嵌入式養(yǎng)老模式

韓日

嵌入式養(yǎng)老：一種新型的養(yǎng)老服務(wù)模式

人到老年，身體機(jī)能的衰退是不可避免的自然規(guī)律。面對(duì)這一自然現(xiàn)象，如何才能讓老年人能夠自信勇敢地面對(duì)，而不是充滿了憂慮和恐懼呢？這就要求老年人的晚年生活必須過(guò)得有尊嚴(yán)，有歡樂，有滿足?？墒沁@些談何容易呢？其實(shí)，只要能夠遵從老年人的意愿，滿足老年人的需求，這樣的好日子還會(huì)遠(yuǎn)嗎？

目前，世界上很多國(guó)家都面臨著人口老齡化的問(wèn)題，而在中國(guó)，問(wèn)題尤其嚴(yán)重。這不僅僅是因?yàn)樵蹅冇兄嫶蟮睦淆g人口基數(shù)，還在于國(guó)人安土重遷、重視孝道、重視家庭的文化基因。

中國(guó)的老年人，恐怕沒有誰(shuí)是一開始心甘情愿地選擇去養(yǎng)老院度過(guò)晚年的。在咱們的身邊，如果有誰(shuí)家的老人選擇住進(jìn)養(yǎng)老院，只要他們家里仍然有子女，估計(jì)街談巷議就足夠他們家煩心的了。當(dāng)然，這是中國(guó)人的文化決定的。因此，咱們國(guó)家的老年人，如果不是情非得已，誰(shuí)不樂意在家養(yǎng)老呢？熟悉的生活環(huán)境，熟絡(luò)的朋友圈子，對(duì)于中國(guó)的老年人來(lái)說(shuō)是難以割舍的。

因此，適合中國(guó)老人的養(yǎng)老方式，就必須適應(yīng)中國(guó)的國(guó)情，就必定得走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭。本文要談的嵌入式養(yǎng)老模式，恰恰就是這樣一種符合中國(guó)國(guó)情、尊重中國(guó)老人意愿的新嘗試、新探索。

嵌入式養(yǎng)老及其優(yōu)點(diǎn)

嵌入式養(yǎng)老模式的出現(xiàn)，源于美國(guó)社會(huì)學(xué)家格蘭諾維特的社會(huì)嵌入理論。該理論認(rèn)為，個(gè)人是嵌入一定的社會(huì)關(guān)系之中，依托其社會(huì)關(guān)系支持，獲得必要的社會(huì)資源與服務(wù)。因此，個(gè)人往往也根據(jù)所嵌入的社會(huì)關(guān)系背景，作出符合自己主觀目的的決策和行動(dòng)。格蘭諾維特還指出：在人與社會(huì)互動(dòng)過(guò)程中，既要避免社會(huì)化不足，又要防止過(guò)度社會(huì)化，個(gè)體必須在與社會(huì)結(jié)構(gòu)融合互動(dòng)中獲得平衡。

根據(jù)社會(huì)嵌入理論，家庭養(yǎng)老和居家養(yǎng)老社會(huì)化不夠，難以獲得足夠的社會(huì)資源；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老過(guò)度社會(huì)化，難以滿足老人的家庭情感需要，而嵌入式養(yǎng)老符合老人適度社會(huì)化要求，它以社區(qū)為依托，充分嵌入社區(qū)各種養(yǎng)老資源，在不脫離老人熟悉的社會(huì)關(guān)系和生活環(huán)境背景下，為老人適度社會(huì)化養(yǎng)老提供了一個(gè)較理想的平臺(tái)。

那么，到底什么才是嵌入式養(yǎng)老呢？

嵌入式養(yǎng)老模式是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老的整合與補(bǔ)充，是以政府托底購(gòu)買服務(wù)、完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)功能，主要是針對(duì)生活半自理、輕度失智失能老人在家門口養(yǎng)老的模式。

嵌入式養(yǎng)老模式，要求充分結(jié)合社會(huì)內(nèi)部以及社區(qū)周邊的養(yǎng)老服務(wù)資源，既能提供機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的入住服務(wù)，又能提供居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的入戶養(yǎng)老服務(wù)，集合了傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三方面的優(yōu)勢(shì)。

具體來(lái)說(shuō)，嵌入式養(yǎng)老具備以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：地緣優(yōu)勢(shì)、規(guī)模優(yōu)勢(shì)、運(yùn)營(yíng)優(yōu)勢(shì)。

