超踝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芗扒虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定分期治療Pilon骨折療效觀察

王存，李國(guó)勝，張義峰，黃震源，楊保華，孫利

(海洋石油總醫(yī)院骨科，天津 300452)

超踝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芗扒虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定分期治療Pilon骨折療效觀察

王存，李國(guó)勝，張義峰，黃震源，楊保華，孫利

(海洋石油總醫(yī)院骨科，天津 300452)

目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用超踝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芗扒虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定分期治療Pilon骨折的效果。方法 自2013年2月至2015年12月，我們采用超踝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芗版i定加壓鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定分期治療Pilon骨折35例。男30例，女5例；年齡16～65歲，平均31歲。左側(cè)20例，右側(cè)15例。Ruedi-Allgower分型，I型17例，Ⅱ型15例，Ⅲ型3例。結(jié)果 本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均10個(gè)月。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染及深部感染的情況，2例傷口皮緣部分壞死，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，經(jīng)清創(chuàng)換藥后傷口二期愈合。應(yīng)用Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)26例，良7例，可2例，優(yōu)良率94.3%。結(jié)論 超踝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芗扒虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定分期治療Pilon骨折療效可靠。

外固定架、鎖定加壓鋼板、內(nèi)固定術(shù)、Pilon骨折

Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)關(guān)節(jié)面的骨折，常見(jiàn)于垂直暴力所致，又稱為杵臼樣骨折。Pilon骨折發(fā)生率約占下肢骨折的1%，是目前創(chuàng)傷骨科中較難處理的一類骨折，如處理不當(dāng)容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛，甚至致殘。目前對(duì)于Pilon骨折的分期治療已達(dá)成共識(shí)，早期臨時(shí)固定，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后二期行內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折。我院自2013年2月至2015年12月采用超踝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芙Y(jié)合鎖定加壓鋼板分期治療Pilon骨折患者35例，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2月至2015年12月，我院共采用超踝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芙Y(jié)合鎖定加壓鋼板分期治療Pilon骨折患者35例，男30例，女5例；年齡16～65歲，平均31歲。左側(cè)20例，右側(cè)15例。高處墜落傷15例，車禍傷12例，重物擠壓傷6例，扭傷2例。開(kāi)放性骨折4例，Gustilo I型3例，Gustilo Ⅱ型1例。Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型17例，Ⅱ型15例，Ⅲ型3例。其中合并同側(cè)或?qū)?cè)跟骨骨折4例，合并對(duì)側(cè)股骨頸骨折1例，合并跖骨骨折5例，合并腓骨骨折28例。受傷至入院時(shí)間0.5～8 h，平均3 h。入院至急診手術(shù)時(shí)間0.5～3 h，平均1.5 h；二期手術(shù)時(shí)間為傷后7～14 d，平均10 d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院前于門(mén)、急診行常規(guī)脛腓骨正側(cè)位片，入院后經(jīng)損傷控制評(píng)估后，各項(xiàng)體征穩(wěn)定，急診行患肢三維CT重建，評(píng)估骨折粉碎情況，同側(cè)肢體足部正斜位X線片檢查，排除有無(wú)足部損傷。

1.2.2 手術(shù)方法 所有符合條件的患者均采用急診手術(shù)治療，急診于腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，合并腓骨骨折的患者先行腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，腓骨切口可根據(jù)脛骨骨折術(shù)前評(píng)估情況，如考慮二期可能采用前外側(cè)入路固定脛骨，則腓骨切口可略偏向腓骨后側(cè)。固定腓骨后，手法復(fù)位脛骨骨折力線，后行脛骨超踝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭?。急診術(shù)后7～14 d待皮膚條件允許后二期行外固定架拆除，根據(jù)術(shù)前評(píng)估骨折情況采用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)或聯(lián)合入路，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)微創(chuàng)植入鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)固定脛骨遠(yuǎn)端骨折。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后閉合損傷患者常規(guī)二代頭孢菌素預(yù)防感染24 h，開(kāi)放骨折患者應(yīng)用二代頭孢治療至術(shù)后48 h，患肢墊高，冰袋冷敷24 h。切口換藥，14 d拆線。術(shù)后第2天開(kāi)始主被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，第3天開(kāi)始逐漸過(guò)渡到主動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)于合并腓骨骨折的患者術(shù)后常規(guī)“U”型石膏固定，患者術(shù)后第2天開(kāi)始患肢足趾屈伸活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，每次換藥指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后6周去除石膏開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6～8周復(fù)查X線片根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況部分負(fù)重，每隔4周復(fù)查X線片，達(dá)到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后可完全負(fù)重行走。

王存，李國(guó)勝，張義峰，等.超踝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芗扒虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定分期治療Pilon骨折療效觀察[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(1)：83-85.

