2型糖尿病患者實施全程健康教育臨床效果meta分析

丁煒光++裴錦云++張玉蘭++李靜波++陳鵬娟

摘要：目的 評價對2型糖尿病患者實施全程健康教育臨床效果。方法 檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI和WanFang Data等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于對糖尿病患者實施全程健康教育的隨機對照試驗或臨床對照試驗研究。采用Cochrane Handbook（5.0.1）對文獻質(zhì)量進行評價，并采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果 共納入8項研究。首先對各指標(biāo)納入的研究進行異質(zhì)性分析，并采用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源。5項研究分析結(jié)果顯示，全程健康教育組患者的遵醫(yī)依從性較常規(guī)健康教育組顯著提高。其中“合理用藥”結(jié)果為RR=1.60，95%CI（1.44，1.78），P<0.001；“合理飲食”RR=1.56，95%CI（1.34，1.81），P<0.001；“適量運動”結(jié)RR=1.73，95%CI（1.41，2.11），P<0.001；“自我監(jiān)測”RR=3.53，95%CI（2.53，4.92），P<0.001。全程健康教育同時能夠提高2型糖尿病患者的血糖控制效果，其中空腹血糖結(jié)果為MD=-1.21，95%CI（-1.47，-0.95），P<0.001；餐后2 h血糖為MD=-2.15，95%CI（-2.92，-1.38），P<0.001。描述性分析顯示實施全程健康教育能夠降低HbA1c值（均P<0.01）。其余異質(zhì)性來源的研究描述性分析結(jié)果與meta分析結(jié)果一致。結(jié)論 門診-住院-出院后全程健康教育是糖尿病治療中具有系統(tǒng)性、全程性的干預(yù)措施，不僅能夠提高患者遵醫(yī)行為的依從性，而且有利于患者控制病情。

關(guān)鍵詞：全程健康教育；臨床效果；2型糖尿?。籱eta分析

The Clinical Effect of Implementation of Whole Course Health Education on Type 2 Diabetes Patients： A Meta-Analysis

DING Wei-guang，PEI Jin-yun，ZHANG Yu-lan，LI Jing-bo，CHEN Peng-juan

（Tianjin Nankai District Santan Hospital，Tianjin 300193，China）

Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of implementation of whole course health education on type 2 diabetes patients. Methods Cochrane Library， PubMed， EMbase， Web of Science， VIP， CNKI and WanFang Database were searched to recruit randomized controlled trials no matter written in Chinese or English. The qualities of studies were critically appraised and data were extracted by 2 reviewers independently. The effects of Hemostatic compression device were determined by Meta-analysis with Review Manager 5.3. Results 8 studies were finally included， which included a total of 1100 patients. 5 studies concerned treatment compliance. The meta-analysis results showed that， the whole course health education can promote the patients in regular use of drugs [RR=1.60，95%CI（1.44，1.78），P<0.001]， reasonable diet [RR=1.56，95%CI（1.34，1.81），P<0.001]， moderate exercise [RR=1.73，95%CI（1.41，2.11），P<0.001] and timely self monitoring [RR=3.53，95%CI（2.53，4.92），P<0.001]. Whole course health education can improve blood glucose control in patients with type 2 diabetes. Meta analysis showed that fasting blood glucose and postprandial 2 hours blood glucose results of experimental group were lower than control group [FBG：MD=-1.21，95%CI（-1.47，-0.95），P<0.001； 2hBG： MD=-2.15，95%CI（-2.92，-1.38），P<0.001]. Descriptive analysis also showed that the whole course health education could reduce the HbA1c value （P<0.01）. Descriptive analysis results about the other studies with heterogenicity were consistent with the results of meta analysis. Conclusion The whole course health education including outpatient service-be hospitalized-post discharge education was a systematic and complete intervention in the treatment of type 2 diabetes. It can not only improve the compliance of patients behavior on treatment， but also help patients to control the levels of blood glucose.