地緣優(yōu)勢(shì)嵌入式養(yǎng)老模式中的養(yǎng)老服務(wù)中心一般設(shè)立于社區(qū)內(nèi)部或社區(qū)附近，擁有良好的地緣優(yōu)勢(shì)。一方面，這種養(yǎng)老模式下的養(yǎng)護(hù)中心由于離家較近，可以方便老人們經(jīng)?；丶铱纯矗瑵M足了老年人對(duì)家庭的依戀，同時(shí)，也方便子女們?cè)诠ぷ髦嗷貋?lái)看望父母，給予老年人親情的溫暖和心靈的慰藉。另一方面，這種養(yǎng)護(hù)中心可以采用政府托底購(gòu)買服務(wù)、社區(qū)完善服務(wù)功能等多種方式，為社區(qū)周邊一些生活半自理、輕度失智失能老人提供“全天候”護(hù)理照料，并通過(guò)日托、助餐等方式，輻射到社區(qū)其他有需要的老年人群體，能夠滿足老年人就近養(yǎng)老的需求，讓老年人在不離開熟悉的社區(qū)環(huán)境與人際關(guān)系的同時(shí)得到養(yǎng)護(hù)中心的護(hù)理照料。

與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比，這種“養(yǎng)老不離家”的嵌入式養(yǎng)老新模式，能夠在一定程度上彌補(bǔ)其他養(yǎng)老模式的不足。

規(guī)模優(yōu)勢(shì)嵌入式養(yǎng)老模式有一個(gè)非常突出的優(yōu)勢(shì)，就是由于其規(guī)模小，容易形成獨(dú)特的小規(guī)模優(yōu)勢(shì)。由于“嵌入式”模式下的養(yǎng)護(hù)中心常開辦在社區(qū)，依附社區(qū)閑置、存量設(shè)施建造或改建而成，因此可以充分利用社區(qū)閑置資源。嵌入式養(yǎng)護(hù)中心規(guī)模小，靈活性高，對(duì)位置要求低，易布點(diǎn)且對(duì)社區(qū)日常生活影響弱。也正是因?yàn)橐?guī)模較小，嵌入式養(yǎng)護(hù)中心資金需求小，相應(yīng)的所需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)??；在管理與運(yùn)行方面，由于其規(guī)模限制，管理階層相對(duì)比較簡(jiǎn)單，管理難度和運(yùn)營(yíng)要求都相應(yīng)降低；在推廣方面，嵌入式養(yǎng)老模式下的養(yǎng)護(hù)中心規(guī)模小，可復(fù)制性強(qiáng)，易推廣。

運(yùn)營(yíng)優(yōu)勢(shì) 嵌入式養(yǎng)老模式下的運(yùn)營(yíng)機(jī)制相對(duì)更為科學(xué)健全與高效。嵌入式養(yǎng)老模式現(xiàn)有兩大種運(yùn)營(yíng)方式：一種是由政府和社區(qū)全權(quán)負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，政府財(cái)政補(bǔ)貼作為主要資金來(lái)源，社區(qū)負(fù)責(zé)整合土地、人力、醫(yī)療資源等養(yǎng)老資源，其他社會(huì)組織嵌入合作；另一種是由養(yǎng)老企業(yè)出資，結(jié)合政府補(bǔ)貼，由養(yǎng)老企業(yè)自主聘用養(yǎng)老服務(wù)員，自主運(yùn)營(yíng)自負(fù)盈虧，社區(qū)參與協(xié)調(diào)管理，其他社會(huì)組織靈活參與。

嵌入式養(yǎng)老的地方實(shí)踐

上海是全國(guó)較早進(jìn)入老齡化的城市。老齡化的急速發(fā)展給上海的養(yǎng)老服務(wù)帶來(lái)了巨大的壓力，為此，上海一直處在探索符合城市特點(diǎn)的養(yǎng)老服務(wù)供給模式的前列。

早在201 3年，上海閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)就在全國(guó)率先明確實(shí)踐“嵌入式養(yǎng)老模式”。此后，嵌入式養(yǎng)老在全國(guó)迅速發(fā)展，重慶、北京、石家莊等城市先后宣布將嵌入式養(yǎng)老作為未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要方向并投資運(yùn)營(yíng)。但由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡以及地域上的差異，造成了不同地區(qū)的嵌入式養(yǎng)老在運(yùn)營(yíng)機(jī)制等方面存在著一定差異。

