthetist.Through sumarizing and exploring the training method of nurse anesthetist in our department，it could be concluded that our current methods are effective in improving professional abilities of nurses.It is hoped that this study will contribute to the development of anesthesia nurses in China.

[Key words]Nurse anesthetists；Training；Post graduated education；Anesthesia nursing

麻醉護(hù)士是隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的出現(xiàn)而產(chǎn)生的。目前在大部分發(fā)達(dá)國家，麻醉護(hù)理作為護(hù)理學(xué)的重要組成部分得到快速發(fā)展，不但有自己的學(xué)會（包括國際性和地區(qū)性）、學(xué)術(shù)期刊等，還有規(guī)范的培訓(xùn)認(rèn)證體系。麻醉護(hù)士也因具有廣闊的職業(yè)發(fā)展前景而頗受市場歡迎。

在我國，隨著麻醉學(xué)科的發(fā)展和手術(shù)量的急劇增加，各級醫(yī)院麻醉醫(yī)師不足的情況日益突出。為改善麻醉人員不足的狀況，保證臨床麻醉質(zhì)量，除加快培養(yǎng)合格的麻醉醫(yī)師外，也需要麻醉護(hù)士發(fā)揮重要作用。我國目前對于麻醉護(hù)士的定位還存在爭議，麻醉護(hù)士的培訓(xùn)、管理和使用尚處于探索階段，還沒有建立完整的麻醉護(hù)士培養(yǎng)（培訓(xùn)）及認(rèn)證體系，在這方面與發(fā)達(dá)國家相比差距顯著。為盡快建立和規(guī)范我國麻醉護(hù)士的培訓(xùn)培養(yǎng)體系，需要在理論和實(shí)踐兩方面對相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1麻醉護(hù)士的起源與歷史發(fā)展

19世紀(jì)40年代莫頓在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院公開表演乙醚麻醉用于外科手術(shù)獲得成功，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的產(chǎn)生[1]。隨著對麻醉患者進(jìn)行細(xì)致看護(hù)的需要，在麻醉醫(yī)師出現(xiàn)之前，就有了專門協(xié)助外科醫(yī)師進(jìn)行麻醉的護(hù)士隊(duì)伍。1861年專職從事麻醉的護(hù)理人員開始出現(xiàn)，1931年美國成立了麻醉護(hù)士學(xué)會（American Association of Nurse Anesthetists，AANA），并正式發(fā)行麻醉護(hù)士雜志（Nurse Anesthetists）[2-4]。1945年美國開始實(shí)施麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊制度（certified registered nurse anesthetists，CRNAs），1952年所有麻醉護(hù)理教育實(shí)施認(rèn)證制度（accreditation program for nurse anesthesia education）后，使麻醉護(hù)士的教育層次提高到碩士研究生水平，即護(hù)理專業(yè)本科生畢業(yè)，取得學(xué)士學(xué)位并具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書后，通過研究生入學(xué)考試，達(dá)到大學(xué)入學(xué)要求，可以申請進(jìn)入麻醉護(hù)理碩士課程的培訓(xùn)。經(jīng)過2年半左右的課程學(xué)習(xí)和臨床培訓(xùn)，考試合格后取得護(hù)理科學(xué)碩士（ master of science in nursing，MSN）或護(hù)理專業(yè)碩士（master of nursing，MN）碩士學(xué)位。經(jīng)過獨(dú)立的認(rèn)證機(jī)構(gòu)考核合格，并在各州政府注冊后，麻醉護(hù)士才可以在麻醉醫(yī)師督導(dǎo)下在本州進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動[5-6]。

相比美國等麻醉護(hù)理教育發(fā)展成熟的國家，我國麻醉專科護(hù)士的教育和培訓(xùn)還處于起步階段。

在改革開放前，我國并沒有麻醉護(hù)士這一專業(yè)，但實(shí)際上許多醫(yī)院（尤其在部分基層醫(yī)療單位）都有護(hù)士從事麻醉工作。他們的工作性質(zhì)實(shí)際上介于麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士之間。1993年徐州醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系和南京六合衛(wèi)校聯(lián)合在我國開設(shè)了第一個三年制麻醉與急救護(hù)理專業(yè)（中專），前者還與福建閩北衛(wèi)生學(xué)校合作于1997年開辦了不同層次的麻醉護(hù)理專業(yè)（大專和本科）[7]。2004年徐州醫(yī)學(xué)院率先開辦麻醉護(hù)理的本科教育，泰山醫(yī)學(xué)院、湖北醫(yī)學(xué)院及包頭醫(yī)學(xué)院也陸續(xù)開展麻醉護(hù)理本科教育[8]。2011年泰山醫(yī)學(xué)院開始招收麻醉護(hù)理碩士，隨后，上海、江蘇、山東少數(shù)院校也開始招收麻醉護(hù)理專業(yè)碩士研究生，但人數(shù)很少，尚未形成規(guī)模。至此，我國初步形成了“?？?本科-碩士”不同層次、尚不系統(tǒng)、亟待完善的麻醉護(hù)理學(xué)歷教育體系。