Key words：Whole course health education；Clinical effect；Type 2 diabetes；Meta-analysis

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）為常見代謝性疾病，主要特征為高血糖，病因是胰島素分泌和作用受損，臨床表現(xiàn)為多飲多尿多食和消瘦，且逐漸疲乏無力、肢體肥胖[1]。近些年，隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民群眾飲食習(xí)慣也在發(fā)生改變，DM的發(fā)病率也在不斷增加，僅次于心血管疾病和惡性腫瘤疾病[2]。臨床如未采取積極有效的治療措施，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多個臟器功能衰竭及系統(tǒng)性疾病，對日常生活和工作造成嚴(yán)重影響?，F(xiàn)代綜合治療DM的措施包括：健康教育、飲食控制、運動療法、降糖藥物及自我監(jiān)測五項內(nèi)容[3]，健康教育已成為綜合治療DM不可缺少的重要組成部分。健康教育可有效控制患者血糖水平，減少治療費用，降低并發(fā)癥發(fā)生率，最終延長生存時間和提高生活質(zhì)量。Salazar提出：DM教育不僅是治療的一部分，它本身就是一種治療[4]。教育不僅能夠幫助患者提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療開支，同時能夠改善代謝控制?；颊唛T診-住院-出院后全程健康教育是眾多對DM教育的模式之一，并被做了較多研究[5-6]。很多學(xué)者探討全程健康教育對2型糖尿病患者（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的應(yīng)用并肯定其效果[7-8]，但是有關(guān)全程健康教育循證證據(jù)支持的文獻鮮見。故本文采用meta分析方法，旨在評價全程健康教育T2DM患者的臨床效果，為臨床工作中指導(dǎo)DM的全程健康教育提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 對2型糖尿病實施全程健康教育的隨機對照試驗（RCT）或同期臨床對照試驗（CCT），無論是否使用盲法。

1.1.2研究對象 文獻中報道的T2DM患者符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：空腹血糖7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷2 h血糖或隨機血糖11.1 mmol/L以上，其年齡都是年滿18周歲以上，排除嚴(yán)重的心腦腎合并癥和認(rèn)知功能障礙者。

1.1.3干預(yù)措施 實驗組T2DM患者采用門診-住院-出院后全程健康教育模式，對照組采用常規(guī)健康教育或傳統(tǒng)健康教育模式。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括：①遵醫(yī)行為，包括：合理用藥、合理飲食、適量運動、自我監(jiān)測的達標(biāo)率；②血糖控制效果，包括：空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白（HbA1c）的干預(yù)前后變化；③體重指數(shù)（BMI）。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除非臨床研究的文獻、無對照研究的文獻、重復(fù)發(fā)表的文獻、數(shù)據(jù)不可靠、不完整的文獻；②排除1型糖尿病的文獻。

1.2檢索策略 采用主題詞+自由詞（關(guān)鍵詞）的方式，系統(tǒng)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、VIP、CNKI和WanFang Data中關(guān)于T2DM全程健康教育的RCT及CCT，同時追查已納入文獻的參考文獻，檢索時限均為從建庫至2016年06月為止。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括（"diabetes mellitus[MESH]"OR"glycuresis"OR"diabetes"OR"sugar diabetes"OR"type 2 diabetes mellitus"）AND（"integrated health management model"OR"Full health education"OR"whole course health education"OR"Full-course health education"OR"Holistic health education mode"）NOT（"nursing[Title/Abstract]"）；中文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括（“糖尿病”O(jiān)R“2型糖尿病”O(jiān)R“消渴”）AND（“全程健康教育”O(jiān)R“全程健康教育模式”O(jiān)R“全程式健康教育”O(jiān)R“全程跟蹤健康教育”O(jiān)R“全程個性化健康教育”O(jiān)R“全程健康管理”O(jiān)R“全程健康教育路徑”O(jiān)R“健康教育”）NOT（“護理”O(jiān)R“護理管理”）。此外，檢索會議論文、學(xué)位論文等未發(fā)表或未完成的灰色文獻信息，以保證檢索文獻的完全性。

