基于來訪者視角的心理治療和咨詢中的傷害性因素研究

楊雪嶺，張培寧，任家賢，馬曉欣，谷文靜，張小遠

·社會·行為·心理·

基于來訪者視角的心理治療和咨詢中的傷害性因素研究

楊雪嶺，張培寧，任家賢，馬曉欣，谷文靜，張小遠*

目的 探索心理治療和咨詢過程中對來訪者可能造成傷害的因素。方法 2013年3月—2014年12月某高校心理咨詢中心來訪的學(xué)生中，有提前終止咨詢的來訪者46例和未提前終止咨詢的來訪者169例。課題組成員通過電話、郵件等方式聯(lián)系提前終止咨詢的來訪者，提出訪談的請求，共有27例接受了該請求并同意參加本研究作為脫落組；在未提前終止咨詢的來訪者中，采用隨機數(shù)字表法選取30例作為對照組。兩組均填寫《咨詢療效評估表》，以評估在咨詢中獲得的幫助程度；并對脫落組進行深入的質(zhì)性訪談，了解可能導(dǎo)致心理咨詢提前終止的原因。結(jié)果 脫落組咨詢療效評估表條目1、2、4、6、8、10得分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組咨詢療效評估表條目3、5、7、9得分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。訪談結(jié)果顯示，導(dǎo)致提前結(jié)束咨詢的常見原因可以分為兩大類：與咨詢師相關(guān)、損害咨訪聯(lián)盟的因素，以及來訪者個人方面的因素。其中，在與咨詢師相關(guān)、損害咨訪聯(lián)盟的因素中，來訪者提到次數(shù)最多的因素為：咨詢師和來訪者的不匹配(9次)、難以信任咨詢師會真的給自己帶來幫助(6次)、知覺到咨詢師的過高期望帶來的壓力(5次)、咨詢師不能為來訪者有效保守秘密(5次)。結(jié)論 心理治療和咨詢中存在咨詢師和來訪者的不匹配、難以信任咨詢師會真的給自己帶來幫助、知覺到咨詢師的過高期望帶來的壓力等傷害性因素，準確識別傷害性因素是心理治療/咨詢師是否勝任的重要指標，培訓(xùn)項目需要訓(xùn)練心理治療/咨詢師學(xué)會識別、描述和防止傷害性因素的發(fā)生。

心理治療；心理咨詢；負面后果；傷害性因素

楊雪嶺，張培寧，任家賢，等.基于來訪者視角的心理治療和咨詢中的傷害性因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：114-118.[www.chinagp.net]

YANG X L,ZHANG P N,REN J X,et al.The harmful factors in psychotherapy and psychological counseling based on the perspective of clients[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：114-118.

不傷害患者是所有治療的前提，這一原則同樣適用于心理治療和咨詢。在心理治療和咨詢中，避免負面治療后果(adverse treatment effects，ATR)與獲得積極的治療效果同等重要[1]。2013-05-01正式實施的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第七十六條規(guī)定：“心理咨詢?nèi)藛T、專門從事心理治療的人員在心理咨詢、心理治療活動中造成他人人身、財產(chǎn)或者其他損害的，依法承擔(dān)民事責(zé)任”[2]。但該法對于如何界定“從事心理治療的人員在心理咨詢、心理治療活動中造成他人人身、財產(chǎn)或者其他損害”并無細化的規(guī)定，可操作性低。由于心理治療的復(fù)雜性，作為治療/咨詢師，即使完全從來訪者的根本利益出發(fā)，也往往難以及時敏銳地覺察哪些實踐有可能給來訪者造成潛在的傷害。

