出現(xiàn)黃疸：當(dāng)心膽管癌“敲門”

黃疸是一種比較常見(jiàn)但又比較嚴(yán)重的癥狀。有些人因?yàn)槌霈F(xiàn)眼睛發(fā)黃、小便深黃色、全身皮膚發(fā)黃、皮膚瘙癢等癥狀就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)告訴他患有黃疸癥，患者一聽(tīng)都會(huì)驚慌失措。那么出現(xiàn)黃疸是怎么回事？嚴(yán)不嚴(yán)重？是吃藥還是開刀呢？

什么原因?qū)е曼S疸

黃疸是由于膽紅素正常代謝紊亂引起血中膽紅素升高，引起皮膚、鞏膜、黏膜黃染。正常膽紅素最高為17.1微摩爾/升，膽紅素在17.1～34.2微摩爾/升，臨床不易覺(jué)察，稱為隱性黃疸，超過(guò)34.2微摩爾/升時(shí)出現(xiàn)黃疸。出現(xiàn)黃疸的疾病很多，發(fā)生機(jī)制各異，臨床一般分為內(nèi)科疾病性黃疸和外科疾病性黃疸。

體內(nèi)的膽紅素主要來(lái)源于血紅蛋白，血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解，生成膽紅素、鐵和珠蛋白。這樣形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素，通過(guò)血循環(huán)運(yùn)輸至肝后，在血竇與清蛋白分離并經(jīng)Disse間隙被肝細(xì)胞攝取，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)從尿中排出。結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管而排入腸道內(nèi)，由腸道細(xì)菌的脫氫作用還原為尿膽原，大部分尿膽原氧化為尿膽素從糞便排出。小部分在腸內(nèi)吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，又轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。因此，膽紅素代謝各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致血液中膽紅素升高，出現(xiàn)皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃。

根據(jù)其病因及發(fā)病機(jī)制，一般將黃疸分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸和先天性非溶血性黃疸；根據(jù)部位不同，膽汁淤積性黃疸又分為肝內(nèi)性或肝外性，肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，肝內(nèi)膽汁淤積常見(jiàn)于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等；而肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝外性膽汁淤積則主要是由膽管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、寄生蟲或腫瘤等引起。

四類黃疸要警惕

引起黃疸的病因多種多樣，表現(xiàn)形式也不同，辨別其特點(diǎn)?？擅鞔_診斷，或者為診斷提供重要線索。

進(jìn)行性黃疸指黃疸出現(xiàn)后由輕到重，持續(xù)進(jìn)展，病程中沒(méi)有緩解或波動(dòng)。主要見(jiàn)于膽道系統(tǒng)及其臨近組織腫瘤。這是因腫瘤不斷生長(zhǎng)，致膽道阻塞越來(lái)越重，沒(méi)有出路的滯留膽汁反流越來(lái)越多的緣故。

波動(dòng)性黃疸指黃疸出現(xiàn)后時(shí)輕時(shí)重、時(shí)有時(shí)無(wú)。主要見(jiàn)于：（1）膽石癥。是因結(jié)石在膽管內(nèi)滑動(dòng)、移位或排出，膽管被阻塞程度有所改變所致。（2）胰頭癌和壺腹癌。此種癌可呈乳頭狀向膽管內(nèi)伸長(zhǎng)生長(zhǎng)，如乳頭因供血不好壞死脫落，阻塞能暫時(shí)緩解而黃疸減輕，以后脫落處的殘癌繼續(xù)生長(zhǎng)，黃疸又出現(xiàn)，形成波動(dòng)。

有痛性黃疸指黃疸同時(shí)伴有腹痛。主要見(jiàn)于膽系（膽管和膽囊）腫瘤、結(jié)石、蛔蟲和感染等。因?yàn)橛星慌K器發(fā)生阻塞時(shí)，阻塞部以上管腔均有強(qiáng)烈蠕動(dòng)、收縮或痙攣，而致腹痛。