1.3文獻篩選和資料提取 所有研究者接受完整的系統(tǒng)評價培訓(xùn)。由兩名研究者獨立進行文獻檢索，然后通過閱讀標(biāo)題和摘要進行初選，再通過閱讀全文復(fù)選排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻。再由這兩名研究者獨立對符合納入的文獻進行資料提取，然后兩名研究者對所提取的內(nèi)容進行逐一比對。以上如遇分歧，則兩人通過重新查找文獻和討論解決，若仍存在分歧由第三位研究者協(xié)調(diào)解決。

提取的內(nèi)容主要包括納入研究的基本情況、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時長、結(jié)局指標(biāo)及研究結(jié)論等。

1.4文獻質(zhì)量評價 由兩位研究者采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention（5.0.1）評價標(biāo)準(zhǔn)[9]對納入的文獻進行獨立評價。評定項目：隨機方法是否正確，是否做到分配隱藏，是否對研究者和受試者施盲，研究結(jié)果盲法評價，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源等。針對上述7條采用“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）或“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或僅描述隨機分組者）評價結(jié)果。獨立評價文獻質(zhì)量后，對兩人的篩選及評價結(jié)果進行比對，意見不一致處由兩人討論達成共識或請第二作者決定是否納入。對護理管理類的文獻、觀察類文獻予以剔除，對所有條目評價為“否”的文獻予以剔除。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行meta分析。對主要結(jié)局指標(biāo)中的二分類變量采用相對危險度（RR），連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差（MD）為指標(biāo)分析統(tǒng)計量。所有分析均計算95%CI（可信區(qū)間）。采用χ2檢驗和I2指數(shù)分析各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，同質(zhì)性好的研究（P>0.10，I2<50%）采用固定效應(yīng)模型進行meta分析；如有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.10，I2≥50%），可采用隨機效應(yīng)模型合并分析；若仍有異質(zhì)性，則進行敏感性分析或亞組分析并采用漏斗圖分析有無發(fā)表偏倚（納入文獻≥9個時）。如異質(zhì)性過大且無法判斷來源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻2243篇（中文696篇，英文1547篇），經(jīng)過除重、復(fù)選、閱讀標(biāo)題、摘要及全文分析，剔除不合格的文獻后，最終納入8篇文獻[7-8，10-15]，共1100例T2DM患者，其中試驗組554例，對照組546例。文獻篩選流程及結(jié)果，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane質(zhì)量評價手冊標(biāo)準(zhǔn)對隨機對照試驗進行質(zhì)量評價，納入的8篇隨機對照試驗文獻質(zhì)量多為中等，評價指標(biāo)和結(jié)果，見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1遵醫(yī)行為 有5項研究[10-13，15]報道了遵醫(yī)行為指標(biāo)，主要包括四個方面，即合理用藥、合理飲食、適量運動、自我監(jiān)測，另Jianqiang Chao等[8]研究中也報道了“自我監(jiān)測”指標(biāo)。一并進行效應(yīng)合并。采用固定效應(yīng)模型時顯示，四項指標(biāo)均有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.1，I2>50%），故采用隨機效應(yīng)模型分析，顯示仍存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（合理用藥：P=0.01，I2=68%；合理飲食：P<0.0001，I2=85%；適量運動：P=0.02，I2=67%；自我監(jiān)測：P<0.0001，I2=93%）。經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，在“合理用藥”指標(biāo)中，異質(zhì)性來源于沈朝陽等[11]的研究為異質(zhì)性來源，“合理飲食”異質(zhì)性來源于張建新[10]和沈朝陽等[11]的研究，“適量運動”異質(zhì)性來源于張建新[10]的研究，"自我監(jiān)測"異質(zhì)性來源于Jianqiang Chao等[8]、安淑霞等[15]和黎艷等[12]的研究。上述文獻不進行合并效應(yīng)，采用描述性分析。其余各項研究納入效應(yīng)合并。meta分析顯示：對T2DM患者實施全程健康教育后，與對照組患者實施常規(guī)健康教育結(jié)果相比，其遵醫(yī)行為更趨于合理，依從性更高。其中，“合理用藥”結(jié)果為[RR=1.60，95%CI（1.44，1.78），P<0.001]，“合理飲食”結(jié)果為[RR=1.56，95%CI（1.34，1.81），P<0.001]，“適量運動”結(jié)果為[RR=1.73，95%CI（1.41，2.11），P<0.001]，“自我監(jiān)測”結(jié)果為[RR=3.53，95%CI（2.53，4.92），P<0.001]，見圖1。對異質(zhì)性來源的文獻進行分析，并未發(fā)現(xiàn)研究對象及方法學(xué)的多樣性，且“合理用藥”依從率為91.1% vs 39.3%，P<0.01（實驗組vs對照組）[11]；“合理飲食”實驗組依從率為80.0%～83.9%，對照組為23.2%～26.0%，均P<0.01[10-11]?！斑m量運動”實驗組依從率為66.0%，對照組為26.0%，P<0.01[10]；“自我監(jiān)測”實驗組依從率為80.0%～95.7%，對照組為47.8%～76.0%，均P<0.01[12，15]。描述性分析結(jié)果與效應(yīng)合并結(jié)果一致，因此，對T2DM患者實施全程健康教育能夠促進患者合理用藥、合理飲食、適量運動及及時自我監(jiān)測。全程健康教育能夠提高患者的遵醫(yī)依從率的效果是肯定的。

