兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折X線診斷及征象分析

石思李，李勝，鄒文遠，劉玥，曹陽

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院放射科，湖北 十堰 442000)

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兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折X線診斷及征象分析

石思李，李勝*，鄒文遠，劉玥，曹陽

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院放射科，湖北 十堰 442000)

目的 探討兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折的X線特點，減少漏診率。方法 連續(xù)追蹤記錄153例因肘外傷首次X線平片未發(fā)現(xiàn)骨折患兒的X線和/或CT資料并分析其復查前后肘關(guān)節(jié)的骨質(zhì)變化。按隨訪結(jié)果分為無骨折組和隱匿性骨折組；按有無脂肪墊翹起分為脂肪墊征陽性組和陰性組，分析并比較各組隱匿性骨折的發(fā)生率及隱匿性骨折的X線征象。結(jié)果 153例患兒中獲得隨訪并有明確診斷115例。115例中脂肪墊征陰性42例且均無骨折；脂肪墊征陽性73例，其中29例有隱匿性骨折(39.72%)，44例無骨折。脂肪墊征陽性組隱匿性骨折發(fā)生率高于陰性組(χ2=22.31，P<0.05)。29例共30個部位隱匿性骨折中：肱骨髁骨折20例(66.67%)，橈骨頭7例(23.33%)，尺骨鷹嘴骨折3例(10%)。隱匿性骨折組脂肪墊征陽性100%、骨皮質(zhì)丘狀突起72.41%、骨小梁紊亂/中斷58.62%、皮質(zhì)凹陷征象17.24%、肱骨前線陽性51.72%，發(fā)生率顯著高于無骨折組(P<0.05)。骨皮質(zhì)丘狀突起診斷隱匿性骨折的敏感度(72.41%)、特異度(100%)、陽性預測值(100%)和陰性預測值(91.49%)最高。結(jié)論 兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折發(fā)生率較高，最好發(fā)部位為肱骨髁，隱匿性骨折的X線表現(xiàn)具有較強的特征性，仔細分析X線片各種征象有助于提高隱匿性骨折的檢出率。

隱匿性骨折；肘關(guān)節(jié)；肘部脂肪墊；X線

肘關(guān)節(jié)是兒童常見的骨折部位，由于肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復雜，平片上骨質(zhì)重疊較多，隱匿性骨折不被顯示，容易漏診[1-2]。為提高兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折的檢出率，進一步探討兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折的X線特點，減少漏診率，筆者對153名肘關(guān)節(jié)外傷患兒進行持續(xù)追蹤隨訪，并對隨訪結(jié)果進行回顧性分析，對兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折的認識有了一定的提高，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)記錄并追蹤2014年1月1日至2015年12月1日因肘關(guān)節(jié)外傷首次X線平片未發(fā)現(xiàn)骨折的患兒的臨床及X線和/或CT資料，共153份，男性87例，女性66例；年齡1～16歲，平均年齡9.67歲。所有患兒均于外傷后8 h內(nèi)因肘關(guān)節(jié)疼痛就診并行X線和/或CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 設備及檢查方法 CR機型為FSK302-1A型500 mA X線機，電壓依據(jù)檢查患者的情況不同采用58～70 kV不等，電流8～15 mAs。所有患者檢查時均采用常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位。CT采用美國GE公司產(chǎn)Lightspeed16層螺旋CT或Siemens 64排128層螺旋CT進行掃描。電壓120 kV，電流160～200 mA，視野(field of view，F(xiàn)OV)250，矩陣：512×512，層厚5 mm，薄層重建后層厚為1.25 mm。行肘關(guān)節(jié)CT檢查的患者在上肢能基本伸直的情況下，采用俯臥位，肘關(guān)節(jié)伸直上舉并且置于頭頂上方使肘關(guān)節(jié)盡量放置于檢查床中心；對于不配合或不能上舉者采用仰臥位，患肢置于軀體的側(cè)邊并盡量固定制動。

1.2.2 骨折與隱匿性骨折診斷依據(jù) 骨折診斷標準：外傷后首次肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位上發(fā)現(xiàn)明確的骨折線即診斷為骨折；除去明確診斷骨折之外的所有肘關(guān)節(jié)外傷患兒納入本研究隨訪的對象中。隱匿性骨折診斷標準：首次X線檢查未發(fā)現(xiàn)明確骨折但經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)明確骨折線或/和2～3周后經(jīng)X線平片復查發(fā)現(xiàn)骨膜反應即確定首次X線平片存在隱匿性骨折。