無(wú)痛性黃疸指黃疸發(fā)生時(shí)無(wú)腹痛。見(jiàn)于胰頭癌和壺腹癌，這是因癌組織發(fā)展到出現(xiàn)黃疸時(shí)，膽道系統(tǒng)因過(guò)度擴(kuò)張已失去其代償能力，膽管痙攣不復(fù)發(fā)生，疼痛即不再出現(xiàn)。與膽道內(nèi)壓增高時(shí)間有關(guān)的黃疸膽道內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如B超膽管擴(kuò)張，肝和膽囊增大。先有膽道內(nèi)壓增高后有黃疸，見(jiàn)于胰頭癌和壺腹部早期，這只有在膽道內(nèi)壓超過(guò)肝分泌壓時(shí)才會(huì)出現(xiàn)。正常的膽道內(nèi)壓為3.75～7.5毫米汞柱，肝分泌壓為21.8～26.1毫米汞柱，在腫瘤緩慢生長(zhǎng)和逐漸加重膽道阻塞的過(guò)程中，膽道可通過(guò)擴(kuò)張管腔以適應(yīng)內(nèi)壓增高，使膽道內(nèi)壓在一定時(shí)間內(nèi)維持在肝分泌壓水平以下，而不致出現(xiàn)黃疸。膽道內(nèi)壓增高同時(shí)伴黃疸，見(jiàn)于胰頭癌和壺腹癌晚期。因此，黃疸的出現(xiàn)說(shuō)明膽道內(nèi)壓已超過(guò)肝分泌壓，顯然不是腫瘤早期。

其他特點(diǎn)黃疸突發(fā)性黃疸是膽結(jié)石和膽道蛔蟲癥發(fā)作，以及誤輸不合血型溶血的特點(diǎn)。輕、中度黃疸是膽系感染和急性肝炎的表現(xiàn)。緩慢發(fā)生的黃疸是膽管腫瘤的征象。服用某些藥物，如異煙肼、磺胺、硫氧嘧啶、氯丙嗪、他巴唑、呋喃坦啶和氯噻嗪等發(fā)生的黃疸，是中毒性肝損害或急性肝內(nèi)郁膽綜合征的結(jié)果。

膽管異常容易誘發(fā)膽管癌

黃疸病人中膽管癌是最常見(jiàn)、最多發(fā)的疾病，應(yīng)當(dāng)引起人們的警惕。膽管癌多發(fā)于50～59歲年齡段的病人，男性居多。多數(shù)病人原來(lái)身體好，開始時(shí)往往尿色加深，全身皮膚瘙癢，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，尿呈茶色，伴有上腹不適、飽脹、食欲下降、體重下降等全身性癥狀。如果出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)常規(guī)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，要考慮是否患有膽管癌。

膽管癌在臨床上并不多見(jiàn)，一旦發(fā)生，治療效果較差，生存期較短。因此，預(yù)防膽管癌的發(fā)生顯得非常重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，以下因素容易誘發(fā)膽管癌。

肝膽管結(jié)石膽管癌與肝膽管結(jié)石的關(guān)系甚為密切，在肝膽管結(jié)石多發(fā)的地區(qū)，膽管癌的發(fā)病率也增高。其機(jī)制可能為膽石和炎癥的慢性刺激引起膽管上皮糜爛潰瘍脫落，上皮細(xì)胞增生，最后發(fā)生膽管細(xì)胞癌；此外，膽石引起梗阻，膽汁排出不暢，膽汁中石膽酸在局部增多，也具有致癌作用。

先天性膽管擴(kuò)張此病容易引起胰液的返流、膽汁的淤滯、結(jié)石的形成，這些都是膽管癌變的誘發(fā)因素。

肝炎病毒感染人體感染肝炎病毒后，細(xì)胞正常的調(diào)控機(jī)制受影響，易發(fā)生癌變。

膽管腺瘤膽管腺瘤多見(jiàn)于肝內(nèi)膽管，其中以絨毛狀腺瘤最常見(jiàn)，而絨毛狀腺瘤約63%可發(fā)生惡變。

膽道手術(shù)在經(jīng)十二指腸括約肌成形術(shù)或膽總管空腸吻合術(shù)的病人，術(shù)后容易發(fā)生膽管癌變，這主要是由于胰液腸液的返流、膽汁的淤滯、結(jié)石的形成和慢性炎癥的刺激引起。

此外，膽管癌還與硬化性膽管炎及寄生蟲如華支睪吸蟲感染有關(guān)。由此可見(jiàn)膽管癌的發(fā)生與許多肝膽疾病有關(guān)，及時(shí)治療這些疾病可有效防止膽管癌的發(fā)生。

影像學(xué)方法排查膽管癌

腹部B超腹部B超檢查具有無(wú)創(chuàng)、方便、費(fèi)用低、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，是膽管癌診斷的首要方法，亦可作為篩查手段之一。其診斷膽管的定位和定性準(zhǔn)確性分別為96%和60%-80%。