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)Mazur等[1]踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)效果，優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，步態(tài)正常，無(wú)腫脹，功能活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)功能評(píng)分大于92分；良：踝關(guān)節(jié)輕度疼痛，腫脹，步態(tài)正常，活動(dòng)范圍可在正常范圍的75%，關(guān)節(jié)功能評(píng)分87～92分；可：踝關(guān)節(jié)中度腫脹，活動(dòng)時(shí)疼痛，步態(tài)正常，活動(dòng)范圍介于正常范圍50%～75%，關(guān)節(jié)功能評(píng)分68～86分；差：踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，休息或行走時(shí)疼痛、跛行，活動(dòng)范圍小于正常范圍的50%，關(guān)節(jié)功能評(píng)分小于65分。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均10個(gè)月。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染及深部感染的情況，2例傷口皮緣部分壞死，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，經(jīng)清創(chuàng)換藥后傷口二期愈合。骨折愈合后根據(jù)Mazur評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，優(yōu)26例，良7例，可2例，優(yōu)良率94.3%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前左腿正側(cè)位X線片示Pilon骨折

圖2 急診術(shù)后X線片示腓骨解剖復(fù)位，脛骨對(duì)位對(duì)線滿意

圖3 二期更換內(nèi)固定術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置佳

圖4 術(shù)后脛骨前內(nèi)側(cè)切口(已拆線)

圖5 術(shù)后腓骨側(cè)切口(已拆線)

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折因受傷機(jī)制多為高暴力損傷，關(guān)節(jié)面粉碎移位，且局部軟組織比較薄弱，目前仍然是困擾創(chuàng)傷科醫(yī)生的一個(gè)難題，存在較高的致殘率[2]。目前對(duì)于Pilon骨折的分期治療已達(dá)成共識(shí)，有學(xué)者采用早期手法復(fù)位后石膏或夾板簡(jiǎn)單外固定，待皮膚條件好轉(zhuǎn)后再次行二次手術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)此種方法不利于長(zhǎng)時(shí)間維持骨折的對(duì)位關(guān)系，且軟組織情況不易觀察。我們也曾經(jīng)嘗試應(yīng)用跟骨牽引作為初始復(fù)位及維持骨折對(duì)位關(guān)系方法，但是經(jīng)過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)很多患者對(duì)牽引比較抵觸，患者比較痛苦，不利于護(hù)理。對(duì)于皮膚軟組織條件的改善效果不理想，尤其是開(kāi)放性骨折的患者一期清創(chuàng)縫合后往往由于患者翻身等體位改變同時(shí)導(dǎo)致局部骨折的微動(dòng)，反復(fù)刺激傷口，導(dǎo)致傷口不宜愈合，無(wú)法開(kāi)展進(jìn)一步治療。Izzi等[3]認(rèn)為外固定有利于肢體長(zhǎng)度的維持及水腫的控制。自我們應(yīng)用外固定架急診初始固定Pilon骨折以來(lái)，未出現(xiàn)較嚴(yán)重的軟組織問(wèn)題而導(dǎo)致的延遲手術(shù)現(xiàn)象，我們考慮與骨折復(fù)位并通過(guò)外固定架維持在相對(duì)穩(wěn)定的情況下，使得骨折端出血減少，且減少了骨折塊對(duì)局部軟組織刺激、壓迫有關(guān)。同時(shí)通過(guò)脛骨端shanz針孔可將部分髓腔內(nèi)出血引流也減輕了局部的軟組織壓力，這也是外固定治療術(shù)后早期脛骨端shanz針孔處往往出血較多的原因。有報(bào)道認(rèn)為分步、分期手術(shù)可以較少骨折愈合時(shí)間，改善愈合效果，有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，對(duì)治療效果具有較重要的影響[4]。

對(duì)于合并腓骨骨折的患者，我們提倡采用一期外固定架固定同時(shí)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定腓骨骨折。Calhoun等[5]認(rèn)為如果腓骨骨折沒(méi)有固定而采用單邊式外固定架容易導(dǎo)致外翻發(fā)生。對(duì)于外固定是否增加患者，費(fèi)用的問(wèn)題，我們考慮到外固定架不作為終極治療，因此選用性價(jià)比比較好的國(guó)產(chǎn)外固定支架，降低患者費(fèi)用的同時(shí)也可達(dá)到治療的目的。為了降低感染率，我們?cè)谥踩胪夤潭艿臅r(shí)候注意將脛骨側(cè)shanz針盡量靠向近端，使二期MIPPO植入LCP時(shí)使其近端不與shanz針的釘孔相連續(xù)。

二期內(nèi)固定我們采用LCP，LCP鋼板屬于角穩(wěn)定鋼板，具有內(nèi)固定支架的作用，能夠最大限度的保留骨膜與骨的血運(yùn)[6]。骨干部分鋼板盡量采用MIPPO技術(shù)植入，這樣可以減少對(duì)軟組織的騷擾，從而降低了傷口并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于移位較小的Ruedi-Allgower I型骨折可不顯露骨折端，進(jìn)一步減少對(duì)骨折的血運(yùn)破壞，利于骨折愈合。

總之，通過(guò)外固定架與LCP分期治療Pilon骨折，我們發(fā)現(xiàn)可以明顯減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者等待二期手術(shù)期間的痛苦，療效確切。

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1008-5572(2017)01-0083-03

R683.42

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2016-04-05

王存(1977- )，男，主治醫(yī)師，海洋石油總醫(yī)院骨科，300452。