1.2.3 脂肪墊征確認方法 依據(jù)鄒文遠等[3]識別脂肪墊翹起的方法：若患兒標準肘關(guān)節(jié)側(cè)位片肘前脂肪墊厚度值大于4.81 mm并肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限或經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)腔積液/血視為脂肪墊征陽性。除上述外即視為脂肪墊征陰性。

1.2.4 分析方法 對獲得明確診斷結(jié)果的患兒按照有無脂肪墊翹起分為脂肪墊征陽性組和陰性組，按有無隱匿性骨折分為骨折組和非骨折組。通過回顧性分析有明確診斷的肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、脂肪墊及周圍軟組織改變，并與無骨折組進行對照分析，總結(jié)肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折的X線征象并分析每項征象診斷隱匿性骨折的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。

1.3 統(tǒng)計學處理 兩組數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪及診斷結(jié)果 本組153例肘外傷患兒，失訪或無法進一步驗證有無脂肪墊翹起38例，獲得隨訪并有明確診斷115例。115例中脂肪墊征陰性42例，42例中均無骨折；脂肪墊征陽性73例，73例中29例經(jīng)CT或2～3周后隨訪確認有隱匿性骨折，44例無隱匿性骨折(CT檢查或隨訪無骨膜反應)。

2.2 脂肪墊征對隱匿性骨折預測結(jié)果 脂肪墊征陽性患者隱匿性骨折發(fā)生率39.72%(29/73)。脂肪墊征陰性患者均無隱匿性骨折。脂肪墊征陰性組骨折發(fā)生率與脂肪墊征陽性組隱匿性骨折發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折發(fā)生部位 29例肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折病例中28例為單個部位出現(xiàn)隱匿性骨折，1例為同時合并橈骨頸和尺骨鷹嘴骨折。29例共30個部位隱匿性骨折中：肱骨髁(含髁上)骨折占66.67%(20/30)；橈骨頭(含頸部)骨折占23.33%(7/30)；尺骨鷹嘴骨折占10%(3/30)。

2.4 兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折征象分析 無骨折組與隱匿性骨折組骨質(zhì)結(jié)構(gòu)比較，隱匿性骨折組脂肪墊征陽性、骨皮質(zhì)棘狀或丘狀突起、骨小梁紊亂或中斷、皮質(zhì)凹陷征象及肱骨前線陽性征象出現(xiàn)頻率高于無骨折組(P<0.05)，隱匿性骨折組周圍軟組織腫脹征象出現(xiàn)頻率高于無骨折組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。6個征象中以骨皮質(zhì)棘狀或丘狀突起診斷隱匿性骨折的敏感度、特異度、陽性預測價值、陰性預測價值最大(見表1～2)。典型病例影像學資料見圖1～4。

表1 無骨折組與隱匿性骨折組X線征象比較(例/%)

表2 隱匿性骨折X線征象分析(%)

圖1 肘關(guān)節(jié)正位X線片示內(nèi)側(cè)髁上見丘狀突起

圖2 肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示前后脂肪墊翹起

圖3 21 d復查正位X線片示肱骨內(nèi)側(cè)髁上骨膜反應

圖4 21 d復查側(cè)位X線片示脂肪墊已恢復正常位置

3 討 論

在醫(yī)學上，小兒和成人相異之處較多，年齡越小，差別越大。年長兒則與成人區(qū)別較小，但防治的實踐經(jīng)驗各有特點。兒童生性活潑好動，稍有不慎易導致肘關(guān)節(jié)外傷，重者可導致骨折發(fā)生。骨折后及時合理的處理，骨折可迅速愈合，患兒可迅速康復。但若處置不當，即使是細微的骨折，輕者愈合時間延長，重者將留有畸形，導致功能障礙及遠期其他類型并發(fā)癥[1]。對于肘關(guān)節(jié)外傷患者，肘部脂肪墊的翹起(脂肪墊征陽性)是隱匿性骨折最為常見的X線征象?！爸緣|征”由Norell于1954年首次描述[4]。肘關(guān)節(jié)脂肪墊征陽性是指肘前脂肪墊翹起或/和能夠看到肘后脂肪墊。解剖學觀察顯示，正常的肘前脂肪墊隱藏于冠狀突窩內(nèi)，肘后脂肪墊則隱藏于鷹嘴窩內(nèi)，二者主要成分為脂肪組織，均屬于肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)組織，分別緊貼于冠狀突窩和鷹嘴窩內(nèi)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后，由于關(guān)節(jié)內(nèi)滲出或出血可以造成肘前和/或肘后脂肪墊的翹起，形成肘關(guān)節(jié)脂肪墊征陽性，在肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上呈“八”字征或“帆船”征。而對于肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折，脂肪墊征陽性可能是唯一的間接表現(xiàn)[5]。

