萎縮性痤瘡瘢痕治療進展

王素紅 劉長花 余賀玲 柏冰雪

萎縮性痤瘡瘢痕治療進展

王素紅 劉長花 余賀玲 柏冰雪

萎縮性痤瘡瘢痕治療方法較多，主要包括激光治療、非激光治療及聯(lián)合治療，其中以現(xiàn)代激光和射頻等新技術(shù)的研究進展較多。該文就現(xiàn)有方法對萎縮性痤瘡瘢痕的治療進展進行綜述。

萎縮性痤瘡瘢痕； 激光

痤瘡是一種最常見的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，輕度痤瘡主要以粉刺為臨床表現(xiàn)，因此極少形成瘢痕，重度痤瘡由于部分正常毛囊皮脂腺已經(jīng)溶解壞死，最終易形成瘢痕。痤瘡瘢痕對患者自尊和社會互動產(chǎn)生嚴(yán)重的心理困擾。痤瘡瘢痕可分為萎縮性、增生性和瘢痕疙瘩，其中萎縮性痤瘡瘢痕主要分為[1](1)箱車型瘢痕(Boxcar，邊緣陡峭銳利，似垂直的墻壁，直徑1.5～4.0 mm，呈U型痤瘡瘢痕)；(2)滾動型瘢痕(Rolling，邊緣緩和，多不規(guī)則環(huán) 形或線狀，直徑大于4 mm，是由于受真皮或者皮下纖維組織牽拉而形成，呈M型痤瘡瘢痕)；(3)冰錐型瘢痕(Icepick，點狀萎縮凹陷性瘢痕，直徑小于2 mm，呈深V型瘢痕，可發(fā)展成前兩種萎縮性瘢痕)(圖1)。近年來國內(nèi)外文獻對萎縮性痤瘡瘢痕的治療有很多新的研究進展，該文分別從激光治療、非激光治療及聯(lián)合治療三方面對萎縮性痤瘡瘢痕的治療進展進行綜述。

1 激光治療

目前激光表面修復(fù)治療在臨床應(yīng)用中已經(jīng)成為治療萎縮性痤瘡瘢痕的一線治療方法。剝脫性激光和非剝脫性激光對于除冰錐型以外的萎縮性痤瘡疤痕都有著較好的臨床療效，點陣激光對于各種類型的萎縮性痤瘡疤痕均有較好的療效。

1.1 剝脫性激光 目前用于治療萎縮性痤瘡疤痕的剝脫性激光主要包括CO2激光和摻鉺釔鋁石榴石激光(erbium-doped：yttrium aluminum Garnet，Er:YAG)，波長分別是10600 nm和2940 nm，作用機制均為激光對照射部位的皮膚產(chǎn)生熱效應(yīng)進而引起該部位組織膠原蛋白的重塑。學(xué)者報道應(yīng)用短脈沖Er:YAG治療21例患者，實驗結(jié)果表明有40%的痤瘡患者瘢痕明顯改善[2]。另外2940 nm Er:YAG激光與10600 nm CO2激光相比, Er:YAG激光的波長更接近于水的吸收高峰(3000 nm)，故其在臨床應(yīng)用中具有對照射部位的損傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點[3]。但是兩種剝脫性激光在治療萎縮性痤瘡疤痕的過程中均會出現(xiàn)炎癥后過度色素沉著、紅斑持續(xù)時間延長、感染以及疤痕等不良反應(yīng)。

圖1 痤瘡萎縮性瘢痕的分類

1.2 非剝脫性激光 非剝脫性激光的主要特點是可以在不損傷表皮的情況下透過表皮刺激真皮而產(chǎn)生膠原蛋白。目前用于治療萎縮性痤瘡疤痕的非剝脫性激光主要包括釹釔鋁石榴石激(Neodymium:yttrium-aluminum-garnet Nd:YAG)和1450 nm半導(dǎo)體激光。研究表明Nd:YAG激光用于治療萎縮性痤瘡疤痕時，患者的總療程一般為數(shù)月，期間患者每個月需要治療3～5次，療程結(jié)束后大約40%～50%的患者皮損處會有明顯的改善。而1450 nm半導(dǎo)體激光至少需要6個月的治療才會有一定的療效。因此非剝脫性激光具有治療后恢復(fù)期短及不良反應(yīng)少等優(yōu)點[4]，但是由于其治療的療程較長且療效欠佳等不足之處限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用[3]。

