經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除與開窗髓核摘除治療腰椎間盤突出癥療效比較的meta分析

邢偉園，匡正達(dá)，鄒小麗，杜明奎

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除與開窗髓核摘除治療腰椎間盤突出癥療效比較的meta分析

邢偉園1，匡正達(dá)1，鄒小麗2，杜明奎1

目的 比較經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）與傳統(tǒng)開窗髓核摘除術(shù)（fenestration discectomy, FD）治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）的手術(shù)療效，為椎間孔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrance圖書館、中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫），查找有關(guān)椎間孔鏡下髓核摘除與開放手術(shù)髓核摘除臨床療效比較的相關(guān)文獻(xiàn)，采用RevMan5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用術(shù)后腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間為臨床療效評價指標(biāo)。結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)280篇，最后納入5篇，共398例，其中PTED組199例，F(xiàn)D組199例。與FD組比較，PTED組的術(shù)后ODI評分、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均優(yōu)于后者（P＜0.05）；但在術(shù)后腰腿疼VAS評分及手術(shù)時間上，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在LDH手術(shù)治療中，PTED與FD療效相近，但在術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間方面，PTED具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。

經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)；開窗髓核摘除；腰椎間盤突出

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是腰腿痛最常見的原因，發(fā)病率為20%～30%[1]，其中約20% 患者需要外科手術(shù)治療[2]，包括傳統(tǒng)手術(shù)和現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)。開窗髓核摘除術(shù)（fenestration discectomy, FD）是傳統(tǒng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，但因其創(chuàng)傷大、手術(shù)及住院時間長、出血量多而給患者帶來較大痛苦[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，得到越來越廣泛的應(yīng)用。本研究就經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）與傳統(tǒng)FD進(jìn)行meta分析，為椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrance 圖書館、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫）、中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索詞包括“percutaneous transforaminal endoscopic discectomy”“fenestration discectomy”“open surgery”“traditional surgery”“l(fā)umbar disc herniation”，中文檢索詞為“椎間孔鏡”“開窗髓核摘除”“開放手術(shù)”“傳統(tǒng)手術(shù)”“腰椎間盤突出”（檢索時間節(jié)點(diǎn)從建庫至2016-09-30，中英文文獻(xiàn)中以人為研究對象的隨機(jī)對照研究，輔以相關(guān)參考文獻(xiàn)及手工檢索相關(guān)重要期刊）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＞18歲；（2）手術(shù)方式為經(jīng)皮椎間孔鏡和傳統(tǒng)開窗髓核摘除，并為隨機(jī)對照研究；（3）研究指標(biāo)中至少包含一個本文的研究指標(biāo)；（4）明確診斷為LDH。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有精神心理疾病，包括抑郁癥、下肢皮膚感覺異常；（2）有脊柱感染、腫瘤、外傷及畸形病史；（3）既往有腰椎手術(shù)史；（4）文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)描述不詳細(xì)。

1.3 資料提取 由兩名研究人員單獨(dú)檢索數(shù)據(jù)，閱讀標(biāo)題及摘要，必要時需閱讀全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇需要的文獻(xiàn)、提取研究指標(biāo)的數(shù)據(jù)，如遇分歧，則交由第三位作者判定。主要研究指標(biāo)：視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。次要研究指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對提取的數(shù)據(jù)使用Review Manager 5.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。文中所有研究指標(biāo)的數(shù)據(jù)均為連續(xù)性變量，故分析指標(biāo)選用均數(shù)差（mean difference，MD）為統(tǒng)計(jì)量。檢驗(yàn)合并量的異質(zhì)性時，主要選用I2作為異質(zhì)性大小評價的指標(biāo)，I2≥50%時認(rèn)為異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理（random effects）；I2＜50%時認(rèn)為異質(zhì)性較小，并采用固定效應(yīng)模型（fixed effect）進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及評價 初步從PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrance圖書館、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫）、中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫中共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)280篇，最終選擇5篇文獻(xiàn)[5-9]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1，共納入398例，其中PTED組199例，F(xiàn)D組199例（表1），納入的每篇文獻(xiàn)中，椎間孔鏡組和開窗髓核摘除組的基本信息比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組的術(shù)前神經(jīng)癥狀相關(guān)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)分組，2篇文獻(xiàn)未具體描述隨機(jī)分組方法，1篇文獻(xiàn)采用雙盲。

圖1 納入meta分析的文獻(xiàn)篩選流程

表1 PTED與FD治療腰椎間盤突出的研究納入meta分析文獻(xiàn)的基本情況

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 腰腿痛VAS評分 納入的5篇文獻(xiàn)中，其中3篇具有腰腿痛VAS評分[5,7,8]，其余1篇為切口疼痛VAS評分[6]，1篇未指明腰部或下肢疼痛還是切口疼痛VAS評分[9]。納入患者198例，其中PTED組99例，F(xiàn)D組99例，分析患者術(shù)后末次隨訪（至少6個月）腰腿痛VAS評分，各研究的結(jié)果間無異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)末次隨訪腰腿痛VAS評分在兩組手術(shù)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=-0.02，95%CI（-0.17，0.13），P=0.79，表2]。

2.2.2 術(shù)后ODI指數(shù) 納入的5篇研究中，其中4篇具有術(shù)后ODI指數(shù)[5-8]，術(shù)后末次隨訪為6～24個月。4篇研究中共納入研究278例，其中PTED組139例，F(xiàn)D組139例；分析4篇研究的末次隨訪ODI指數(shù)，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較?。↖2=46%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)后末次隨訪ODI指數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且PTED組ODI指數(shù)低于FD組[MD=-0.66，95%CI（-1.02，-0.30），P＜0.05，表3]。