上海地區(qū)較為推崇政府購(gòu)買型的嵌入式養(yǎng)老模式：政府招標(biāo)，企業(yè)投資運(yùn)營(yíng)，社區(qū)為輔。上海模式的優(yōu)勢(shì)在于，將社會(huì)各項(xiàng)資源最優(yōu)化地整合，保持了對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主導(dǎo)性，企業(yè)的市場(chǎng)化、政府的福利性和社區(qū)的個(gè)性化高度結(jié)合，具有很強(qiáng)的操作性。

而北京和重慶則實(shí)行由政府投入、社區(qū)運(yùn)營(yíng)的模式。北京和重慶采取的這種運(yùn)作模式，適用于政府效率較高、社區(qū)功能及人才隊(duì)伍較為完整的地區(qū)。具體來(lái)看，重慶實(shí)行分區(qū)分幢建立養(yǎng)護(hù)中心，整合出租居民房來(lái)改造，便于節(jié)省建設(shè)成本；北京由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，開展養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)模比較大，因此著力從廣度入手，實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，讓養(yǎng)老服務(wù)打破“療養(yǎng)”局面，發(fā)展到“護(hù)養(yǎng)”功能中，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站嵌入養(yǎng)護(hù)中心內(nèi)部，與急救中心簽訂合作協(xié)議開通“綠色通道”，與此同時(shí)，還積極聯(lián)系相關(guān)企業(yè)合作，為社區(qū)內(nèi)空巢老人免費(fèi)做專業(yè)的健康評(píng)估，實(shí)施讓遺囑庫(kù)落戶養(yǎng)護(hù)中心，并開放養(yǎng)護(hù)中心進(jìn)行“體驗(yàn)服務(wù)”。

石家莊地區(qū)則是參照美國(guó)的CCRC，在社區(qū)分布較密集的市中心，建立一套能滿足不同年齡段、不同健康狀況的家庭式的居住設(shè)施和配套服務(wù)，嵌入有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年社區(qū)中，既能讓老年人有家的歸屬感，又能讓他們得到專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)，并輻射到周邊社區(qū)。但并不是任何外國(guó)的東西都是咱們能照搬的，這種模式操作性較弱，很難普及，這是因?yàn)樵诮?jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后的區(qū)域，專業(yè)的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不常見。

總之，嵌入式養(yǎng)老在中國(guó)還處于發(fā)展的初級(jí)階段，各個(gè)地區(qū)的地域差異以及經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展的不平衡，再加上政府關(guān)注度的差異，導(dǎo)致了嵌入式養(yǎng)老形成了不同的運(yùn)營(yíng)模式。雖然各地的嵌入式養(yǎng)老在發(fā)展的過(guò)程中，確實(shí)遭遇了諸多的困難，但不可忽視的是，各地都在最大程度地整合周邊資源，根據(jù)老年人的需求，探索更具發(fā)展空間的新型養(yǎng)老模式，也確實(shí)有很多老年人從中得到了實(shí)惠。

嵌入式養(yǎng)老的問(wèn)題和困難

1首要的困難，就是沒有可以直接借鑒的經(jīng)驗(yàn)?！扒度胧健别B(yǎng)老模式作為一種新型養(yǎng)老模式，在我國(guó)正處于發(fā)展和推廣的萌芽時(shí)期，影響力相對(duì)小于居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。目前，嵌入式養(yǎng)老模式僅在上海、北京、重慶、石家莊等幾個(gè)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市社區(qū)開展實(shí)踐，而在經(jīng)濟(jì)狀況較落后的城市社區(qū)發(fā)展薄弱，缺乏可直接借鑒經(jīng)驗(yàn)。

2傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的阻礙?！梆B(yǎng)兒防老”作為一種傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，在中國(guó)有著深厚的文化底蘊(yùn)，實(shí)現(xiàn)三代同堂共享天倫之樂，仍然是當(dāng)代老年人的養(yǎng)老夢(mèng)想。然而人口結(jié)構(gòu)的變化、家庭規(guī)模的縮小，使得傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老逐漸難以為繼。而安土重遷的思想常使得部分老人不愿選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然有著離家近的優(yōu)勢(shì)，不同于傳統(tǒng)養(yǎng)老院，但由于人們對(duì)嵌入式養(yǎng)老的了解較少，接受起來(lái)依然有一定困難。