2.3.2血糖控制 有7項研究[7-8，10-13，15]報道了空腹血糖指標(biāo)，無論采用固定效應(yīng)模型還是隨機效應(yīng)模型，均有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（均P<0.0001，I2=92%）。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，安淑霞等[15]與張建 新[10]的研究為異質(zhì)性來源，不納入效應(yīng)合并。其余5項研究經(jīng)meta分析后顯示，實驗組實施全程健康教育后與對照組相比，空腹血糖下降明顯[MD=-1.21，95%CI（-1.47，-0.95），P<0.001]，見圖2。對不進行效應(yīng)合并的2項研究[10，15]進行描述性分析顯示，實驗組患者的空腹血糖值低于對照組（均P<0.01）。有6項研究[7，10-13，15]報道了餐后2 h血糖指標(biāo)，無論采用固定效應(yīng)模型還是隨機效應(yīng)模型，均有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（均P<0.0001，I2=96%）。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，安淑霞等[15]、張建新[10]和黃利峰[13]的研究為異質(zhì)性來源，不納入效應(yīng)合并。其余3項研究經(jīng)meta分析后顯示，實驗組實施全程健康教育后餐后2 h血糖比對照組明顯下降[MD=-2.15，95%CI（-2.92，-1.38），P<0.001]，見圖2。對不進行效應(yīng)合并的3項研究[10，13，15]進行描述性分析顯示，實驗組患者的餐后2 h血糖值低于對照組（均P<0.01）。有3項研究[7，12，13]報道了糖化血紅蛋白（HbA1c），因經(jīng)敏感性分析顯示，3項研究間存在異質(zhì)性，故不進行效應(yīng)合并。3項研究結(jié)果均顯示實施全程健康教育能夠降低HbA1c值（均P<0.01）。說明，實驗組患者經(jīng)全程健康教育后在血糖控制效果方面優(yōu)于對照組。

2.3.3體重指數(shù)（BMI） 有2項研究[8，12]報道了BMI指標(biāo)，經(jīng)采用固定效應(yīng)模型及隨機效應(yīng)模型進行效應(yīng)合并，均為P=0.008，I2=86%，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故采用描述性分析。Jianqiang Chao等[8]研究結(jié)果顯示，實驗組經(jīng)全程健康教育后其BMI值低于對照組（P=0.04）；黎艷等[12]研究結(jié)果顯示，實驗組經(jīng)實施6個月的全程健康教育后，BMI值低于對照組（P<0.01）。但由于只是2篇文獻的統(tǒng)計分析，可信性不強，今后還需增加文獻量和樣本量做進一步探討。