循證心理治療實踐(evidence based practice，EBP)在國外已經(jīng)得到了高度的重視和推廣。2006年美國心理學(xué)會發(fā)布了關(guān)于在心理學(xué)中實施循證實踐的政策申明，強調(diào)心理治療師必須參閱多種來源(包括臨床觀察、質(zhì)化研究、系統(tǒng)的案例研究、隨機對照試驗以及元分析等)的研究證據(jù)，來為患者(來訪者)提供最佳的心理治療方案[3]。而在我國由于各種原因，循證心理治療并未得到重視和推廣。實際上，對于心理治療和咨詢中“傷害性因素”的研究，不管是國外還是國內(nèi)，目前還依然非常缺乏[4-5]。本研究的首要問題是如何界定心理治療和咨詢中的“傷害性因素”。借鑒醫(yī)學(xué)界關(guān)于“不良反應(yīng)”的界定，本研究將心理治療和咨詢中的“傷害性因素”操作化定義為：在心理治療和咨詢過程中及之后發(fā)生的，導(dǎo)致來訪者出現(xiàn)癥狀惡化或負性情緒體驗或整體社會功能更為下降的因素。這些因素與咨詢和治療實踐密切相關(guān)，并以直接或間接的方式阻礙來訪者的康復(fù)和成長。本研究從來訪者的角度調(diào)查心理咨詢中存在的主要傷害性因素，以期為進一步理解和量化研究心理治療和咨詢中存在的傷害性因素提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.2 研究方法 對于脫落組，研究者聯(lián)系到來訪者后，先做充分的解釋，說明此次訪談的目的，并強調(diào)保密原則，請來訪者簽署紙質(zhì)版或電子版的知情同意書。然后和來訪者約定訪談的具體時間和地點。面對面訪談安排在標準的心理咨詢室中進行，電話訪談安排在來訪者空余不受干擾的時間段。在正式訪談之前，請來訪者填寫《咨詢療效評估表》，大約需要5 min。填寫完表格，咨詢師采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對來訪者實施正式的訪談。訪談結(jié)束后，咨詢師對來訪者的配合給予感謝，并支付來訪者商定的報酬，結(jié)束訪談。課題組成員于2015年3月對21例脫落組成員進行了面對面的訪談，對其余6例進行了電話訪談。對于對照組，只需要通過郵件或紙質(zhì)版的形式填寫《咨詢療效評估表》，未進行半結(jié)構(gòu)式訪談。

1.3 研究工具

1.3.1 半結(jié)構(gòu)式訪談提綱 包括：(1)請來訪者回憶當(dāng)初提前結(jié)束咨詢的原因；(2)來訪者對咨詢師的感受和評價；(3)來訪者在心理咨詢過程中及結(jié)束后的體驗和感受；(4)該心理咨詢對來訪者生活帶來的影響。訪談?wù)邔|(zhì)性訪談的資料進行錄音，然后轉(zhuǎn)為文本材料。對文本材料進行內(nèi)容分析，抽取文本材料中的以下主題：提前結(jié)束咨詢的原因及其類別，來訪者的情緒體驗，通過對來訪者的負面影響。

1.3.2 咨詢療效評估表 根據(jù)既往的研究文獻[7]，通過訪談3例有經(jīng)驗的咨詢師，課題組自編了《咨詢療效評估表》。該量表共有10個條目，主要詢問心理咨詢對來訪者在自我體驗和整體社會功能方面的幫助程度。該量表采用1～7點標尺法進行評分，總分為10～70分，分數(shù)越高代表來訪者從心理咨詢中獲得的幫助越大。例如，第2個條目請來訪者評估“通過咨詢，我發(fā)生的改變”，“1”代表沒有什么改變，“7”代表發(fā)生了很多積極的改變；第4個條目請來訪者評估“和咨詢前相比，現(xiàn)在的我”，“1”代表一點兒也不開心，“7”代表很開心；第10個條目請來訪者評估“如果讓我再選擇一次”，“1”代表不會來做咨詢，“7”代表一定還會來做咨詢。該量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.824。

