單側(cè)傷椎置釘結(jié)合打壓植骨治療胸腰椎爆裂骨折

肖斌，李健，林紹儀，蔡厚洪

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬樂(lè)從醫(yī)院，廣東 佛山 528315；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

臨床經(jīng)驗(yàn)

單側(cè)傷椎置釘結(jié)合打壓植骨治療胸腰椎爆裂骨折

肖斌1，李健2，林紹儀1，蔡厚洪1

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬樂(lè)從醫(yī)院，廣東 佛山 528315；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

目的 探討單側(cè)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根打壓植骨術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2009年7月至2012年7月42例行單側(cè)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根打壓植骨治療的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，其中男30例，女12例；年齡21～56歲，平均(37.2±3.6)歲。高處墜落傷25例，交通傷9例，重物砸傷8例。T129例，L123例，L27例，L33例。比較患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2年的傷椎前緣高度、椎管侵占率、脊柱后凸角(Cobb角)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，根據(jù)美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)分級(jí)評(píng)定脊髓損傷恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～48個(gè)月，術(shù)前與術(shù)后1周在傷椎前緣高度、椎管侵占率、脊柱后凸角(Cobb角)、疼痛VAS評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪結(jié)果與術(shù)后1周相比較，以上指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷分級(jí)提高1～2級(jí)。結(jié)論 單側(cè)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根打壓植骨術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折能恢復(fù)傷椎高度，改善后凸畸形，減少矯正丟失，是一種治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法。

單側(cè)；胸腰椎；爆裂骨折；經(jīng)椎弓根；打壓植骨

胸腰椎骨折是臨床上常見(jiàn)的脊柱損傷，占到了脊柱損傷的80%以上[1]，其中爆裂性骨折居多。治療上目前以經(jīng)后路跨傷椎椎弓根內(nèi)固定應(yīng)用較為廣泛，但近年來(lái)，臨床上報(bào)道該術(shù)式存在傷椎復(fù)位欠佳、椎體高度丟失、釘棒斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率較高的問(wèn)題。我院于2009年7月至2012年7月采取在傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根內(nèi)固定的基礎(chǔ)上附加單側(cè)傷椎置釘并結(jié)合經(jīng)椎弓根打壓植骨治療胸腰椎爆裂骨折42例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男30例，女12例；年齡21～56歲，平均年齡(37.2±3.6)歲。致傷原因：高處墜落傷25例，交通傷9例，重物砸傷8例。損傷節(jié)段統(tǒng)計(jì)：T129例，L123例，L23例，L33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)按Denis胸腰椎骨折分類為單椎體爆裂型骨折；b)傷椎至少一側(cè)椎弓根完好，一側(cè)終板完好；c)椎體未完全爆裂；d)椎體前緣壓縮大于40%；e)所有患者均需行椎板減壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并胸腹重要臟器損傷或顱腦損傷；b)多發(fā)椎體骨折；c)雙側(cè)椎弓根骨折；d)合并肝腎功能不全或凝血功能異常者。入院后均行胸腰椎正側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建檢查了解椎管占位情況，部分病例行MRI檢查。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～10 d，平均(4.2±1.6)d。使用內(nèi)固定材料均為USS，植骨采用自體骨或同種異體骨。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全麻或硬膜外麻醉，常規(guī)脊柱后路術(shù)前準(zhǔn)備，采用俯臥位，腹部適當(dāng)懸空。取后正中入路，以骨折椎為中心，切開(kāi)皮膚、皮下組織顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突，在傷椎上下正常椎體分別擰入4枚型號(hào)適當(dāng)?shù)淖倒葆?，在傷椎?nèi)(椎弓根相對(duì)更完整的一側(cè)；如果兩側(cè)都無(wú)損傷，任意一側(cè))擰入1枚椎弓根螺釘，螺釘植入時(shí)與終板形成5°～10°的向下夾角，傷椎螺釘選擇萬(wàn)向螺釘，長(zhǎng)度較傷椎椎弓根釘稍短。行半椎板或全椎板切除，椎板減壓后通過(guò)撬拔、推壓對(duì)傷椎骨折塊進(jìn)行復(fù)位。探查證實(shí)復(fù)位良好后，將傷椎椎弓根螺釘取出，插入植骨漏斗，將減壓骨塊制成骨粒后進(jìn)行植骨。如減壓獲取骨量較少，可植入部分同種異體骨塊。植骨完成后將椎弓根螺釘重新植入。沖洗并放置引流，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置引流24～72 h，給予預(yù)防感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理。術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后4周佩戴支具或腰圍逐漸開(kāi)始下床活動(dòng)。

