掌長(zhǎng)肌聯(lián)合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效

王慶祥，郭建恩，曾淳

(廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

掌長(zhǎng)肌聯(lián)合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效

王慶祥，郭建恩，曾淳

(廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

目的 分析掌長(zhǎng)肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合帶線錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 2011年3月至2014年3月，采用自體掌長(zhǎng)肌重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者51例，男39例，女12例；年齡19～53歲，平均(35.4±14.6)歲。采用Rockwood肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估臨床療效，肩鎖間距及喙鎖間距評(píng)估復(fù)位丟失情況。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，時(shí)間12～48個(gè)月，平均(19.6±7.8)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間65～110 min，平均(84.9±11.7)min；出血量165～350 mL，平均(219.9±57.6)mL；住院時(shí)間6～11 d，平均(8.3±2.9)d。肩鎖間距由術(shù)前6～10 mm，平均(7.8±2.6)mm，降低到術(shù)后即刻的2～4 mm，平均(3.3±1.2)mm，末次隨訪時(shí)的2～5mm，平均(3.5±1.5)mm；喙鎖間距由術(shù)前13～21 mm，平均(16.1±2.6)mm，降低到術(shù)后即刻的4～9 mm，平均為(6.7±2.2)mm，末次隨訪時(shí)的4～9 mm，平均(6.9±3.1)mm。末次隨訪時(shí)Rockwood肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為11～15分，平均(12.3±2.4)分；其中優(yōu)22例，良26例，優(yōu)良率94.1%。VAS評(píng)分為0～5分，平均(2.4±0.8)分。結(jié)論 采用掌長(zhǎng)肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床療效滿意，能夠有效維持復(fù)位效果。

肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；韌帶；重建外科手術(shù)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩關(guān)節(jié)損傷的12%，由直接或間接暴力引起[1]，可發(fā)生于所有人群，常由車禍傷、運(yùn)動(dòng)傷、跌傷等引起[1-2]。臨床上常根據(jù)損傷程度采用Rockwood分型，對(duì)于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型損傷，可采用保守治療，但對(duì)Rockwood Ⅲ、Ⅳ型損傷常需要手術(shù)治療。目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式眾多，但是對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位最佳治療方法，學(xué)術(shù)界還未形成共識(shí)。鎖骨鉤鋼板是最為常用的治療方法，療效也較為滿意，但患者術(shù)后常出現(xiàn)慢性疼痛、感染、肩鎖關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎、肩峰碰撞、肩峰侵蝕和內(nèi)固定取出后再脫位等并發(fā)癥[3-4]。對(duì)于Rockwood Ⅲ、Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，有效重建喙鎖韌帶是防治術(shù)后再發(fā)脫位的關(guān)鍵，我科在治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，注重喙鎖韌帶的重建，并采用掌長(zhǎng)肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合帶線錨釘治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2014年3月，我科共收治51例Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其中男39例，女12例；年齡19～53歲，平均(35.4±14.6)歲。損傷機(jī)制：交通事故傷25例，摔傷18例，高處墜落傷8例；外傷至手術(shù)時(shí)間為2～9 d，平均(4.9±3.1)d。

1.2 手術(shù)方法 先取患肢同側(cè)掌長(zhǎng)肌，頸叢+臂叢麻醉，患者取仰臥位，肩部墊高，于腕橫紋處作1 cm長(zhǎng)的橫形切口，顯露掌長(zhǎng)肌并切斷，采用取腱器分離掌長(zhǎng)肌。于腕部上方預(yù)定切斷肌腱的位置作出一個(gè)長(zhǎng)約1 cm的橫形切口，挑出掌長(zhǎng)肌肌腱切斷，再用肌腱取出器截取長(zhǎng)10 cm的肌腱備用，縫合包扎切口。仔細(xì)去除掌長(zhǎng)肌上的肌肉纖維，用不可吸收線編織縫合肌腱兩端，用生理鹽水紗布覆蓋備用。再行肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)，以喙突為中心作長(zhǎng)約5 cm的橫形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突，修整喙鎖韌帶及喙突，在喙突基底部鉆一與肌腱直徑相似的孔，將肌腱穿過此孔備用；向喙突基底部置入2枚直徑為5.0 mm帶線錨釘，在喙鎖韌帶鎖骨附著點(diǎn)處鉆2個(gè)與肌腱直徑相似的孔，將錨釘尾線和肌腱穿過此孔并復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，收緊肌腱及錨釘尾線打結(jié)至牢固。活動(dòng)上肢，復(fù)位滿意后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 頸腕吊帶將患肢懸吊6周，期間可被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)。6周后逐漸開始行全關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。

1.4 隨訪及療效評(píng)估 出院后3個(gè)月內(nèi)，每月來院隨訪1次，6個(gè)月、1年隨訪1次，以后每年隨訪1次。采用Rockwood肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，總分15分，優(yōu)：大于等于13分，良：10～12分，可：7～9分，差：小于等于7分；同時(shí)采用VAS評(píng)估肩部疼痛情況。肩關(guān)節(jié)正位X線片檢查測(cè)量肩鎖間距及喙鎖間距，以評(píng)估復(fù)位丟失情況。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，時(shí)間12～48個(gè)月，平均(19.6±7.8)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間65～110 min，平均(84.9±11.7)min；出血量165～350 mL，平均(219.9±57.6)mL；住院時(shí)間6～11 d，平均(8.3±2.9)d。肩鎖間距由術(shù)前6～10 mm，平均為(7.8±2.6)mm，降低到術(shù)后即刻2～4 mm，平均(3.3±1.2)mm，末次隨訪時(shí)為2～5 mm，平均(3.5±1.5)mm。喙鎖間距由術(shù)前13～21 mm，平均(16.1±2.6)mm，降低到術(shù)后即刻的4～9 mm，平均(6.7±2.2)mm，末次隨訪時(shí)為4～9 mm，平均(6.9±3.1)mm。末次隨訪時(shí)Rockwood肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為11～15分，平均(12.3±2.4)分；其中優(yōu)22例，良26例，優(yōu)良率94.1%。VAS評(píng)分為0～5分，平均(2.4±0.8)分。無一例患者出現(xiàn)腕部不適、肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)、鎖骨和喙突骨折。典型病例為一45歲男性患者，術(shù)前X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用掌長(zhǎng)肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合帶線錨釘治療，術(shù)后肩關(guān)節(jié)完全復(fù)位，術(shù)后1年隨訪肩關(guān)節(jié)復(fù)位無丟失。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正位X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

