游走痛是否類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)風(fēng)邪關(guān)鍵指標(biāo)的臨床研究

李院魏 張子揚(yáng) 婁玉鈐

【摘 要】目的：探討游走痛是否類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)風(fēng)邪關(guān)鍵指標(biāo)，并探討相關(guān)證候。方法：將河南風(fēng)濕病醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）中收錄的409例患者按有無游走痛分為游走痛組和無游走痛組，并采用SPSS 19.0軟件分析2組在關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)方面的區(qū)別與聯(lián)系。結(jié)果：游走痛組的原始變量之間相關(guān)性弱，不適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，無法進(jìn)行聚類分析。從無游走痛組聚類分析結(jié)果中出現(xiàn)的肢體麻木、全身怕風(fēng)怕冷均為風(fēng)邪與他邪相合而致，不能單獨(dú)作為風(fēng)邪的判斷指標(biāo)。同時(shí)對(duì)

2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)對(duì)比可知，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的16個(gè)變量：熱痛、脹痛、脫發(fā)、唇甲暗紅、疼痛活動(dòng)后減輕、痰多、活動(dòng)乏力、動(dòng)則氣喘、肌膚局部發(fā)暗、口淡不渴、休息后乏力減輕、涼痛、頭暈、陰雨天加重、盜汗、鼻干，均為游走痛組 < 無游走痛組。剩余66個(gè)變量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且其與風(fēng)邪所致臨床表現(xiàn)無關(guān)。在409例患者中，有游走痛者102例（25%）。這102例同時(shí)滿足類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即都存在至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)持續(xù)6周以上的腫脹。腫脹屬中醫(yī)濕邪。結(jié)論：游走痛可以作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)風(fēng)邪的關(guān)鍵指標(biāo)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎存在“風(fēng)濕痹阻”證候，這一證候的患者不超過患者總數(shù)的25%。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕，關(guān)節(jié)炎；游走痛；中醫(yī)病因；風(fēng)邪；風(fēng)濕痹阻證；HFRA數(shù)據(jù)庫；臨床研究

Clinical Research on Whether Wandering Pain Being the Key Indicator to Rheumatoid Arthritis Caused by Wind Evil

LI Yuan-wei，ZHANG Zi-yang，LOU Yu-qian

【ABSTRACT】Objective：To investigate whether wandering pain is the key indicator to rheumatoid arthritis caused by wind evil，and to explore the related syndrome.Methods：Four hundred and nine cases with rheumatoid arthritis recorded in the HFRA database（database of Henan Rheumatism Hospital）were divided into the wandering pain group and non-wandering pain group.Software SPSS 19.0 was used to analyze the difference and relationship of articular manifestation and extra-articular manifestation of the two groups.Results：Because there were weak correlations between the original variables in the wandering pain group，it was not suitable for cluster analysis.The clustering results of the non-wandering pain group showed that body numbness and the whole bodys aversion to cold and wind were caused by wind evil or other evils，which couldnt be the only judging index for wind evil.At the same time，the difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.

The 16 variables with statistical significance were as follows：heat pain，gas pain，hair loss，dark red lip and nails，relief of pain after activity，excessive phlegm，

fatigue，asthma，local dark skin，tastelessness in mouth without thirst，recovering from

fatigue after rest，cold pain，dizziness，aggravation

during rainy days，night sweat and dry nose.These manifestations in the wandering pain group were less serious than those in the non-wandering group.There was no significant difference between the other 66 variables，and the symptoms were not related to the clinical manifestations caused by wind evil.Among 409 patients，there were 102 cases（25%）with wandering pain.The 102 patients met the criteria for the diagnosis of rheumatoid arthritis，that is，there were at least 3 joints in the area that lasted for more than 6 weeks.Swelling belongs to TCM dampness.Conclusion：Wandering pain can be used as the key index to judge the wind evil causing rheumatoid arthritis.Rheumatoid arthritis has the syndrome of rheumatic arthralgia，the number of patients caused by which is less than 25% of the total number.