1.4 主要觀察指標(biāo) 記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度比(即傷椎前緣高度/傷椎上下相鄰椎體前緣高度之和的平均值)、脊柱后凸角(傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體下終板所形成的夾角)、椎管侵占率[(正常椎管前后徑-傷椎椎管前后徑/正常椎管前后徑)×100%]；記錄所有患者術(shù)后腰背痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)(0分為無(wú)疼痛，10分為無(wú)法忍受疼痛)、美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷分級(jí)情況；記錄術(shù)后早期及遠(yuǎn)期椎弓根螺釘松動(dòng)或斷裂等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例隨訪12～48個(gè)月。術(shù)后結(jié)果顯示，所有患者無(wú)一例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂現(xiàn)象。術(shù)后1周傷椎前緣高度比、脊柱后凸角、椎管侵占率與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比、脊柱后凸角、椎管侵占率與術(shù)后1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。術(shù)后1周腰背痛癥狀較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而末次隨訪時(shí)與術(shù)后1周相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在神經(jīng)功能恢復(fù)方面，術(shù)前與術(shù)后1周患者神經(jīng)功能美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷分級(jí)提高1～2級(jí)，而術(shù)后2年與術(shù)后1周比較，神經(jīng)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

典型病例為一37歲男性患者，診斷為第3腰椎爆裂性骨折，經(jīng)后路單側(cè)傷椎置釘結(jié)合打壓植骨手術(shù)治療后，患者腰背部疼痛明顯緩解，恢復(fù)傷椎高度，改善后凸畸形，減少矯正丟失。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

表1 手術(shù)前后相關(guān)影像學(xué)及臨床指標(biāo)對(duì)比

表2 手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能評(píng)分情況(例)

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示傷椎前緣高度丟失，脊柱后凸角增大

圖2 術(shù)后側(cè)位X線片示椎體前緣高度恢復(fù)，脊柱后凸角矯正恢復(fù)良好

圖3 術(shù)后正位X線片示椎體高度恢復(fù)

3 討 論

自1985年Mahar等提出了短節(jié)段椎弓釘系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折取得了良好效果以來(lái)，這種手術(shù)方法在治療胸腰椎爆裂骨折中得到了廣泛的應(yīng)用。但隨著臨床和生物力學(xué)研究的深入發(fā)展，傳統(tǒng)的單純跨傷椎固定術(shù)逐漸顯露出其弊端，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：a)傷椎復(fù)位不完全，游離骨塊仍分離，且由于多數(shù)爆裂型骨折多為上終板破裂，椎間盤(pán)組織擠入椎體，影響傷椎的骨性愈合；b)復(fù)位過(guò)程中，對(duì)于部分前后縱韌帶損傷的病例，會(huì)導(dǎo)致過(guò)度撐開(kāi)，加重傷椎的后凸畸形及脊髓神經(jīng)的損傷[2]；c)中后期出現(xiàn)矯正丟失，主要由于術(shù)中傷椎骨小梁并未完全復(fù)位，椎體呈“蛋殼樣”改變，傷椎負(fù)重強(qiáng)度下降；d)傳統(tǒng)跨傷椎固定易導(dǎo)致“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”[3]，固定平面?zhèn)认虿环€(wěn)定；e)內(nèi)固定失敗率高，主要由于固定節(jié)段延長(zhǎng)，力矩變長(zhǎng)，前中柱又未行適當(dāng)?shù)闹补侨诤?，?nèi)固定出現(xiàn)疲勞，椎弓根釘棒松動(dòng)、斷裂概率增加。由于傷椎未予及時(shí)固定，導(dǎo)致脊柱的載荷分布不均，內(nèi)固定應(yīng)力集中，導(dǎo)致傷椎骨性愈合欠佳，矯正度丟失。Oneretal認(rèn)為，傳統(tǒng)跨傷椎固定中后期出現(xiàn)進(jìn)行性的脊柱后凸往往提示腰椎不穩(wěn)，這也可能是引起慢性腰痛的原因[4]。有研究表明，傳統(tǒng)的跨節(jié)段椎弓根釘固定的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21%[5]，尤其在中后期矯正度丟失方面發(fā)生率較高。