1.3 點陣激光 點陣激光在消融局部病灶組織的同時還可以刺激局部膠原組織重塑和膠原形成，研究表明點陣激光對于各種類型的萎縮性痤瘡疤痕(箱車型、滾動型以及冰錐型)均有良好的療效，并且對于難治性瘢痕療效更為顯著。2004年，點陣激光被FDA批準(zhǔn)投入臨床使用，點陣式光熱分解作用徹底改革了痤瘡瘢痕治療，Park等[5]利用點陣式光熱分解作用治療痤瘡患者瘢痕4周，治療前后均運用皮膚活體組織切片后免疫熒光染色檢測原骨膠原-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-1及彈性蛋白在皮損中的表達，治療后患者皮損真皮中原骨膠原-1與治療前相比增加，證明點陣式光熱分解作用使角質(zhì)層完好無損，無明顯的副作用。此后大量臨床報道證實[6]點陣激光與剝脫性激光相比有治療后恢復(fù)期短及不良反應(yīng)少等優(yōu)點，與非剝脫性激光相比療效更確切，因此是目前萎縮性痤瘡瘢痕較為理想的治療方法。

2 非激光治療

2.1 射頻療法 射頻治療是指利用射頻電流進行治療的一種技術(shù)，近年才開始用于皮膚科領(lǐng)域。射頻技術(shù)的熱作用使組織溫度升高，可促進皮下脂肪分解代謝，刺激真皮發(fā)生膠原重塑，促進膠原蛋白和彈性纖維的增生重組，從而對痤瘡瘢痕有治療效果。Simmons等[7]研究總結(jié)在痤瘡瘢痕中運用非剝離射頻技術(shù)，其中纖維操作針雙極射頻和部分雙極射頻為治療痤瘡瘢痕提供較好的治療方法。該研究發(fā)現(xiàn)25%～75%的痤瘡瘢痕得到了改善，最佳療程大約為3個月，常見的副作用是一過性疼痛、紅斑、結(jié)痂。但是目前需要進一步的研究來確定該方法最適合哪種類型的痤瘡瘢痕，以便更進一步優(yōu)化治療萎縮性痤瘡瘢痕的射頻技術(shù)。

2.2 組織填充

2.2.1 軟組織填充 軟組織填充是在萎縮性痤瘡瘢痕中機械填充，同時刺激原始纖維母細胞產(chǎn)生膠原蛋白和纖維結(jié)締組織等的沉積，從而達到填充效果。隨著填充劑的發(fā)展，高過敏性填充劑取而代之的是低過敏性的副產(chǎn)物，包括透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、鈣羥磷灰石、聚左旋乳酸(poly-L-lactic acid，PLLA)、聚A基丙烯酸A酯(polymethylmethacrylate，PMMA)和自體脂肪移植。這些比較有代表性的皮膚填充劑主要用于大的滾動型瘢痕。

2.2.2 透明質(zhì)酸 盡管HA填充劑在萎縮性痤瘡瘢痕治療中很常見，但是文獻報道研究有限。根據(jù)Halachmi等[8]的研究報道，玻尿酸在市場上是一個新的HA填充劑，對于萎縮性痤瘡瘢痕是一個很好的選擇。HA填充劑在治療滾動型痤瘡瘢痕中是一個比較有代表性的方法。另外，一個新的技術(shù)即皮下最小的手術(shù)，原理是通過一個高的噴射壓力針頭皮下注射HA，能更精確的定位到真皮平面。該學(xué)者研究了10例患者，其中8例患者的萎縮性痤瘡瘢痕得到了明顯改善。

2.2.3 聚左旋乳酸 PLLA是一個人工合成的填充劑，最初批準(zhǔn)治療人體免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)引起的脂肪萎縮，也成功用于一些萎縮性痤瘡瘢痕。研究發(fā)現(xiàn)用PLLA治療7次后改善了痤瘡的萎縮性瘢痕，但是隨著時間的推移，并沒有增加患者的滿意程度。PLLA注射后第4個月就會被機體清除，且常常發(fā)生炎癥。

2.2.4 鈣羥磷灰石及聚A基丙烯酸A酯 鈣羥磷灰石是一個半永久填充劑，也可以改善滾動型瘢痕。由于生物相容性使填充劑只能暫時替換，許多患者需要重復(fù)治療，所以Epstein等[9]學(xué)者在治療14例萎縮性痤瘡瘢痕研究中，用一種永久的填充物(PMMA微球體和牛膠原懸浮液)組成上述填充物治療1～2個療程，緊接著皮下切割術(shù)后顯示對萎縮性痤瘡瘢痕有顯著的治療效果。但是，給予持久的填充劑，通常不是治療萎縮性痤瘡瘢痕的首選方法。