【Keywords】 rheumatoid，arthritis；wandering pain；origin of diseases in TCM；wind evil；rheumatic arthralgia syndrome；HFRA database；clinical research

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者有很多重要的關(guān)節(jié)表現(xiàn)，最常見的有關(guān)節(jié)腫脹、晨僵[1]，

除此之外，游走痛、陰雨天加重等[2]在臨床中也經(jīng)常見到。這些關(guān)節(jié)表現(xiàn)影響臨床辨治，在中醫(yī)傳統(tǒng)辨治過程中有著重要的地位[3]，如文獻(xiàn)《李中梓治療痹證學(xué)術(shù)思想淺析》中就將游走痛作為行痹辨證的關(guān)鍵[4]。查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，游走痛作為RA風(fēng)邪的主癥是經(jīng)驗(yàn)性的，未見到證據(jù)級(jí)別較高的研究，本文就此進(jìn)行了深入的研究，以探討游走痛是否為RA風(fēng)邪的關(guān)鍵指標(biāo)，并探討其相關(guān)證候。

1 病例來源及診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究的病例來源于河南風(fēng)濕病醫(yī)院RA數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）[5]，該數(shù)據(jù)庫收錄了自2013年

4月至2016年7月在本院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的409例RA患者的一般資料、關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等病證信息。該數(shù)據(jù)庫所納入的RA患者均采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年頒布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 方 法

2.1 分組與研究方法 將409例RA患者按有無游走痛分為游走痛組和無游走痛組。將2組所涉及的關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的頻數(shù)及構(gòu)成比分組列表進(jìn)行比較，并做聚類分析。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)與全距表示；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；證候分析采用主成分分析、因子分析、聚類分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料 游走痛組共102例，男11例，女91例；年齡20～76歲，平均（49.32±10.95）歲；

病程最短2個(gè)月，最長32年，中位數(shù)3年。無游走痛組共307例，男42例，女265例；年齡17～79歲，平均（49.10±11.71）歲；病程最短

2個(gè)月，最長44年，中位數(shù)5年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），

具有可比性。

3.2 關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn) HFRA數(shù)據(jù)庫中的409例RA患者，涉及關(guān)節(jié)表現(xiàn)及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)共88個(gè)變量，依統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，樣本量為變量的5～10倍，刪除頻數(shù) < 20的變量，剩余變量為82個(gè)，符合要求。2組變量的頻數(shù)及構(gòu)成比見表1、表2、表3。

3.3 主成分分析、因子分析、聚類分析 游走痛組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠的Kaiser-Meyer-Olkin度量值為0.316 < 0.5，Sig值為0.000 < 0.005，表明原始變量之間相關(guān)性弱，不適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，無法進(jìn)行下一步聚類分析。無游走痛組KMO和Bartlett的檢驗(yàn)可得取樣足夠的Kaiser-Meyer-Olkin度量值為0.602 > 0.5，Sig值為0.000 < 0.005，表明原始變量之間存在相關(guān)性，適合主成分分析及因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可進(jìn)行下一步聚類分析。無游走痛組變量經(jīng)過相關(guān)矩陣分析及最大四次方值法旋轉(zhuǎn)后，選取值 > 0.3的變量，得出31個(gè)公因子，將該組得出的公因子采用Ward法 + Euclidean矩陣 + Z得分進(jìn)行聚類分析。