3一社會(huì)資本參與度較低。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展，需要“完善市場(chǎng)機(jī)制，激發(fā)社會(huì)活力，逐步使社會(huì)力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體”。而從上海地區(qū)的實(shí)踐來(lái)看，因其被列入“政府實(shí)事項(xiàng)目”，是由政府推動(dòng)的自上而下的養(yǎng)老服務(wù)模式創(chuàng)新，帶有較濃厚的行政色彩。上?！伴L(zhǎng)者照護(hù)之家”前期的建設(shè)都是政府唱主角，“公建公辦”或“公建民營(yíng)”，社會(huì)資本參與度較低。這種局勢(shì)下，社會(huì)資本因處于缺少話語(yǔ)權(quán)的配角地位，導(dǎo)致其參與積極性不高，難以成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體。另一方面，政府會(huì)因自身財(cái)力所限，使得這種模式難以大范圍推廣，可持續(xù)性堪憂。

4規(guī)模效應(yīng)相對(duì)較低。目前，嵌入式養(yǎng)老模式處于發(fā)展初期，受社區(qū)規(guī)模限制、社區(qū)老年人數(shù)限制、社區(qū)用地限制、建設(shè)資金限制等，嵌入式養(yǎng)護(hù)中心常常規(guī)模較小，對(duì)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)而言，由于床位數(shù)量少，收入有限，規(guī)模效應(yīng)難以發(fā)揮，運(yùn)營(yíng)收支平衡難是制約該模式可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。此外，由于目前不少社區(qū)存在配套養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不夠完善的問(wèn)題，在建設(shè)“嵌入式”養(yǎng)護(hù)中心時(shí)，仍需新建部分養(yǎng)老設(shè)施，這也在一定程度上增加了“嵌入式”養(yǎng)護(hù)中心的建設(shè)成本。

5養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)護(hù)理人才缺失嚴(yán)重。專業(yè)護(hù)理人才缺乏是我國(guó)老齡化事業(yè)發(fā)展的瓶頸，嵌入式養(yǎng)老模式當(dāng)然也不例外。根據(jù)規(guī)定，上海的“長(zhǎng)者照護(hù)之家”應(yīng)有與開展服務(wù)相適應(yīng)的管理人員、專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員，其中養(yǎng)老護(hù)理員須持證上崗，與老年人最低配比標(biāo)準(zhǔn)為日間1：8～10，夜間1：15～20，夜間工作人員不少于3人。而國(guó)際上通行的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理員與老人的比例為1：2至1：3，即一個(gè)護(hù)理員護(hù)理兩到三位老人。由此可見，護(hù)理員數(shù)量上嚴(yán)重供不應(yīng)求。另外，目前從事養(yǎng)老護(hù)理的人員，大多是四五十歲的女性，存在年齡偏高、受教育程度不高，缺乏相對(duì)專業(yè)的護(hù)理知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能，在護(hù)理質(zhì)量上更是難以滿足高層次的服務(wù)需求。

6社區(qū)內(nèi)部建設(shè)用地緊張。嵌入式養(yǎng)老模式下的養(yǎng)老服務(wù)中心用地有兩個(gè)來(lái)源：一是租用社區(qū)內(nèi)居民的閑置房屋，一是由養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)自行申報(bào)自行新建。但兩種方法均易遇到建設(shè)空間用地使用難的問(wèn)題。在租用土地時(shí)可能會(huì)面臨租不到地、租金高、出租方不配合、租用期限無(wú)保障等問(wèn)題。而在用地審批方面，由于現(xiàn)有的城市建設(shè)和規(guī)劃方面對(duì)“嵌入式”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)考慮少，嵌入式養(yǎng)護(hù)中心沒有獨(dú)立用地指標(biāo)與專項(xiàng)用地政策，因此審批困難重重。因此，嵌入式養(yǎng)護(hù)中心想要擁有環(huán)境良好、適合發(fā)展的土地阻力巨大。