2 結(jié)果

2.1 兩組咨詢療效評估表得分比較 兩組咨詢療效評估表條目1、2、4、6、8、10得分及總分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而條目3、5、7、9得分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 導(dǎo)致提前結(jié)束咨詢的原因分析 訪談結(jié)果顯示，導(dǎo)致提前結(jié)束咨詢的常見原因可以分為兩大類：與咨詢師相關(guān)、損害咨訪聯(lián)盟的因素，以及來訪者個人方面的因素。其中，在與咨詢師相關(guān)、損害咨訪聯(lián)盟的因素中，來訪者提到次數(shù)最多的因素為：咨詢師和來訪者的不匹配(9次)、難以信任咨詢師會真的給自己帶來幫助(6次)、知覺到咨詢師的過高期望帶來的壓力(5次)、咨詢師不能為來訪者有效保守秘密(5次，見表2)。

3 討論

大量的臨床證據(jù)表明，心理治療和咨詢對于緩解來訪者的心理障礙是有效的[4]。但是，也有研究證據(jù)表明，部分來訪者不能從心理治療和咨詢中獲益，甚至一些人(5%～10%)的癥狀在心理治療和咨詢的過程中惡化[8]。通過本研究，可以更加深入地理解有哪些因素可能在心理咨詢過程中給來訪者帶來傷害。

脫落組在咨詢療效評估表6個條目得分和總分上均低于對照組，表明脫落組的來訪者對在心理咨詢中獲得的幫助更不滿意，課題組將脫落組作為訪談對象進行深入的質(zhì)性研究，更能夠探究心理咨詢中可能對來訪者造成傷害的因素。通過對脫落組的27例來訪者進行深入的質(zhì)性訪談，咨詢師和來訪者的不匹配是導(dǎo)致心理咨詢提前結(jié)束的首要因素：包括性別、人格特質(zhì)以及文化價值觀的不匹配。例如，一名在童年期曾經(jīng)遭受過性騷擾的女性來訪者提到，她無法和男性咨詢師共同工作，而且女性咨詢師必須非常細心、敏感且有包容力，才能讓她覺得信任和安全。一名同性戀的男性來訪者認為，他更希望由具有母性溫暖特質(zhì)的女性咨詢師來為自己提供咨詢，而另一名被性問題困擾的男性來訪者則堅持要找男性咨詢師。還有一名在成長過程中受到父親忽視、至今都憎恨父親的男性來訪者說到，當(dāng)他的男性咨詢師在咨詢過程中顯得有些無能或?qū)ψ约旱膯栴}不夠重視時，就會激發(fā)他強烈的憤怒情緒，這種情緒會導(dǎo)致他想要傷害這個咨詢師。由此可見，咨訪雙方在性別、人格特質(zhì)及文化價值觀方面的匹配是建立良好的咨訪同盟的關(guān)鍵。既往研究表明，同性戀的來訪者和異性戀的男性咨詢師更難以建立良好的咨訪同盟，相反，更容易和女性咨詢師或同性戀的男性咨詢師建立良好的咨訪聯(lián)盟[9]。因此，在臨床心理咨詢實踐中，通過對來訪者進行細致的評估，并和心理咨詢數(shù)據(jù)庫中的治療/咨詢師資料進行匹配，將會最大限度地保證來訪者在心理咨詢過程中獲得幫助[10]。另外，咨詢師在處理咨訪關(guān)系時的失誤，也有可能給來訪者帶來傷害。例如，一名女性來訪者鼓起很大勇氣告訴咨詢師對他抱有的好感，咨詢師當(dāng)時的反應(yīng)是“慌亂地拒絕了我，并很快將我轉(zhuǎn)介了”。既往研究表明，咨詢師在處理來訪者移情方面的不適當(dāng)回應(yīng)，會給來訪者的親密關(guān)系體驗帶來破壞性的影響[11]。