與臨床相結(jié)合，無游走痛組以聚7類較為合適，具體聚類結(jié)果如下：①F20渴喜冷飲，F(xiàn)28五心煩熱、盜汗，F(xiàn)26肌膚局部發(fā)暗，F(xiàn)15渴喜熱飲、渴不欲飲，F(xiàn)11失眠、多夢，F(xiàn)16涼痛；②F4活動(dòng)后乏力、月經(jīng)量少、月經(jīng)色暗、月經(jīng)有塊，F(xiàn)7頭重如裹、發(fā)熱時(shí)間不定；③F10少氣懶言、聲低，F(xiàn)14僵痛、動(dòng)則汗出、肢體麻木，F(xiàn)2口干、咽干、口苦、口黏膩，F(xiàn)6活動(dòng)后加重、活動(dòng)后減輕、口淡不渴，F(xiàn)9遇冷痛增遇熱痛減、陰雨天加重；④F27晝輕夜重、大便稀溏，F(xiàn)30頭暈、月經(jīng)先期，F(xiàn)12眼干、鼻干，F(xiàn)19熱痛、動(dòng)則氣喘，F(xiàn)13心慌、膽怯、心神不寧；⑤F29痰多、唇甲暗紅，F(xiàn)31沉痛，F(xiàn)18脹痛、酸痛、口唇淡白，F(xiàn)17食后腹脹、肢體浮腫、顴紅，F(xiàn)22食冷腹瀉、耳鳴，F(xiàn)21勞累后加重、脫發(fā)、夜尿頻多；⑥F1全身乏力、活動(dòng)后乏力加重、休息后乏力減輕、神倦懶動(dòng)、患病后體質(zhì)量減輕、納少，F(xiàn)5全身怕風(fēng)怕冷、畏寒肢冷、四肢不溫，F(xiàn)23低熱、咽痛；⑦F3生氣后加重、心煩、易怒、抑郁，F(xiàn)25閉經(jīng)、易感冒，F(xiàn)8健忘、視力減退、視物模糊、聽力下降、面色萎黃，F(xiàn)24大便黃、小便干。其中刺痛、腰膝酸軟、自汗共計(jì)3個(gè)變量在取消γ系數(shù)絕對(duì)值 < 0.3后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)成分矩陣后，無相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)，故在此不再對(duì)刺痛、腰膝酸軟、自汗3個(gè)變量進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析后的展示。

3.4 χ2檢驗(yàn) 通過對(duì)表1、表2、表3中2組相同變量制定四格表資料，并運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理，將2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）

的臨床表現(xiàn)匯總，結(jié)果見表4。

通過對(duì)表1、表2、表3中2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)對(duì)比可知，熱痛、脹痛、脫發(fā)、唇甲暗紅、活動(dòng)減輕、痰多、頭暈、陰雨天加重、活動(dòng)后乏力、動(dòng)則氣喘、肌膚局部發(fā)暗、口淡不渴、休息后乏力減輕、涼痛、盜汗、鼻干均為游走痛組 < 無游走痛組。

4 討 論

游走痛組的原始變量之間相關(guān)性弱，不適合因子分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，無法進(jìn)行聚類分析。從無游走痛組聚類分析結(jié)果可看出，②中出現(xiàn)了肢體麻木，⑥中出現(xiàn)了全身怕風(fēng)怕冷等看似“風(fēng)邪”的臨床表現(xiàn)。臨床上，單純屬虛證的肢體麻木有之，但夾風(fēng)夾寒夾濕夾痰夾瘀者，同樣常見。故這里的肢體麻木應(yīng)該是一個(gè)風(fēng)邪與他邪相兼的癥狀。全身怕風(fēng)怕冷不僅有風(fēng)的表現(xiàn)，同時(shí)兼有寒的表現(xiàn)，是一個(gè)風(fēng)寒兼有的癥狀。由此可以看出，無游走痛組的聚類結(jié)果中出現(xiàn)的肢體麻木、全身怕風(fēng)怕冷均為風(fēng)邪與他邪相合而致，不能單獨(dú)作為風(fēng)邪的判斷指標(biāo)。同時(shí)對(duì)表1、表2、表3中2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）的臨床表現(xiàn)對(duì)比可知，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的16個(gè)變量均為游走痛組 < 無游走痛組。剩余66個(gè)