2.2.5 脂肪移植 脂肪移植(Fat transfer，F(xiàn)T)中由于脂肪是一種自體成分，所以優(yōu)于其他合成填充物的治療。最近，有研究報道22例萎縮性痤瘡瘢痕患者采用自身對照的方法部分瘢痕采用CO2激光治療，部分采用FT治療，經(jīng)3個療程后得出FT治療的效果更加顯著的結(jié)論[10]。脂肪移植雖然對萎縮性痤瘡瘢痕有效但其并發(fā)癥較多且高度依賴操作者的操作技術(shù)，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。

2.2.6 自體成纖維細胞移植 自體成纖維細胞移植(Autologous fibroblast transfer，AFT)代表一種新的治療萎縮性痤瘡瘢痕的填充技術(shù)。在這項技術(shù)中，首先從患者不顯眼的位置(耳廓后的頭皮)鉆取活組織，然后分離出纖維母細胞培養(yǎng)數(shù)周后注入到瘢痕的位置，形成新的膠原蛋白，幫助重塑該部位已存在的細胞外基質(zhì)，AFT具有永久填充和低免疫原性的優(yōu)點。在雙盲實驗中[11]，AFT和安慰劑對照組相比，AFT組痤瘡瘢痕的改善明顯優(yōu)于對照組，該方法的副作用僅為短暫的紅斑水腫。在治療萎縮性痤瘡瘢痕的道路上，AFT是一個創(chuàng)新技術(shù)，對其進行更深入的研究是十分必要的。

2.3 化學(xué)剝脫術(shù) 化學(xué)剝脫具有減少角質(zhì)層厚度，松解角質(zhì)層細胞間粘著力，抑制粉刺形成的作用，另外還可以通過刺激真皮成纖維細胞增殖并生成新的膠原，從而改善面部萎縮性痤瘡瘢痕。Lee等[12]報道皮膚瘢痕化學(xué)重建技術(shù)(chemical reconstruction of skin scars，CROSS)即運用高濃度三氯乙酸使真皮增厚及產(chǎn)生膠原蛋白，能盡量減少瘢痕和色素沉著等副作用。CROSS技術(shù)一般適用于冰錐型瘢痕的治療。在Leheta等[13]對比研究中，100%濃度的TCA 進行CROSS技術(shù)與微針滾輪術(shù)做對比，研究顯示TCA CROSS組明顯改善萎縮性痤瘡瘢痕，且副作用甚少。而對于淺表性痤瘡瘢痕近年來多采用低濃度的果酸進行治療，其具有臨床療效好且不良反應(yīng)較少的優(yōu)點。

2.4 微針滾輪術(shù) 微針滾輪術(shù)又稱膠原蛋白誘導(dǎo)治療，許多微小針頭刺激皮膚，令活性成分有效滲入皮膚，細微滾動針刺的同時還能促進新的膠原蛋白生成及纖維母細胞的增生，在某種意義上跟皮膚切割術(shù)意義類似。這種針刺工具可以向不同方向滾動，并且通過施加不同的壓力穿透皮膚0.1～1.3 mm，其作用模式類似于剝脫性點陣激光的局灶性作用。Fabbrocini[14]等運用微針滾輪術(shù)觀察33例萎縮性痤瘡瘢痕患者的治療效果，結(jié)果顯示瘢痕均有明顯改善。

2.5 皮下切割術(shù) 皮下切割術(shù)的過程是用過濾器針傾斜插入皮下平面，前后左右旋轉(zhuǎn)針頭并水平移動，破壞深層的瘢痕組織且疏松纖維粘連，促進創(chuàng)傷修復(fù)和結(jié)締組織的增生。Alam等[15]研究運用皮下切割術(shù)治療40例滾動型萎縮性痤瘡瘢痕患者，結(jié)果顯示51%患者的瘢痕有所改善。但是5%～10%的患者會發(fā)展為增生性瘢痕，需要在病灶內(nèi)注射類固醇進行治療。Sage等[16]學(xué)者在隨機前瞻對比性實驗中顯示治療6個月患者的滿意度明顯高于患者治療3個月的滿意度。