7社區(qū)業(yè)主的反對(duì)。在各地曾多次發(fā)生過(guò)，社區(qū)業(yè)主反對(duì)和阻撓建立社區(qū)養(yǎng)護(hù)中心的事件。社區(qū)業(yè)主的反對(duì)理由，大致有以下幾個(gè)方面：a.認(rèn)為會(huì)帶來(lái)醫(yī)療垃圾和安全風(fēng)險(xiǎn)。入住養(yǎng)老院的老人都是需要長(zhǎng)期照顧的老人，每天都要和醫(yī)院打交道，打針、吃藥都會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療垃圾，但又不會(huì)像正規(guī)的醫(yī)療單位那樣處理，容易帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。B.業(yè)主們認(rèn)為，養(yǎng)老院有老人去世，經(jīng)常有殯儀車輛進(jìn)入，會(huì)使小區(qū)居民產(chǎn)生恐慌心理。c.認(rèn)為該小區(qū)公共資源不足，如果有養(yǎng)老院入駐勢(shì)必會(huì)占據(jù)原來(lái)已經(jīng)不多的公共空間，甚至有些入住的老人會(huì)被小區(qū)調(diào)皮玩耍的兒童沖撞，造成新的風(fēng)險(xiǎn)。絕大多數(shù)的小區(qū)業(yè)主都認(rèn)為，養(yǎng)老院入駐小區(qū)，必然會(huì)使小區(qū)房?jī)r(jià)下降，造成居民手中持有的物業(yè)貶值，他們不能接受。

如何完善嵌入式養(yǎng)老模式

謝東升（九三學(xué)社嘉定區(qū)委副主委、嘉定區(qū)發(fā)改委產(chǎn)業(yè)發(fā)展科科長(zhǎng)）在充分研究上海嵌入式養(yǎng)老模式的發(fā)展情況后，認(rèn)為針對(duì)我國(guó)養(yǎng)老行業(yè)中供需嚴(yán)重失衡的現(xiàn)象，在社區(qū)開展“嵌入式養(yǎng)老”試點(diǎn)就是一條很好的路徑。為了完善嵌入式養(yǎng)老模式，謝東升認(rèn)為還需作如下努力：

1、加強(qiáng)政府的支持力度，出臺(tái)鼓勵(lì)嵌入式養(yǎng)老發(fā)展的相關(guān)政策。一方面，政府需要從政府服務(wù)理念出發(fā)，深化對(duì)嵌入式養(yǎng)老的認(rèn)識(shí)；另一方面，政府還應(yīng)加大宣傳力度，提高社會(huì)各方對(duì)嵌入式養(yǎng)老的理解和認(rèn)同，完善嵌入式養(yǎng)老的發(fā)展環(huán)境。尤其重要的是，政府需要研究制定嵌入式養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)的相關(guān)管理辦法，明確準(zhǔn)入資格、功能設(shè)置、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、政策扶持等內(nèi)容，協(xié)調(diào)落實(shí)建設(shè)場(chǎng)地、人員等資源，通過(guò)擴(kuò)大政府采購(gòu)以及引進(jìn)市場(chǎng)力量來(lái)增加養(yǎng)老服務(wù)資源供給，推進(jìn)本市養(yǎng)老體系多元化發(fā)展。

2、積極整合醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)資源，力爭(zhēng)將嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍。目前，地方嵌入式養(yǎng)老服務(wù)中心的實(shí)踐表明，醫(yī)保支付問(wèn)題是嵌入式養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)面臨的重要問(wèn)題，支付方式不暢不利于養(yǎng)老服務(wù)的開展。應(yīng)完善社區(qū)養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村（居）衛(wèi)生室等老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源下沉到居民社區(qū)，并積極支持具有醫(yī)療、護(hù)理資質(zhì)的社會(huì)機(jī)構(gòu)參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，將部分符合要求的養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理納入本市醫(yī)保范圍。

3、加強(qiáng)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管和考核。一方面對(duì)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的托底型、保障型養(yǎng)老服務(wù)加強(qiáng)財(cái)政資金等保障，確保其正常運(yùn)營(yíng)；另一方面對(duì)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常監(jiān)管和考核，明確考核目標(biāo)和服務(wù)要求，并將考核結(jié)果作為兌現(xiàn)政府財(cái)政補(bǔ)貼和決定是否繼續(xù)合作的依據(jù)，以此督促相關(guān)機(jī)構(gòu)不斷提升服務(wù)水平。在監(jiān)管考核的過(guò)程中，還應(yīng)該逐步建立起完善的評(píng)估機(jī)制，特別是要注意充分發(fā)揮社會(huì)組織第三方獨(dú)特的服務(wù)作用和評(píng)估作用。

4、社區(qū)應(yīng)充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)職能，力爭(zhēng)在社區(qū)和企業(yè)之間，建立一套分工明確、協(xié)調(diào)合作的分工協(xié)作機(jī)制。要把維護(hù)老年人的健康權(quán)益作為根本，同時(shí)還需明確社區(qū)和養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，互相支持，互相督促，協(xié)調(diào)運(yùn)營(yíng)。