不同方法治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的療效比較

陳挺霖

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院骨一科，福建 寧德 352000)

不同方法治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的療效比較

陳挺霖

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院骨一科，福建 寧德 352000)

目的 探討不同治療方式對急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者足后段功能的影響。方法 回顧性分析我院收治的131例急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的患者，將患者按照治療方式不同分為保守治療組(石膏固定)41例、手術(shù)直接修復(fù)組(錨釘修復(fù))47例以及手術(shù)韌帶重建組(改良Elmslie手術(shù)方式)43例，利用美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分評估足后段功能，觀察3組患者治療前與治療后12個(gè)月后AOFAS評分、臨床療效、并發(fā)癥情況。結(jié)果 三組患者治療后12個(gè)月的AOFAS評分總分較治療前均有顯著性升高(P<0.05)，手術(shù)直接修復(fù)組和韌帶重建組患者的AOFAS評分總分和臨床療效顯著優(yōu)于保守治療組(P<0.05)，但兩組手術(shù)治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要高于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而手術(shù)直接修復(fù)組和韌帶重建組的AOFAS評分總分、臨床療效以及并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 手術(shù)治療對急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者足后段功能改善的效果較保守治療明顯，但安全性差，錨釘修復(fù)和改良Elmslie的手術(shù)作用效果相當(dāng)，因此應(yīng)當(dāng)依據(jù)綜合情況確定治療方案。

踝關(guān)節(jié)；外側(cè)副韌帶；手術(shù)；石膏固定

踝關(guān)節(jié)損傷是運(yùn)動(dòng)損傷中最常見的損傷之一，其發(fā)生率約占所有運(yùn)動(dòng)損傷的16%～21%[1]，其中外側(cè)副韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)損傷中約占90%[2]。急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷若未得到及時(shí)治療，將形成慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，可引起反復(fù)性扭傷、不穩(wěn)，以及不同程度的慢性骨關(guān)節(jié)病。對于踝關(guān)節(jié)損傷的治療手段，根據(jù)其嚴(yán)重程度可分為保守治療(非手術(shù)治療)和手術(shù)治療，其中保守治療方式常采用石膏固定、針灸刺血、推拿理筋等，手術(shù)治療包括外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)和韌帶重建術(shù)等兩大類，且積極的保守治療和手術(shù)治療均具有可行性[3-5]。但目前國內(nèi)外學(xué)者對于嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)損傷的治療方式仍存在爭議，因此本次研究采用保守治療(石膏固定)、手術(shù)直接修復(fù)(錨釘修復(fù))以及手術(shù)韌帶重建(改良的Elmslie手術(shù)方法)3種治療方式，為臨床治療方案選擇提供參照。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年9月至2015年11月收治的急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者131例，根據(jù)治療方式不同分為三組：保守治療組41例，手術(shù)直接修復(fù)組47例，手術(shù)韌帶重建組43例。所有患者符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡14～59歲，男女不限，且均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；b)常規(guī)X線片檢查未見踝關(guān)節(jié)有骨折表現(xiàn)；c)患者本人自愿參加本研究，且能夠主動(dòng)配合治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)損傷時(shí)間大于等于2周者；b)合并開放性損傷、韌帶、肌腱完全斷裂或合并骨折、脫位者；c)治療期間有出血傾向或接受溶栓治療；d)合并有心血管等嚴(yán)重器質(zhì)性或精神性疾病者。三組患者年齡分布、性別比例、病程、損傷原因及損傷位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，為后續(xù)研究增加了可比性(見表1)。

表1 三組患者一般臨床資料比較

1.2 方法 所有患者在受傷后立即局部冷敷，并用石膏托制動(dòng)，待確診后進(jìn)行相應(yīng)治療。a)保守治療組(石膏固定)：根據(jù)患者小腿外側(cè)中部與內(nèi)側(cè)中部至足底間的長度，將石膏卷(適當(dāng)寬度)反折12層并內(nèi)襯棉墊，U形貼于小腿外側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)和足底，且內(nèi)側(cè)要低于外側(cè)，固定(外纏繃帶)后以踝外翻略背伸位狀態(tài)保持4周，較嚴(yán)重者固定可延長到5～6周，結(jié)束后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。b)手術(shù)直接修復(fù)組(錨釘修復(fù))：硬膜外麻醉，在足踝部的骨折脫位固定后進(jìn)行韌帶修復(fù)。在外踝部前下方以弧形切口切開皮膚，清除血腫，露出受損韌帶，切除挫滅失活的韌帶纖維，踝部保持輕度外翻位(90°背伸)的狀態(tài)，在腓骨遠(yuǎn)端將錨釘擰入，并將斷裂的韌帶及肌腱與錨釘線編制縫合。c)手術(shù)韌帶重建組(改良Elmslie法)：硬膜外麻醉，首先在外踝遠(yuǎn)端(2～3 cm)處行弧形切口(長8～10 cm)，探查受損韌帶情況，修整清理斷端，再在外踝近端(約12 cm)處沿腓骨后緣行縱形切口(長3 cm)，使腓骨短肌腱游離，沿中線劈開(縱行)，自近端切斷前側(cè)半，并經(jīng)皮下隧道分離，將其牽拉到弧形切口內(nèi)，保留腓骨短肌腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)，在外踝尖(近端2.5 cm)處鉆一腓骨骨道(由前向后水平)，在腓前韌帶距骨和跟腓韌帶跟骨附著點(diǎn)處分別鉆一“V”形骨隧道(隧道直徑約4.5 mm，孔距約1.8 cm)，然后再依次穿過跟骨、外踝、距骨隧道，最后將穿出距骨隧道出口的韌帶縫合固定在腓骨的尖骨膜上，修補(bǔ)縫合關(guān)節(jié)囊。