信任是良好咨訪聯(lián)盟的基礎(chǔ)，如果咨詢師無法使來訪者產(chǎn)生足夠的信任，那么心理咨詢很難產(chǎn)生積極的療效。本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致來訪者不信任咨詢師的主要原因之一為來訪者感到咨詢師太過于年輕或缺乏足夠的資歷和經(jīng)驗，甚至有一名來訪者反映，咨詢師經(jīng)常聽不懂自己到底在說什么。因此，足夠的訓(xùn)練和咨詢經(jīng)驗是良好咨詢效果的重要保障。另一個主要的原因為咨詢師無法有效地為來訪者保守秘密，從而瓦解來訪者對咨詢師的信任。例如，一名來訪者提到，當(dāng)自己把自殺的想法透露給咨詢師后，咨詢師在未經(jīng)過來訪者同意的情況下，就通知了學(xué)院的輔導(dǎo)員，后來輔導(dǎo)員又通知了家屬和學(xué)生骨干。來訪者感覺到被背叛，并對咨詢師和整個咨詢機構(gòu)產(chǎn)生了強烈的敵對情緒。因此，一名優(yōu)秀的咨詢師不僅需要具有熱情、真誠、積極關(guān)注來訪者的特點，還需要具有一定的承受焦慮的能力，這樣在遇到例如上例所述的保守秘密與守護生命的倫理困境時，咨詢師才能夠做出更為兩全、明智的選擇。同樣，一名能夠承受焦慮的咨詢師，也會更少地催促來訪者盡快發(fā)生改變，更少給來訪者帶來過高壓力，例如，給來訪者布置難以完成的家庭作業(yè)。

咨詢師的個人特質(zhì)變量與咨詢效果關(guān)系密切。例如有研究發(fā)現(xiàn)，具有焦慮型依戀風(fēng)格的咨詢師(表現(xiàn)為低自尊、高情緒表達和對人際關(guān)系的強迫性擔(dān)憂)更有可能給來訪者帶來傷害性的咨詢體驗[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，咨詢師過于焦慮、過多提問、缺乏共情能力以及批判或輕視性的態(tài)度和語言，均有可能給脆弱、敏感的來訪者帶來不良的咨詢體驗。但是，建立良好的咨訪同盟不只是咨詢師單方面的事情，同樣也取決于來訪者變量。既往研究提示，有些來訪者，特別是邊緣型人格障礙患者，更難以和咨詢師建立信任、穩(wěn)定的咨訪同盟，更容易從心理治療和咨詢中脫落，或出現(xiàn)病情惡化[13]。由于本研究的研究對象僅包括來訪者，受到自我服務(wù)的歸因偏差的影響，來訪者可能更傾向于將咨詢的失敗歸因于咨詢師個人或咨訪聯(lián)盟方面的原因，而非自身的原因。這恰恰反映了來訪者在自我知覺和歸因方面存在的偏差和歪曲。受過良好訓(xùn)練的咨詢師如果能夠預(yù)測到來訪者可能出現(xiàn)的歸因偏差，就會對咨訪聯(lián)盟的建立和維持具有更高的敏感性。

表1 兩組咨詢療效評估表各條目得分及總分比較±s，分)

表2 心理咨詢中導(dǎo)致提前終止的原因

本研究還發(fā)現(xiàn)，心理治療和咨詢的技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，或應(yīng)用的時機不當(dāng)，均有可能會給來訪者帶來傷害。例如，過快過多的創(chuàng)傷暴露可能會誘導(dǎo)來訪者出現(xiàn)極端的消極情緒，如羞恥感；咨詢結(jié)束時來訪者如果處于激烈的負性情緒之中未得到處理，相當(dāng)于二次創(chuàng)傷體驗。在創(chuàng)傷暴露的過程中，如果治療/咨詢師不能為來訪者提供足夠安全的環(huán)境，未引導(dǎo)來訪者對創(chuàng)傷記憶進行充分、安全的再加工，來訪者的創(chuàng)傷記憶可能只是被重新激活而已，并未得到足劑量的治療性處理[14]。這就像在患者抵抗力很差的時候?qū)嵤┩饪剖中g(shù)，病情反而會進一步惡化。心理治療/咨詢師更為妥當(dāng)?shù)淖龇ㄊ牵炔捎酶鞣N穩(wěn)定化的技術(shù)，幫助患者建立情緒穩(wěn)定性、改善積極應(yīng)對資源，再擇期進行創(chuàng)傷暴露和再加工的“外科手術(shù)”[15-16]。