本研究在獲得明確隨訪診斷結(jié)果的115例患兒中，42例無脂肪墊翹起的患兒均無骨折，而在脂肪墊翹起73例患兒中29例存在隱匿性骨折，44例未發(fā)現(xiàn)骨折。脂肪墊征陽性患兒隱匿性骨折發(fā)生率(39.72%)顯著高于無脂肪墊翹起的患兒(P<0.05)。上述隨訪結(jié)果說明，在X線片上未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)明顯骨折線且無脂肪墊翹起的患兒可以確認無隱匿性骨折的發(fā)生，但對于脂肪墊征陽性且無明顯骨折線的患兒不能排除隱匿性骨折的存在。關(guān)于脂肪墊征對預測肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折的價值，國內(nèi)外學者得出結(jié)果差別較大。Chapman等[6]對31例20個月至16歲兒童外傷后肘關(guān)節(jié)脂肪墊陽性患者進行多排螺旋CT檢查，多排螺旋CT檢出16例骨折，隱匿性骨折的發(fā)生率為48%(16/31)。然而用MRI檢查方式確診的病例作為參照標準，脂肪墊翹起患兒中隱匿性骨折的發(fā)生率為22%～89%[7-9]。但這些研究中多數(shù)病例合并肘關(guān)節(jié)軟組織或韌帶損傷、骨髓水腫、骨挫傷或骨折。國內(nèi)學者采用X線片復查方法發(fā)現(xiàn)脂肪墊翹起患兒中73.7%患兒存在隱匿性骨折[10]，更有作者[11]利用X線復查或CT檢查/復查作為診斷標準認為97.6%(80/82)的患兒存在隱匿性骨折。

結(jié)合本研究及國內(nèi)外文獻：無可否認脂肪墊征陽性對預測肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折的存在具有一定的價值。不同研究樣本或樣本量大小對研究結(jié)果產(chǎn)生影響是必然的。同時，采用不同的骨折參照標準作為參照所得到的研究結(jié)果同樣存在差異，從而影響研究結(jié)果。利用隨訪X線片的方法作為參照標準的準確率低于多排螺旋CT診斷的準確率，借助MRI檢查作為骨折參照標準的準確率應高于X線和CT。Chapman等[6]的研究中31例病例中有3例經(jīng)多排螺旋CT明確診斷骨折的病例在隨訪中并未發(fā)現(xiàn)有骨折愈合(骨膜反應)的征象(1例髁上骨折，1例尺骨近端骨折和1例橈骨頸骨折)。由于復查X線確診有無骨折最為關(guān)鍵的是觀察是否出現(xiàn)骨膜反應，而實際情況下部分骨折在2～3周，甚至整個愈合過程均不會出現(xiàn)骨膜反應或出現(xiàn)輕微骨膜反應，但在X線平片上由于骨質(zhì)、組織重疊所掩蓋難以顯示。此外，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后骨折區(qū)不會再生新的骨膜從而形成骨痂，因此利用隨訪觀察骨痂的方式觀察的這些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折容易被漏診。任何關(guān)節(jié)軟骨和軟組織的損傷不能通過X線平片作出正確恰當?shù)脑u估或評價。

綜合上述，外傷后肘關(guān)節(jié)脂肪墊翹起的患兒中約50%存在隱匿性骨折是較為客觀的，盡管本研究結(jié)果(39.72%)低于50%這一數(shù)值，但這是由本研究所采用的參照標準和樣本決定的。盡管肘關(guān)節(jié)脂肪墊翹起對預測隱匿性骨折具有較大的價值，但實際工作中盡量避免夸大其作用及價值，避免對患兒及家屬造成過多的精神、心理壓力。

兒童肘關(guān)節(jié)骨折的好發(fā)部位：本研究顯示，隱匿性骨折多為單發(fā)部位(96.6%)，多發(fā)部位較為少見(3.4%)。常見的部位為肱骨髁(含髁上)骨折(66.67%)，橈骨頭(含頸部)骨折(23.33%)，尺骨鷹嘴骨折(10%)。因此在復查X線片時應多注意觀察上述部位是否出現(xiàn)骨質(zhì)修復的改變。同時本研究也說明肘關(guān)節(jié)任何部位外傷或骨折均可造成脂肪墊征陽性改變。

兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折征象分析：通過與86例無骨折兒童肘關(guān)節(jié)對比發(fā)現(xiàn)，29例隱匿性骨折肘關(guān)節(jié)X線征象為脂肪墊征陽性100%、骨皮質(zhì)棘狀或丘狀突起72.41%、骨小梁紊亂或中斷58.62%、肱骨前線陽性51.72%、周圍軟組織腫脹31.03%和骨皮質(zhì)凹陷征象17.24%，上述征象出現(xiàn)頻率均明顯高于無骨折組。所有隱匿性骨折病例均存在脂肪墊征陽性，其敏感度高，但特異度(48.84%)以及陽性預測率(39.73%)較低。因此，脂肪墊征不能作為有無骨折的定性診斷標準，僅能夠提示關(guān)節(jié)內(nèi)存在積液/血。肘關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹的各項指標均較低，對診斷有無隱匿性骨折無價值。其余四個征象：骨皮質(zhì)棘狀或丘狀突起、骨小梁紊亂或中斷、肱骨前線陽性、骨皮質(zhì)凹陷征象特異度和陽性預測價值均較高。即當兒童肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)脂肪墊征陽性同時出現(xiàn)上述四種征象任何之一時應認為骨折存在。結(jié)合本組29例隱匿性骨折認為，我們認為不同骨折部位出現(xiàn)的征象不完全相同。骨皮質(zhì)棘狀或丘狀突起與肱骨前線陽性最常見于肱骨髁或髁上骨折，這是由于兒童骨質(zhì)在力學上具有很好的彈性和韌性，在遭受暴力后不容易折斷，局部骨皮質(zhì)呈棘狀或丘狀突起。肱骨前線陽性是在更大的外力下或較為嚴重的情況下肱骨遠端的青枝骨折。骨小梁紊亂或中斷是細微骨折可靠的征象，但這種征象在圖像質(zhì)量不高的X線平片下或觀察者經(jīng)驗不足時難以觀察到。骨皮質(zhì)凹陷骨折更常見于橈骨頸部，在更為嚴重的橈骨頸骨折呈典型的“歪戴帽征”，但當出現(xiàn)歪戴帽征象時X線平片即可作出明確診斷，不存在隱匿性骨折一說。故可以認為發(fā)生于橈骨頸的骨皮質(zhì)凹陷是“歪戴帽征”的一部分，即骨皮質(zhì)凹陷骨折程度較“歪戴帽征”更為輕微。

盡管上述征象對診斷隱匿性骨折具有極高的價值，但即使出現(xiàn)上述可靠征象時也不應武斷的診斷為骨折。正常的肘關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)應光滑連續(xù)，走行規(guī)則。由于每個年齡段的兒童肘關(guān)節(jié)的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及形態(tài)均不完全相同，同時部分兒童因發(fā)育不同(或既往有外傷史)可出現(xiàn)類似征象。因此，出現(xiàn)上述征象時應綜合分析。由于既往研究[2，4-9]及本次研究證實，無脂肪墊翹起即無隱匿性骨折。當患兒外傷后在存在脂肪墊翹起的前提下出現(xiàn)骨皮質(zhì)棘狀或丘狀突起、骨小梁紊亂或中斷、肱骨前線陽性或骨皮質(zhì)凹陷任何一征象時，即應考慮隱匿性骨折的存在。否則，診斷隱匿性骨折應極為慎重。

此外，肘關(guān)節(jié)脂肪墊翹起并非僅出現(xiàn)于骨折或隱匿性骨折患者。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、類風濕性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)韌帶或軟組織或骨膜細小血管的破裂均可導致肘關(guān)節(jié)積液或積血，產(chǎn)生脂肪墊征陽性[12]。因此，對脂肪墊翹起的患者首先應排除非外傷性因素造成的脂肪墊翹起，再加以分析評估。確認系外傷所致脂肪墊翹起，在初次X線平片上無明顯骨折線的患兒均應采用石膏外固定制動措施。依據(jù)本組隨訪及臨床治療方法結(jié)果認為：對脂肪墊翹起患兒，即使進一步行多排螺旋CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)骨折，但并未改變原來積極的石膏外固定制動的治療方案。脂肪墊征陽性預示肘關(guān)節(jié)軟組織或骨組織的損傷導致脂肪墊移位，因而石膏外固定制動的方案無論對有無骨折的患者的早期康復具有極高的價值，不存在過度醫(yī)療問題。

兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折發(fā)病率高，其好發(fā)部位為肱骨髁，脂肪墊征預測兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折的存在具有一定的價值。隱匿性骨折的X線表現(xiàn)具有較強的特征性，仔細分析X線平片各種征象，綜合分析有助于提高隱匿性骨折的檢出率，對患兒的早期康復和治療方案的制定上均有極大幫助。

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1008-5572(2017)01-0086-04

*本文通訊作者：李勝

R683.41

B

2016-07-11

石思李(1973- )，男，副主任技師，湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院放射科，442000。

石思李，李勝，鄒文遠，等.兒童肘關(guān)節(jié)隱匿性骨折X線診斷及征象分析[J].實用骨科雜志，2017，23(1)：86-89.