變量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且其與風(fēng)邪所致臨床表現(xiàn)無關(guān)。綜上所述，游走痛可以作為RA風(fēng)邪判斷的關(guān)鍵指標(biāo)。

從西醫(yī)角度講，RA的基本病理為關(guān)節(jié)滑膜炎，在RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中[6]，對(duì)稱性手關(guān)節(jié)（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)）至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎且持續(xù)6周以上是特征性表現(xiàn)，占權(quán)重近1/2。所以，多數(shù)學(xué)者都將RA關(guān)節(jié)疼痛描述為持續(xù)性疼痛[7-8]。筆者在臨床中觀察，患者若沒有持續(xù)6周以上不緩解的滑膜炎（關(guān)節(jié)腫痛、壓痛）存在，很難確診為RA，即RA患者的某些關(guān)節(jié)一定是持續(xù)性疼痛的；但也發(fā)現(xiàn)被確診為RA的一部分患者，既存在某些關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛，又同時(shí)存在另外某些關(guān)節(jié)數(shù)日內(nèi)就能消失的游走性、反復(fù)發(fā)作性腫痛，暫且將這類患者稱為“伴游走腫痛的RA”，這類患者并不少見，本研究顯示其占RA患者的25%（102/409）。這類“伴游走腫痛的RA”是RA的一個(gè)亞型嗎？與回文性風(fēng)濕病（palindromic rheumatism）有無關(guān)聯(lián)？有待進(jìn)一步研究。

從中醫(yī)角度講，本研究顯示關(guān)節(jié)游走痛是RA風(fēng)邪的關(guān)鍵指標(biāo)，這類伴有風(fēng)邪患者占RA總數(shù)的25%，所以，在臨證時(shí)不能忽視風(fēng)邪的存在。但一些權(quán)威文獻(xiàn)如《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等中卻完全忽視了風(fēng)邪的存在[9]，這與臨床實(shí)際不符，建議在今后修訂時(shí)予以補(bǔ)充。然而，滑膜炎的特征性表現(xiàn)是關(guān)節(jié)腫脹，腫脹（下轉(zhuǎn)第38頁）

（上接第17頁）屬中醫(yī)濕邪，筆者前期的研究也表明，RA患者普遍存在“濕”重于“風(fēng)”的現(xiàn)象[10]。

結(jié)果中顯示，游走痛組102例患者原始變量間相關(guān)性弱，不適合再進(jìn)行聚類分析，換句話說，這類患者沒有必要再進(jìn)行分類，他們原本就是一類，一類具有游走痛這一共同特征的患者，因此就沒有必要將其再分類了。所以，“伴游走腫痛的RA”患者，若將其中的虛象明顯者、瘀象明顯者、他邪（如寒邪[11]、熱邪[12]等）明顯者都剝離出來，剩下的則為“風(fēng)濕痹阻”證。即RA患者應(yīng)有“風(fēng)濕痹阻”這一臨床證候，這與姜泉、馮興華的認(rèn)識(shí)一致[13]，

然這一證候的數(shù)量定少于RA患者的25%。還需要注意的是，風(fēng)濕病的基本病因病機(jī)是“虛邪

瘀”[14]，RA也不例外。RA風(fēng)濕痹阻證只是說這類患者風(fēng)邪、濕邪較重較多，是患者的主癥，其必然還同時(shí)存在一些虛象、瘀象和其他邪氣，只是這些虛象、瘀象和其他邪氣較輕較少，不是主癥而已，這些從本文的表1、表2、表3中也可以看出?？蓪A風(fēng)濕痹阻證候定義為：符合RA診斷，伴某些關(guān)節(jié)游走性疼痛，無明顯寒象、熱象、瘀象、虛象者。RA的證候極其復(fù)雜，除了風(fēng)濕痹阻證外，還有75%以上的患者，分別屬于什么證候？需今后深入探索。

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收稿日期：2016-11-20；修回日期：2016-12-10