2.2.3 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間 在手術(shù)時間上，分析各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示，PTED組和FD組的手術(shù)時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=6.77，95%CI（-9.37，22.90），P＜0.05，表4]。在術(shù)中出血量的比較上，分析各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（I2=100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PTED組術(shù)中出血量低于FD組[MD=-56.85，95%CI（-82.16，-31.54），P＜0.05，表5]。5篇研究中有4篇報道了術(shù)后住院時間[5,6,8,9]，1篇報道的是平均住院日[7]，故將其排除，分析各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大（I2=98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果得出兩組術(shù)后住院時間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PTED組手術(shù)時間短于FD組[MD=-7.41，95%CI（-10.12，-4.70），P＜0.05，表6]。

2.3 敏感性分析 對所納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行逐一排除，剩下的4篇文獻(xiàn)再次進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)對結(jié)果并無影響，說明meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較高。

3 討 論

PTED相對于FD，其優(yōu)勢為學(xué)者們所公認(rèn)，但其手術(shù)療效尚存在爭議，如唐國柯等[6]研究認(rèn)為，PTED組患者其術(shù)后ODI評分優(yōu)于FD組；而劉俊良等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PTED組與FD組術(shù)后ODI評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。FD一直被認(rèn)為是治療腰椎間盤突出的經(jīng)典術(shù)式之一，其在腰椎間盤突出治療后的長期隨訪中也取得了令人滿意的效果[10]，但這并不代表這種手術(shù)方式是完美的。FD術(shù)中創(chuàng)傷大，需要咬除一部分骨性結(jié)構(gòu)，對脊柱的穩(wěn)定性有一定影響[11]；經(jīng)皮椎間孔鏡不破壞椎板和切斷腰部肌肉，通過自然間隙進(jìn)行操作，可最大限度地保留脊柱穩(wěn)定性[12]，Ahn[13]和Shin[14]認(rèn)為，椎間孔鏡在其適應(yīng)癥范圍內(nèi)可代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)。本研究結(jié)果表明，PTED和FD這兩種手術(shù)療效比較：術(shù)后患者腰腿疼痛VAS評分及手術(shù)時間無明顯差異，但術(shù)后ODI指數(shù)、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間，PTED組均優(yōu)于FD組，由此可以推測，在腰椎間盤手術(shù)治療中，PTED更值得推薦。

表2 PTED與FD相比術(shù)后末次隨訪（至少6個月）腰腿痛VAS評分的meta分析

表3 PTED與FD相比術(shù)后末次隨訪（至少6個月）ODI評分的meta分析

表4 PTED與FD相比手術(shù)時間的meta分析

表5 PTED與FD相比術(shù)中出血量的meta分析

表6 PTED與FD相比術(shù)后住院時間的meta分析

本研究也存在一定的局限性，納入的5篇文獻(xiàn)雖均為隨機(jī)對照研究，但未對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，且所納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，可能出現(xiàn)語言偏倚和出版偏倚，統(tǒng)計(jì)結(jié)果也會受這些偏倚的影響。其次，納入的研究存在一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，雖對I2≥50%的研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，但未進(jìn)行亞組分析等尋找異質(zhì)性的來源，故對結(jié)果也可能會產(chǎn)生影響。盡管如此，本研究仍然能對這兩種手術(shù)的比較提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，在腰椎間盤突出的治療上，雖然傳統(tǒng)的FD術(shù)也能取得滿意療效，但PTED手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短，值得臨床廣泛應(yīng)用和重視發(fā)展。但椎間孔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，其鏡下所見與常規(guī)手術(shù)直視下所見并非相同，且手術(shù)視野狹小，學(xué)習(xí)早期容易出現(xiàn)髓核摘除不徹底，易復(fù)發(fā)及出現(xiàn)神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥[15]，需要外科醫(yī)師具有扎實(shí)的脊柱解剖學(xué)基礎(chǔ)和熟悉脊柱外科常規(guī)手術(shù)。

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（2016-11-13收稿 2016-12-16修回）

（本文編輯 付 輝）

Comparison of curative effect between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and fenestration discectomy in the treatment of lumbar disc herniation: a meta analysis

XING Weiyuan1, KUANG Zhengda1, ZOU Xiaoli2, and DU Mingkui1. 1. The Third Department of Orthopedics, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China; 2. Department of Orthopaedics, China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, China
Corresponding author: DU Mingkui, E-mail: dumingkuibj@sina.com

Objective The study aimed to compare the operative effect between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) and versus fenestration discectomy (FD) in the treatment of lumbar disc herniation (LDH), to provide reference of evidence-based medicine for clinical application of PTED. Methods A retrospective study by means of literature review of PubMed data, Cochrance library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and Wanfang data regarding the comparison of the curative effect between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and fenestration discectomy was conducted. Data was analyzed by RevMan 5.2 software. Postoperative visual analogue score (VAS), postoperative Oswestry disability index (ODI), operation time, blood loss and hospitalization time were used as clinical outcome assessments indexes. Results A total of 280 trials were retrieved, 5 trials involving 398 patients were included and 199 cases were treated by PTED, 199 cases were treated by FD. Compared with the FD group, postoperative ODI, blood loss and hospitalization time in the PTED group was significantly lower (P＜0.05). There was no significant difference between PTED and FD in postoperative VAS and operation time. Conclusions In the surgical treatment of LDH, PTED and FD have the similar efficacy, however PTED has the advantage of less injury and blood loss resulting in a quicker recovery and less hospitalization time.

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; fenestration discectomy; lumbar disc herniation

R681.5

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.01.005

邢偉園，碩士研究生在讀，E-mail: weiyuanthin@sina.com

1.100039 北京，武警總醫(yī)院骨三科；2. 130033 長春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科

杜明奎，E- mail: dumingkuibj@sina.com