3 聯(lián)合治療

3.1 皮下切割術(shù)與其它方法聯(lián)合治療 盡管皮下切割術(shù)可以單獨應(yīng)用，但是聯(lián)合其他方式獲得的治療效果更佳。Sage等[16]學(xué)者在一個對比實驗中，一側(cè)面部單獨使用皮下切割術(shù)，另一側(cè)使用皮膚切割術(shù)聯(lián)合1320 nm摻釹釔鋁石榴石激光(neodymium-doped:yttrium aluminum Garnet，Nd:YAG)分別治療兩周，顯示聯(lián)合治療的一側(cè)與對照側(cè)相比療效顯著。近年學(xué)者Kang等報道一種新的聯(lián)合治療萎縮性痤瘡疤痕的方案即TCA、皮下切割術(shù)、激光三者聯(lián)合治療，具體治療方案為先給予患者TCA治療，然后對其進行皮下切割術(shù)治療，最后聯(lián)合點陣激光治療，總療程一般為12個月，其中TCA及皮下切割術(shù)總共需要治療兩次，每次間隔兩到三個月，點陣激光治療則需要每3～4周治療1次。經(jīng)過三聯(lián)治療后患者的療效顯著，且未見明顯的不良反應(yīng)，故學(xué)者認為此三聯(lián)治療可以作為難治性萎縮性痤瘡瘢痕的理想治療方案。

3.2 環(huán)鉆切取術(shù)與CO2點陣激光聯(lián)合治療 在聯(lián)合治療中環(huán)鉆切除術(shù)聯(lián)合CO2點陣激光有明顯的治療效果[17]。學(xué)者Faghihi等[18]對42例伊朗的萎縮性痤瘡疤痕的受試者進行研究，一側(cè)面部應(yīng)用CO2點陣激光治療，另外一側(cè)應(yīng)用CO2點陣激光聯(lián)合環(huán)鉆切取術(shù)治療。具體方式為先在一側(cè)面部進行環(huán)鉆切取術(shù)治療，然后進行全面部的點陣激光治療，4周以后再次進行全面部的點陣激光治療。在治療終止后的4周和16周分別由兩位專業(yè)醫(yī)師對其療效以及不良反應(yīng)進行評估。結(jié)果顯示在治療4周后雙側(cè)萎縮性疤痕的療效沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是16周后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療側(cè)療效明顯優(yōu)于對側(cè)。并且不良反應(yīng)的評估顯示兩種治療方法無明顯差異。故學(xué)者認為環(huán)鉆切取術(shù)聯(lián)合CO2點陣激光是一種安全有效的治療萎縮性痤瘡瘢痕的聯(lián)合治療。

3.3 脂肪干細胞培養(yǎng)液與激光聯(lián)合治療 Kim等學(xué)者已經(jīng)報道脂肪干細胞可以分泌多種生長因子，進而激活皮膚成纖維細胞的活性，促進傷口的愈合。2015年學(xué)者Zhou等[19]通過對13例萎縮性痤瘡疤痕受試者的研究證實異源性脂肪干細胞培養(yǎng)液聯(lián)合CO2激光治療萎縮性痤瘡疤痕既可以減輕激光治療的副作用又能夠提高療效，是治療痤瘡萎縮性疤痕的一種良好的聯(lián)合治療方案。但是由于目前應(yīng)用此聯(lián)合方法治療的病例較少，因此仍需要更多的研究來證實。

4 展望

瘢痕是痤瘡患者最常見的并發(fā)癥，給患者造成嚴(yán)重的心理負擔(dān)。對于萎縮性痤瘡瘢痕的治療，多種方法聯(lián)合治療才能達到滿意的改善，治愈的關(guān)鍵不僅需要合理的個體化治療方案還需要皮膚科醫(yī)生熟練的操作手法。目前，研究只是用圖片來主觀評估瘢痕的變化，缺乏面部分區(qū)對比和大樣本研究數(shù)據(jù)，且從分子層面探索治療前后變化的證據(jù)更少，因此很有必要對痤瘡萎縮性瘢痕的治療進行更加深入的研究。

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(收稿：2016-04-13 修回：2016-06-28)

·臨床研究·

Update of atrophic acne scar treatment

WANGSuhong,LIUChanghua,YUHeling,BAIBingxue.

DepartmentofDermatology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

BAIBingxue,E-mail:bxuebdd@163.com

There are a variety of therapies in the treatment of atrophic ance scar, mainly including laser therapy, non laser therapy and combined therapy. An update of new technology such as laser and radio-frequency was reviewed in this paper.

atrophic acne scar; laser

黑龍江省哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科，哈爾濱,150086

柏冰雪，E-mail: bxuebdd@163.com