2我國現(xiàn)階段麻醉護(hù)士的培養(yǎng)與使用概況

對于麻醉護(hù)士的培養(yǎng)和使用，國內(nèi)麻醉界的主流看法是：從國際上麻醉學(xué)科和麻醉護(hù)理學(xué)科的發(fā)展來看，我國在麻醉科設(shè)置護(hù)士崗位迫在眉睫。麻醉科在實(shí)際運(yùn)行當(dāng)中，在某些方面違規(guī)、違法狀態(tài)普遍存在，發(fā)展麻醉?？谱o(hù)士是貫徹落實(shí)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章及麻醉科醫(yī)療運(yùn)行的要求，是發(fā)展我國護(hù)理學(xué)專業(yè)的要求，是患者安全的要求[9]。麻醉護(hù)士與麻醉醫(yī)生合理、精密、科學(xué)的專業(yè)化分工，使麻醉醫(yī)師的精力集中在患者的治療方案上，進(jìn)一步提高了麻醉質(zhì)量。麻醉護(hù)士在麻醉配合中完成藥品、器械、儀器等方面的準(zhǔn)備工作，術(shù)中監(jiān)測，麻醉單記錄，促使麻醉醫(yī)生更加集中精力，完成患者的術(shù)前評估，麻醉管理，術(shù)后復(fù)蘇與鎮(zhèn)痛等工作。

麻醉護(hù)士在圍術(shù)期護(hù)理方面能夠發(fā)揮獨(dú)特作用，尤其在提高患者的舒適度和滿意度方面作用更加明顯。

麻醉護(hù)士在麻醉過程中動態(tài)監(jiān)測和記錄患者麻醉過程中生命體征的變化，尤其在搶救患者時與麻醉醫(yī)生默契配合，能提高搶救成功率。在麻醉實(shí)施過程中的醫(yī)護(hù)查對，對術(shù)中醫(yī)囑正確性及執(zhí)行情況進(jìn)行復(fù)核，有利于杜絕差錯事故的發(fā)生，提高麻醉管理質(zhì)量。對麻醉恢復(fù)期患者的看護(hù)，更直接影響患者的麻醉轉(zhuǎn)歸；鎮(zhèn)痛隨訪等護(hù)理工作也是患者需要，但麻醉醫(yī)師很難有足夠人力完成的工作。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的麻醉護(hù)士在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下對鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行隨訪，既能提高患者的滿意度，也能對鎮(zhèn)痛治療過程中出現(xiàn)的問題及時處理，大大提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性，體現(xiàn)了麻醉護(hù)士的價值。更進(jìn)一步，麻醉護(hù)士如果能夠?qū)β樽砬盎颊哌M(jìn)行心理疏導(dǎo)，精神安慰，減少或消除對于麻醉和手術(shù)顧慮，則對手術(shù)治療的成功能夠起到至關(guān)重要的作用[10]。

由此可見，麻醉護(hù)士的工作不僅減輕了麻醉醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，一定程度上緩解了國內(nèi)各醫(yī)院由于手術(shù)量不斷增加引起的麻醉醫(yī)師緊缺的困境，提高了臨床工作效率；同時更重要的是，麻醉護(hù)士的工作對提高麻醉質(zhì)量和安全起了很大作用。

但目前我國麻醉護(hù)理專業(yè)的發(fā)展仍處于起步階段，缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，麻醉護(hù)士在臨床工作中，以“配合”或“輔助”麻醉醫(yī)生的臨床實(shí)踐為主，對患者以看護(hù)、監(jiān)護(hù)和記錄為主，基本不參與麻醉管理，在臨床麻醉的參與程度和工作自主性方面與美國麻醉護(hù)士有很大不同。同樣，在如何培養(yǎng)和使用麻醉護(hù)士方面，國內(nèi)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和具體要求，各個地區(qū)、各個醫(yī)院麻醉護(hù)士的工作內(nèi)容不一致，麻醉護(hù)士的工作職責(zé)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[11]，沒有形成真正意義上的麻醉護(hù)理專業(yè)。