圖1 進行敏感性分析后實驗組患者遵醫(yī)行為

與對照組比較的森林圖

3 討論

3.1全程健康教育對T2DM的臨床效果評價 糖尿病健康教育是糖尿病治療“五駕馬車”（健康教育、飲食控制、運動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測）中必不可少的一部分。健康教育實際上是一種干預(yù)治療手段，通過向DM患者提供改變行為和生活方式所必需的知識、技術(shù)和服務(wù)等，使患者在面臨各種健康問題時，能自我做出抉擇。本項檢索文獻發(fā)現(xiàn)，首次報道DM患者的門診-住院-出院后全程健康教育模式的建立與實踐是在2001年[5]。全程健康教育是一種連續(xù)的系統(tǒng)的針對慢性病患者的健康教育模式，能夠使臨床健康教育得以延續(xù)，使之能夠走進社區(qū)進入家庭。在門診、住院、出院等不同時期，多學(xué)科團隊參與，通過一對一指導(dǎo)或?qū)ｎ}講座的形式定期向患者進行糖尿病的防治知識、健康良好的行生活式的教育，最終對治療依從性和病情控制產(chǎn)生良好和積極的影響。國內(nèi)更多的是護理界學(xué)者對此進行了大量的研究和報道[16-18]，均認(rèn)為全程健康教育能夠提高T2DM患者對糖尿病知識的知曉率，提高患者用藥、飲食、運動及血糖監(jiān)測的依從率，并能提高患者的血糖控制率。本項從臨床角度探討實施全程健康教育對T2DM患者的效果，經(jīng)meta分析顯示，全程健康教育能夠促進T2DM患者規(guī)律用藥、合理飲食、適量運動并及時進行血糖自我監(jiān)測，而且對于血糖控制指標(biāo)，如空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c），相對于傳統(tǒng)健康教育方式能夠顯著的降低。因而，本項meta分析認(rèn)為全程健康教育是糖尿病治療中具有計劃性、預(yù)見性、針對性的干預(yù)措施，不僅能夠提高患者遵醫(yī)行為的依從性，而且有利于患者控制病情。但是對于全程健康教育能夠降低患者的BMI指標(biāo)或控制體重還需謹(jǐn)慎對待。總之，全程健康教育可作為糖尿病綜合管理工作的一種制度化、常規(guī)化的治療措施在臨床推廣應(yīng)用。

3.2對于異質(zhì)性、發(fā)表偏倚和敏感性分析的探討 在對結(jié)局指標(biāo)的效應(yīng)合并時，本項納入的各個文獻都具有不同程度的異質(zhì)性。經(jīng)分析其來源并不是因為臨床研究對象的多樣性及干預(yù)方法的多樣性引起，考慮有可能與干預(yù)時間的長短等因素有關(guān)（干預(yù)時長3～18個月不等）。本項通過敏感性分析，對造成明顯異質(zhì)性的文獻不進行效應(yīng)合并而進行描述性分析，結(jié)果顯示與meta分析結(jié)果一致。另通過漏斗圖分析顯示，無論是遵醫(yī)行為的指標(biāo)，還是血糖控制指標(biāo)所納入的文獻均沒有發(fā)表偏倚的存在，提示meta分析的結(jié)果較為可靠。

3.3局限性與對今后研究的啟示 本項meta分析也存在一定的局限性。相較于其他其他健康教育模式而言，全程健康教育應(yīng)用于2型糖尿病的時間較晚，這也可能是導(dǎo)致本次納入的RCT或CCT研究較少的原因之一；此次檢索國內(nèi)外的相關(guān)文獻，英文文獻較少，納入的1篇英文文獻也是國內(nèi)學(xué)者的研究，故文獻檢索有可能存在漏檢；部分研究的隨機方法闡述不明確，因為健康教育方法不同，實施盲法也不能夠?qū)崿F(xiàn)，可能存在選擇性偏倚及實施偏倚；本項納入文獻的質(zhì)量多為中等，缺乏大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機對照試驗研究分析。這提示，仍然需要加強對全程健康教育項目的RCT研究，尤其是加強對長期全程健康教育效果的研究，以進一步明確其效果。最后，本項研究的結(jié)局指標(biāo)主要關(guān)注于遵醫(yī)依從性、餐前餐后血糖、HbAlc等臨床生化指標(biāo)，今后的研究可以更加關(guān)注于患者的生命質(zhì)量、自我效能等指標(biāo)的變化，為全程健康教育的進一步應(yīng)用提供支持。

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編輯/翟辰萬