圖2 術(shù)后正位X線片示Rockwood Ⅲ型肩關(guān)節(jié)完全復(fù)位

圖3 術(shù)后1年隨訪時(shí)X線片示肩關(guān)節(jié)復(fù)位無丟失

3 討 論

3.1 修復(fù)喙鎖韌帶的優(yōu)點(diǎn) 喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向的重要結(jié)構(gòu)，斷裂后鎖骨外側(cè)端將向上方移位，形成肩鎖關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)常伴肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌鎖骨附著點(diǎn)的撕裂，常需要手術(shù)復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)，但是是否需要修復(fù)喙鎖韌帶以及采用何種方法修復(fù)，目前尚存爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為喙鎖韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，可通過瘢痕愈合，無需修復(fù)，臨床療效滿意[5-6]。但更多的學(xué)者認(rèn)為不修復(fù)喙鎖韌帶會(huì)導(dǎo)致在內(nèi)固定去除后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失，甚至再次脫位，故需要修復(fù)[7-8]。本組患者采用自體掌長(zhǎng)肌重建喙鎖韌帶治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床療效滿意，通過術(shù)后19.6個(gè)月的隨訪，復(fù)位丟失0.6 mm，說明重建喙鎖韌帶有利于恢復(fù)喙鎖韌帶的功能，可以有效防止術(shù)后復(fù)位丟失。

3.2 取掌長(zhǎng)肌重建喙鎖韌帶的優(yōu)點(diǎn) 目前存在多種重建喙鎖韌帶的材料，如髂脛束、半腱肌及異體肌腱[7，9]。但這些方法常需要另作切口和麻醉，給患者帶來一定的不便，或產(chǎn)生額外費(fèi)用及可能的排斥反應(yīng)。而掌長(zhǎng)肌對(duì)腕關(guān)節(jié)功能幾乎無影響，因此被多數(shù)學(xué)者用于移植重建其他韌帶；同時(shí)取同側(cè)掌長(zhǎng)肌，可在同一麻醉、同一體位下進(jìn)行，切口微創(chuàng)，無不良并發(fā)癥，且在愈合的過程中不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)影響切口愈合。本組患者無一例出現(xiàn)切口并發(fā)癥，也無一例患者反映腕部不適。

3.3 帶線錨釘固定的優(yōu)缺點(diǎn) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療目的是復(fù)位脫位的關(guān)節(jié)，恢復(fù)其穩(wěn)定性及損傷前的功能。重建喙鎖韌帶時(shí)，需要提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的肩鎖關(guān)節(jié)，使喙鎖韌帶獲得良好的愈合環(huán)境。目前存在的固定方式包括克氏針、鎖骨鉤鋼板固定、雙Endobutton帶袢鋼板固定、喙鎖間拉力螺釘固定等[10-11]。但有學(xué)者報(bào)道，由于肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，克氏針固定術(shù)后易出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂甚至脫出移位，且限制肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，破壞纖維軟骨盤及關(guān)節(jié)面，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及晚期疼痛[12]。同理喙鎖間拉力螺釘也限制了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，術(shù)后也易出現(xiàn)螺釘斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。鎖骨鉤鋼板盡管沒有限制肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，且術(shù)后可即刻獲得滿意的復(fù)位，為軟組織及喙鎖韌帶愈合提供良好環(huán)境，但后期常引起患者肩部疼痛、肩峰撞擊而限制肩關(guān)節(jié)的外展，部分患者還因鎖骨鉤對(duì)其上肩峰的壓迫出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象[13-14]。

不同于螺釘及克氏針固定，帶線錨釘屬于動(dòng)態(tài)固定，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)面及肩峰不產(chǎn)生不良影響，最大限度的維持肩關(guān)節(jié)功能，且創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及出血少，無需二次手術(shù)去除內(nèi)固定。本組患者手術(shù)時(shí)間84.9 min，出血量219.9 mL，末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率94.1%，VAS評(píng)分為2.4分，無一例患者需要再次手術(shù)。盡管雙Endobutton帶袢鋼板也屬于動(dòng)態(tài)固定，但是帶線錨釘?shù)氖中g(shù)創(chuàng)傷更小，有利于患者早期恢復(fù)，而雙Endobutton帶袢鋼板技術(shù)要求較高，術(shù)中需要對(duì)鎖骨骨道的精確選取、制備、測(cè)量以及需要選擇合適的帶袢鋼板袢長(zhǎng)度、術(shù)中翻袢等，增加手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷[15]。

綜上所述，采用掌長(zhǎng)肌重建喙鎖韌帶聯(lián)合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床療效滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小，有效防止術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失。

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1008-5572(2017)01-0068-03

王慶祥，郭建恩，曾淳.掌長(zhǎng)肌聯(lián)合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(1)：68-70.

R684.7

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2016-06-07

王慶祥(1981- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科，523000。