1.3 觀察指標(biāo) a)根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，評價(jià)三組患者治療前與治療后12個(gè)月的足后段功能，滿分為100分，得分越高者，其踝關(guān)節(jié)功能越佳。b)于治療后12個(gè)月隨訪時(shí)，參照文獻(xiàn)[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行評價(jià)：(a)治愈，踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀消失，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)顯示陰性，距骨傾斜角小于50°，活動(dòng)正常；(b)好轉(zhuǎn)，踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀得到改善，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)顯示陰性，距骨傾斜角在50°～90°之間；(c)未愈，踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀無顯著改善，并有可能加重，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，距骨傾斜角大于90°。c)計(jì)算有效率%(治愈率+好轉(zhuǎn)率)。d)記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能變化 如表2所示，三組患者在治療前AOFAS評分總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者治療后12個(gè)月的AOFAS評分總分較治療前均有顯著性升高(P<0.05)。治療后12個(gè)月的AOFAS評分總分，三組間有顯著性差異(P<0.05)；兩兩比較后，手術(shù)直接修復(fù)組和韌帶重建組患者的AOFAS評分總分與保守治療組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.025，P=0.000；t=16.705，P=0.000)，而手術(shù)直接修復(fù)組和韌帶重建組的AOFAS評分總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.787，P=0.077)。

2.2 臨床療效情況 治療后，與保守治療組比較，手術(shù)直接修復(fù)組和手術(shù)韌帶重建組的臨床療效均有顯著性升高(χ2=6.689，P=0.010；χ2=4.104，P=0.043)。手術(shù)直接修復(fù)組和手術(shù)韌帶重建組的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 三組患者治療前后AOFAS評分變化比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 如表4所示，保守治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(12.20%)與手術(shù)直接修復(fù)組(59.57%)和手術(shù)韌帶重建組(58.14%)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)直接修復(fù)組和韌帶重建組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中保守治療組中的踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、感覺喪失、損傷部位瘢痕形成等的發(fā)生率顯著低于手術(shù)直接修復(fù)組和韌帶重建組(P<0.05)。

表3 三組患者臨床療效結(jié)果比較(例/%)

2.4 典型病例 36歲男性患者，臨床診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，經(jīng)錨定修復(fù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

表4 各組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例/%)

圖1 術(shù)前內(nèi)翻應(yīng)力位X線片示距骨傾斜角增大

圖2 術(shù)后正位X線片示踝關(guān)節(jié)間隙對稱

圖3 側(cè)位X線片示內(nèi)固定和骨髓道位置良好

3 討 論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶包括距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶，其急性損傷多是由運(yùn)動(dòng)扭傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)平衡功能失調(diào)所致，其中踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻引起的外側(cè)副韌帶張力增大及撕脫是導(dǎo)致局部組織液滲出和出血的主要原因，由此可引發(fā)踝關(guān)節(jié)腫脹、跛行和疼痛等臨床癥狀[8-9]。若早期未能及時(shí)得到正確處理則可能引起慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易出現(xiàn)反復(fù)扭傷，最終可增加發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。臨床主要采用保守治療(石膏固定或功能性治療)和手術(shù)治療。已報(bào)道的治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)治療方法約有80種，總結(jié)后主要可分為韌帶直接修復(fù)術(shù)與韌帶解剖重建術(shù)兩大類[10]。但目前國內(nèi)外學(xué)者對不同方式治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的療效沒有統(tǒng)一定論，因此本文選擇保守治療中的石膏固定方式，韌帶直接修復(fù)術(shù)中利用縫合錨釘修復(fù)受損韌帶，以及韌帶解剖重建術(shù)中的改良Elmslie法重建外側(cè)副韌帶。