從長遠(yuǎn)來看，在我國設(shè)置麻醉護(hù)士崗位是大勢所趨。如何制定合理的麻醉護(hù)士職責(zé)，使麻醉護(hù)士的培養(yǎng)、使用更加科學(xué)規(guī)范，是今后一段時間內(nèi)國家醫(yī)療行政管理部門、醫(yī)學(xué)院校和各醫(yī)院所共同面對的問題。這項(xiàng)工作需要國家相關(guān)部門、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會、護(hù)理學(xué)會共同努力，結(jié)合中國國情，為爭取建立具有中國特色的麻醉?？谱o(hù)理的教育、培訓(xùn)體系探索合適的道路和方法[9]。

3麻醉護(hù)士的培養(yǎng)方式探討

我國目前對于麻醉護(hù)士的培養(yǎng)，除個別醫(yī)學(xué)院開設(shè)麻醉護(hù)理專業(yè)外，大部分地區(qū)仍是以醫(yī)院（麻醉科）根據(jù)實(shí)際工作需要，以繼續(xù)教育的形式培訓(xùn)為主[12]。

以我院為例，我院自1986年開始設(shè)立麻醉護(hù)士崗位，當(dāng)時只有1名麻醉護(hù)士，發(fā)展到目前有20余位麻醉護(hù)士在崗。麻醉護(hù)士人數(shù)的增加，實(shí)際反映的是臨床工作需求的不斷增加和變化。麻醉護(hù)士在我科臨床工作中主要承擔(dān)以下工作。①藥品管理：其中包括麻醉、精神藥品的管理；②麻醉相關(guān)物品的管理：包括常用麻醉用品、消耗性麻醉用品和貴重麻醉用品的管理；③麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、麻醉器具的維護(hù)、清潔、消毒、管理等；④麻醉急救箱的管理：包括緊急氣道用具的準(zhǔn)備、補(bǔ)充、日常檢查等；⑤除顫儀及其他搶救設(shè)備的管理與維護(hù)：除顫儀定點(diǎn)放置，每周檢查其功能，并確保儀器充電充足并能正常使用；⑥術(shù)后恢復(fù)室工作：協(xié)助麻醉醫(yī)師對麻醉后恢復(fù)期患者進(jìn)行管理。我科不但有常規(guī)術(shù)后恢復(fù)室，而且有24 h恢復(fù)室和非住院手術(shù)麻醉離院前恢復(fù)室，因而對麻醉護(hù)士的技術(shù)和培訓(xùn)要求也相應(yīng)提高。

為使麻醉護(hù)士能夠完成其職責(zé)和工作任務(wù)，上崗前必須進(jìn)行一定時間的培訓(xùn)。我院麻醉護(hù)士來源基本有3個：①手術(shù)室護(hù)士招聘；②院內(nèi)外其他科護(hù)士招聘；③新畢業(yè)護(hù)士招聘（中專以上畢業(yè)生）。3個來源的護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容略有不同。要成為一名合格的麻醉護(hù)士，首先要經(jīng)過作為手術(shù)室工作人員的基本培訓(xùn)，包括無菌觀念與技術(shù)，手術(shù)室工作基本要求等，這些培訓(xùn)通常為3～6個月（從手術(shù)室招聘的護(hù)士可相應(yīng)縮短此項(xiàng)培訓(xùn)時間）?；九嘤?xùn)合格后可進(jìn)行麻醉護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)，主要內(nèi)容是麻醉藥品、器械的使用與維護(hù)管理，恢復(fù)室基本要求與技能，相關(guān)文書的規(guī)范書寫記錄，24 h恢復(fù)室的特殊要求等。尤其注意培養(yǎng)麻醉護(hù)士對恢復(fù)室患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)證（與麻醉、手術(shù)相關(guān)）的早期發(fā)現(xiàn)和緊急處理能力，麻醉藥品的管理制度和使用流程的學(xué)習(xí)和掌握，以及緊急氣道裝置和除顫儀的擺放和日常維護(hù)等涉及患者安全和依法執(zhí)業(yè)等內(nèi)容的培訓(xùn)。通過這一階段的培訓(xùn)，麻醉護(hù)士可了解麻醉和手術(shù)的基本過程和流程，對圍術(shù)期的意外情況能夠早期發(fā)現(xiàn)，積極上報(bào)，對危急情況能做簡單有效的緊急處理。除此之外，還有一些通用技術(shù)培訓(xùn)，如CPR基本技能，與患者溝通的基本技能，麻醉科醫(yī)療安全基本要求等。這一階段培訓(xùn)需要6個月左右時間。