LINDEN[1]指出，對心理治療和咨詢中的負面事件和傷害性因素進行識別和管理，非但不是壞事，恰恰是好的臨床/咨詢心理學(xué)實踐的標志。能否準確識別負面事件和傷害性因素是心理治療/咨詢師是否勝任的準則之一；尋找與盤點心理治療/咨詢中的傷害性因素，應(yīng)成為心理治療/咨詢師接受督導(dǎo)和自我督導(dǎo)的重要日程內(nèi)容。另有研究者建議，心理治療/咨詢師培訓(xùn)的重要組成部分，應(yīng)該是訓(xùn)練治療/咨詢師學(xué)會識別、描述、分類和防止負面事件和傷害性因素，以及如何基于此進行理性的判斷[8]。在對心理治療/咨詢師進行培訓(xùn)時，除了助人技能的訓(xùn)練，更為重要的是，要使治療/咨詢師充分了解自身的資源、弱點和局限性，以及反移情方面的盲點。而且，心理治療/咨詢師還需要發(fā)展出監(jiān)控自己內(nèi)在體驗的能力，特別是在咨訪關(guān)系中體驗到的敵意和忽視的情緒[8]。

作者貢獻：楊雪嶺負責(zé)研究設(shè)計和質(zhì)性訪談數(shù)據(jù)的收集和整理，以及論文的撰寫；張培寧、谷文靜負責(zé)質(zhì)性訪談數(shù)據(jù)的收集；任家賢、馬曉欣負責(zé)數(shù)據(jù)的錄入和分析；張小遠負責(zé)課題組的分工和協(xié)調(diào)管理，參與文章的撰寫和修改。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

The Harmful Factors in Psychotherapy and Psychological Counseling Based on the Perspective of Clients

YANGXue-ling,ZHANGPei-ning,RENJia-xian,MAXiao-xin,GUWen-jing,ZHANGXiao-yuan

PsychologyDepartment,SchoolofPublicHealth,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

*Correspondingauthor:ZHANGXiao-yuan,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail：zhxy@smu.edu.cn

Objective To investigate the factors possibly causing harm to the clients in psychotherapy and psychological counseling.Methods Of the students visited the psychological counseling center of a university from March 2013 to December 2014,169 clients finished the psychological counseling while 46 clients prematurely terminated it.Members of this research group invited the 46 clients to attend an interview by ways of phone call,E-mail,and so on,and finally 27 of them agreed to participate in this study (dropout group).From the 169 clients,30 were selected as the control group by random number table method.Both groups completed a Counseling Efficacy Evaluation Scale for evaluating the help they obtained during the counseling.The dropout clients were interviewed intensively to explore what factors contributed to their premature dropout.Results Compared with the control group,the dropout group had lower scores of item 1,2,4,6,8,10 in the Counseling Efficacy Evaluation Scale and lower total score (P<0.05).The scores of item 3,5,7,9 in the scale between the two groups were not statistically significant (P>0.05).The results of the interview revealed that there were 2 types of common reasons caused the premature dropout,factors related to psychological counselors and caused harm to therapist-client aliance,and factors related to clients.Of the former type,the following had most times reported by the dropout group:the mismatch between the clients and counselors(9 times),the distrust of clients on the efficacy of psychological counseling(6 times),and the perceived stress related to high expectation of the counselors(5 times) and the counselors could not abide by the counselor-client confidentiality agreement(5 times).Conclusion The mismatch between the clients and counselors,the distrust of clients on the efficacy of psychological counseling,and the perceived stress related to high expectation of the counselors and other factors may cause harm to the clients.Correctly identifying the harmful factors in psychotherapy and psychological counseling is important for the competence as a counselor.Psychological counseling programs should train the trainees to recognize,describe and avoid harmful factors in psychological practice.

Psychotherapy;Psychological counseling;Adverse outcome;Harmful factors

2014年度廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目(A2014395)；2014年度廣東省哲學(xué)社會科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(GD14CXL02)

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.023

2016-06-13；

2016-10-18)

510515廣東省廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院心理學(xué)系

*通信作者：張小遠，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：zhxy@smu.edu.cn