石膏固定應(yīng)用的是固定的制動(dòng)原理，可有效降低受損韌帶的緊張和繼續(xù)撕脫，為韌帶的修復(fù)創(chuàng)造有利條件，多用于Ⅰ～Ⅱ度踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的治療。但據(jù)報(bào)道，制動(dòng)時(shí)間較長會(huì)導(dǎo)致膠原合成減少而降解增加，引發(fā)組織黏連，從而影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11]。手術(shù)治療多用于嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的治療中，其術(shù)后能夠最大限度重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)患者日常生活及原有職業(yè)的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療的兩組患者在治療后12個(gè)月AOFAS評分及療效均顯著高于保守治療組(P<0.05)，此結(jié)果與張本武等[13]的研究結(jié)果相符。本研究中手術(shù)直接修復(fù)組和手術(shù)韌帶重建組兩組間的AOFAS評分及療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示對于急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，手術(shù)治療對于踝關(guān)節(jié)足后段功能的恢復(fù)效果要好于保守治療組，而不同手術(shù)方式之間療效相當(dāng)。

并發(fā)癥發(fā)生率研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療的兩組患者踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、感覺喪失、損傷部位瘢痕形成等的發(fā)生率顯著高于保守治療組(P<0.05)，而手術(shù)治療兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果與吳顯奎[14]的研究發(fā)現(xiàn)一致。造成此現(xiàn)象的原因可能有：a)手術(shù)治療組的患者在術(shù)后仍需要使用石膏固定一段時(shí)間，造成踝關(guān)節(jié)總固定時(shí)間相對保守治療組要長，而制動(dòng)時(shí)間的延長以及手術(shù)帶來的額外創(chuàng)傷均可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生率高于保守治療組。b)手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)損傷到局部的皮神經(jīng)，造成感覺的喪失。c)術(shù)后傷口的愈合可能使手術(shù)組患者的瘢痕形成發(fā)生率高于保守治療組。本研究中采用的兩種手術(shù)治療方法雖然對急性踝關(guān)節(jié)副韌帶損傷治療的效果相當(dāng)，但是實(shí)際手術(shù)操作的復(fù)雜程度、手術(shù)時(shí)間、對骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加率，以及經(jīng)濟(jì)效益方面，本研究暫未涉及到，因此有必要更深一步研究。

綜上所述，手術(shù)治療對急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者足后段功能改善的效果較保守治療明顯，但其并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此針對Ⅲ度損傷者、運(yùn)動(dòng)員或重體力勞動(dòng)者建議行手術(shù)治療，但需注重防治術(shù)后并發(fā)癥，而針對大多數(shù)I～Ⅱ度踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者，可行科學(xué)合理的保守治療，并注重治療后康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究仍存在一定局限性，后續(xù)研究中應(yīng)該加入不同治療方式遠(yuǎn)期療效的對比，以此能夠更加全面的評估。

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Effect of Different Treatment Methods on Function of Posterior Segment of Foot in Patients with Acute Lateral Collateral Ligament Injury of the Ankle Joint

Chen Tinglin

(Department of 1st Orthopedics，Ningde Hospital，F(xiàn)ujian Medical University，Ningde 352000，China)

Objective To discuss the effect of different treatment methods on function of posterior segment of foot in patients with acute lateral collateral ligament injury of the ankle joint.Methods 131 cases of patients with acute lateral collateral ligament injury of the ankle joint were analyzed retrospectively.According to different treatment methods，the patients were divided into conservative treatment group (plaster fixation)，direct surgical repair group (anchor nail repair) and surgical ligament reconstruction group (modified Elmslie operation mode).The AOFAS score was used to evaluate the function of posterior segments of foot，and the scores of AOFAS before treatment and 12 months after treatment，clinical therapeutic effect and complications were compared among the three groups.Results The total AOFAS scores after 12 months of treatment in the three groups were significantly increased compared with those before treatment (P<0.05)，among which the total AOFAS score and clinical therapeutic effect in the direct surgical repair group and surgical ligament reconstruction group were significantly better than those in the conservative treatment group (P<0.05)，but the incidence rates of complications in the two groups were higher than that in the conservative treatment group，and the differences were statistically significant (P<0.05).The differences in the total AOFAS scores，clinical therapeutic effect and incidence rates of complications between the direct surgical repair group and surgical ligament reconstruction group were not statistically significant (P>0.05).Conclusion The improvement effect of operation method on the function of posterior segment of foot in patients with acute lateral collateral ligament injury of the ankle joint is more obviously than conservative treatment，but the safety is poor.And the effect of anchor nail repair is similar to the modified Elmslie operation，so the treatment plan should be determined based on the comprehensive situation.

ankle joint；lateral collateral ligament；surgery；plaster

1008-5572(2017)01-0021-04

陳挺霖.不同方法治療急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的療效比較[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(1)：21-24.

R873

B

2016-11-15

陳挺霖(1981- )，男，主治醫(yī)師，福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院骨一科，352000。