通常，胸腰椎爆裂骨折多為上終板破裂，只有少數(shù)椎弓根發(fā)生骨折，而雙側(cè)椎弓根均骨折的病例更少，這也就為單側(cè)傷椎置釘提供了廣泛的應(yīng)用空間。從復(fù)位的角度考慮，經(jīng)傷椎置釘可牽張前后縱韌帶使其緊張，起到更好的韌帶夾持作用，協(xié)助復(fù)位；同時(shí)可通過(guò)傷椎螺釘對(duì)骨折進(jìn)行撬撥復(fù)位，對(duì)突入椎管的骨塊也可起到一定程度的直接復(fù)位作用。另外，通過(guò)傷椎置入螺釘可在傷椎建立支點(diǎn)，符合生物力學(xué)的載荷分享原則，改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，也符合延長(zhǎng)前柱、縮短后柱的復(fù)位機(jī)制。尤其在骨折合并脫位時(shí)[6]，可降低“平行四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”。通過(guò)三點(diǎn)固定將雙平面變?yōu)槿矫婀潭ǎ档蛢?nèi)固定失敗率，減少中后期矯正的丟失。增加了傷椎支點(diǎn)后，可避免對(duì)正常椎間盤(pán)的牽張，還可減少金屬界面的微動(dòng)，增加椎弓根螺釘?shù)目拱纬隽?，縮短釘棒系統(tǒng)的力臂，從而減少內(nèi)固定裝置的松動(dòng)或斷裂[7]。我們所采取的單側(cè)傷椎置入螺釘?shù)姆椒ǎ蛇m用于一側(cè)椎弓根骨折的病例，與雙側(cè)傷椎置釘相比較，還具備手術(shù)時(shí)間更短、出血少、費(fèi)用相對(duì)低的優(yōu)點(diǎn)。

目前，臨床上經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折已有了一定的進(jìn)展[8]，但有臨床研究表明，術(shù)后傷椎高度丟失、“空殼”現(xiàn)象、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥仍存在，這種情況被認(rèn)為是缺乏充分、有效的植骨導(dǎo)致的。脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定性有賴于椎體本身生物穩(wěn)定性的建立，經(jīng)傷椎置釘后，椎體高度得到了一定恢復(fù)，但由于骨小梁結(jié)構(gòu)缺乏，傷椎呈“空殼樣”改變，椎體的前中柱并未得到及時(shí)有效的穩(wěn)定。通過(guò)植骨增加椎體的骨含量，重建骨小梁結(jié)構(gòu)，可有效預(yù)防骨折中后期矯正丟失及降低內(nèi)固定失敗率。臨床上我們將咬除的棘突及椎板剪成顆粒樣碎骨，經(jīng)過(guò)打壓技術(shù)將碎骨植入椎體，骨顆粒推動(dòng)方向遠(yuǎn)離椎管，不會(huì)造成脊髓損傷，在后路內(nèi)固定物支撐下重建脊柱前柱，取得了良好的臨床療效[9]。與傳統(tǒng)的椎體間植骨不同，我們不是將大塊骨植入，而是將骨塊剪成細(xì)顆粒骨后進(jìn)行打壓植骨，這種顆粒骨對(duì)神經(jīng)根和硬脊膜的干擾小。通過(guò)打壓使骨組織更密集，骨小梁更緊密，且打壓后可明顯增加骨質(zhì)礦物質(zhì)的沉積率，骨質(zhì)活力更強(qiáng)，植入骨與終板間的嵌合更緊密，二者的接觸面積增大，有利于骨質(zhì)融合。樊道斌等通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，采用計(jì)算骨喪失量充分植骨并打?qū)嵉姆椒?，使植骨塊與植骨塊之間、植骨塊與植骨床之間互相得到致密性擠壓，可提高傷椎與釘棒一起承載負(fù)荷的能力。同時(shí)，由于自體骨具有高度骨誘導(dǎo)潛能和組織相容性，植骨取材獲得方便，無(wú)需特殊加工及保存，可節(jié)省成本，更重要的是植骨融合率高。對(duì)于減壓獲取骨量較少的患者，可植入部分同種異體骨塊，以保證植骨量充足。

本研究所采取的經(jīng)單側(cè)傷椎置釘結(jié)合經(jīng)椎弓根自體骨打壓植骨術(shù)能有效重建脊柱的高度，促進(jìn)傷椎的骨性愈合，減少矯正的丟失，降低內(nèi)固定的失敗率，且費(fèi)用較低，值得推廣應(yīng)用。

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1008-5572(2017)01-0042-03

2014年佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(2014AB001723)

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R683.2

B

2016-03-30

肖斌(1979- )，男，主治醫(yī)師，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬樂(lè)從醫(yī)院，528315。