麻醉護(hù)士的培訓(xùn)方法采用理論授課、臨床實(shí)踐和技能訓(xùn)練相結(jié)合的模式，以理論授課為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐和基本技能的培訓(xùn)。一般而言，麻醉護(hù)士的麻醉基礎(chǔ)知識有限，所以理論授課內(nèi)容要重點(diǎn)突出，結(jié)合臨床，力求深入淺出，簡單易懂。特別要注意理論授課和臨床工作內(nèi)容緊密聯(lián)系，避免脫離工作實(shí)際空談理論。臨床實(shí)踐和基本技能培訓(xùn)要制定完整的培訓(xùn)計(jì)劃，并有指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)臨床工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。各階段培訓(xùn)后進(jìn)行考核，包括理論考試和操作考核?？己撕细窈罂烧絽⑴c臨床工作，在恢復(fù)室、器械維護(hù)、藥品管理等方面繼續(xù)進(jìn)行專業(yè)技能學(xué)習(xí)，并參加繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)。

4麻醉護(hù)士培訓(xùn)工作的發(fā)展與展望

眾所周知，美國是麻醉護(hù)理的起源地，也是麻醉護(hù)士管理最為成熟的國家，有關(guān)麻醉護(hù)士的準(zhǔn)入以及工作任務(wù)和培訓(xùn)、繼續(xù)教育等都有成熟規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。麻醉護(hù)士在角色定位、職能定位、培養(yǎng)體系、資格認(rèn)證體系及立法等方面都已趨于完善[13]，其麻醉護(hù)士工作內(nèi)容和管理體制值得我國借鑒。在美國，麻醉護(hù)士的培訓(xùn)大致經(jīng)過這樣幾個步驟：①護(hù)理本科學(xué)歷；②1年以上的臨床護(hù)理經(jīng)歷，并取得護(hù)士注冊證書；③申請麻醉護(hù)理研究生課程，并參加相應(yīng)的課程培訓(xùn)和臨床培訓(xùn)，考試合格，取得碩士學(xué)位；④在州政府注冊成為麻醉護(hù)士。

在我國，目前雖然有部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了麻醉護(hù)理專業(yè)的課程（個別甚至有研究生課程），但并沒有在國內(nèi)廣泛推廣，護(hù)理學(xué)界對此尚未能統(tǒng)一認(rèn)識。近年來，少量麻醉護(hù)理畢業(yè)生雖然在一定程度上填補(bǔ)了我國麻醉專科護(hù)士的空缺，但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床麻醉護(hù)理工作的需求[11]。由于國內(nèi)各地區(qū)、各醫(yī)院麻醉護(hù)理培訓(xùn)差異較大，在培訓(xùn)對象、培訓(xùn)方式及培訓(xùn)方案方面未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對培訓(xùn)機(jī)構(gòu)也沒有明確要求，且我國目前尚缺乏麻醉?？谱o(hù)士考核及認(rèn)證體系，這些都對麻醉護(hù)理質(zhì)量的提高構(gòu)成隱患，如何在我國開展標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉?？谱o(hù)士繼續(xù)教育模式需要進(jìn)一步探討[14]。

蔣莉莉等[15]的一項(xiàng)專家咨詢研究結(jié)果顯示，中國未來的麻醉護(hù)士在現(xiàn)有工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上將增加對患者的術(shù)前生理、心理評估，麻醉期間的呼吸道管理（其內(nèi)容側(cè)重于呼吸道的維護(hù)與通氣功能的監(jiān)測）等。此外，部分麻醉專家還要求麻醉專科護(hù)士能夠正確評估、監(jiān)測及記錄患者的生理功能變化，協(xié)助麻醉醫(yī)師對患者異常情況進(jìn)行相應(yīng)的處理，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)麻醉操作、參與院內(nèi)外搶救及提供全院呼吸道管理咨詢與服務(wù)等。這表明中國未來的麻醉?？谱o(hù)士可能要向美國模式靠攏，同時需要建立有中國特色的麻醉護(hù)士培訓(xùn)管理體系[16]。

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（收稿日期：2016-08-24 本文編輯：許俊琴）