腹部CT腹部CT檢查對(duì)肝門部膽管癌的診斷符合率要優(yōu)于B超，它可顯示膽管腫塊的部位、大小、密度、局部擴(kuò)散、血管有無(wú)侵犯、淋巴結(jié)及鄰近器官是否受累、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、膽管擴(kuò)張程度及有無(wú)腹水等，對(duì)估計(jì)預(yù)后具有重要意義。

核磁膽道造影核磁膽道造影為三維立體成像，可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的全貌，且無(wú)需注射造影劑即可獲得良好的圖像。最新研究的自旋回波系列T_I加權(quán)和T_2加權(quán)的補(bǔ)充，使圖像在某種程度上可提示組織學(xué)論斷，在判斷腫瘤的位置、大小、形態(tài)和局部浸潤(rùn)方面更直觀，對(duì)膽管腫塊內(nèi)的血流以及腫塊與門靜脈、肝動(dòng)脈關(guān)系的判斷有很高的價(jià)值。

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTG）PTC檢查可以在電視透視下動(dòng)態(tài)觀察造影劑在膽道內(nèi)流動(dòng)及分布情況，對(duì)膽總管下段開口有無(wú)梗阻、部分梗阻還是完全梗阻的診斷較CT和MIR更準(zhǔn)確和直觀。PTC對(duì)區(qū)分是腫瘤、結(jié)石還是炎癥引起的膽道梗阻價(jià)值較大。

逆行胰膽管造影（ERGP）ERCP可顯示胰管及膽管的病變，部分病例還可以鉗取病變組織做病理檢查，達(dá)到明確病因、確定病理類型的目的，其論斷準(zhǔn)確率為90.3%。

膽管癌的腫瘤標(biāo)志物測(cè)定方法

膽汁中脫落細(xì)胞檢查術(shù)前經(jīng)PTC或ERCP檢查時(shí)抽取膽汁檢查，診斷膽管癌的陽(yáng)性率為63%，具有較高的特異性。

腫瘤相關(guān)抗原的檢測(cè)日前研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)膽管癌診斷有價(jià)值的腫瘤相關(guān)抗原有：CEA、CA_（19-9）、CA_（50）、CA_（242）等。

DNA含量的流式細(xì)胞儀分析DNA含量異常是惡性腫瘤的共同特征，利用流式細(xì)胞儀定量測(cè)定腫瘤細(xì)胞DNA的相對(duì)含量，為腫瘤的診斷提供了一種新途徑，在判斷各種腫瘤的預(yù)后和療效方面亦有重要意義。

膽管癌的基因檢測(cè)在膽管癌中發(fā)現(xiàn)ms、p53、myc、erbB-2等基因的突變、缺失或過(guò)表達(dá)，或在5號(hào)染色體上的5p3-qter區(qū)域有一等位基因缺失，可能與膽管癌的發(fā)生或存在有關(guān)。

積極預(yù)防膽管癌膽管癌預(yù)防的關(guān)鍵是改變不良生活習(xí)慣。

1.首先要從調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)著手。不吃燒焦和烤糊的食品，少吃高脂、高油、多鹽的食物，注意保持谷類、豆類、甘薯等粗糧作為膳食的主體。

2.新鮮蔬菜和水果必不可少，每天在飲食中增加纖維類、胡蘿卜素、維生素E和必要的礦物質(zhì)。

3.一定要控制肉類等動(dòng)物性食物和油脂的攝入。

4.適量飲酒，不吸煙。

5.生活規(guī)律，杜絕暴飲暴食。

周丁華主任醫(yī)師

火箭軍總醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師.博士后.全軍肝膽胃腸病研究中心主任.中央軍委保健委員會(huì)會(huì)診專家.中華醫(yī)學(xué)會(huì)損傷與修復(fù)專業(yè)委員會(huì)、全軍肝膽外科/器官移植專業(yè)委員會(huì)副主委或常委。享受國(guó)務(wù)院頒發(fā)的政府特殊人才津貼及軍隊(duì)優(yōu)秀技術(shù)人才一類津貼。在國(guó)內(nèi)外專業(yè)核心刊物發(fā)表論文100余篇。6個(gè)項(xiàng)目獲省部及軍隊(duì)級(jí)醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步、醫(yī)療成果二、三等獎(jiǎng)。出版《消化道腫瘤學(xué)》《肝移植理論與實(shí)踐》專著2部。擅長(zhǎng)肝膽胰脾復(fù)雜疑難病的診治.尤其在終末期肝病、肝臟移植、復(fù)雜疑難膽道及胃腸疾病、巨大肝臟良惡性腫瘤和胰腺外科等高難手術(shù)方面具有較高的造詣。