肱骨髁部創(chuàng)傷后骨不連合并骨缺損的治療及遠期隨訪

蔣熙，牛云飛，蘇佳燦，潘思華，王攀峰，張春才，紀方

(1.第二軍醫(yī)大學學員旅，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海 200433)

肱骨髁部創(chuàng)傷后骨不連合并骨缺損的治療及遠期隨訪

蔣熙1，牛云飛2，蘇佳燦2，潘思華2，王攀峰2，張春才2，紀方2

(1.第二軍醫(yī)大學學員旅，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海 200433)

目的 探討嚴重肱骨髁部創(chuàng)傷后骨不連合并骨缺損的治療方法并評價其遠期效果。方法 回顧性分析1996年5月至2014年5月收治的創(chuàng)傷后肱骨髁部骨不連合并骨缺損患者28例，男17例，女11例；年齡16～65歲，平均38.5歲；初始骨折按AO/ASIF肱骨髁部骨折分型：A3型9例，B1型2例，C2型6例，C3型11例；受傷距最后一次手術(shù)時間7～55個月，平均22.3個月。術(shù)前曾行1次手術(shù)18例，2次手術(shù)6例，3次手術(shù)3例，3次以上1例。術(shù)中清理骨不連端瘢痕組織后，根據(jù)骨缺損大小采用同等大小自體髂骨塊解剖性重建肱骨髁內(nèi)和/或外側(cè)柱，內(nèi)固定25例，肘關(guān)節(jié)置換3例。術(shù)前肘關(guān)節(jié)活動度平均為：伸17.9°(5°～65°)，屈91.2°(85°～125°)。結(jié)果 28例患者均獲隨訪，隨訪時間2.5～10.5年，平均4.6年。術(shù)后切口均一期愈合，隨訪未發(fā)現(xiàn)植骨塊移位、內(nèi)固定松動、斷裂、骨不連，畸形愈合、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥，其中2例肘關(guān)節(jié)前方發(fā)生異位骨化。術(shù)后平均骨愈合時間5.7個月(4～10個月)。末次隨訪時肘關(guān)節(jié)活動度平均為：伸9°(0°～40°)，屈122°(105°～145°)。采用改良的Cassebaum評分系統(tǒng)評定肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)11例，良10例，中6例，差1例，優(yōu)良率75%。結(jié)論 肱骨髁部骨不連合并骨缺損嚴重影響肘關(guān)節(jié)功能，采用自體髂骨解剖性重建肱骨髁的內(nèi)外側(cè)柱，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)力線，配合術(shù)后早期積極的功能鍛煉，可以達到良好的骨折愈合，使肘關(guān)節(jié)的功能得到明顯改善。

髂骨；肱骨髁；骨不連；骨缺損；內(nèi)固定；重建

由于肱骨下段解剖形態(tài)不規(guī)則，早期的內(nèi)固定設(shè)計不合理，骨折后常不易獲得可靠固定。尤其是嚴重粉碎性骨折及老年骨質(zhì)疏松性骨折，功能鍛煉過程中易出現(xiàn)骨折端移位，畸形愈合及骨不連；長時間的制動又容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，臨床治療中常出現(xiàn)治療決策的矛盾[1]。非堅強固定的情況下，骨折端穩(wěn)定性差，易導(dǎo)致骨質(zhì)吸收、瘢痕化、硬化，再次手術(shù)時這些組織清除后常出現(xiàn)明顯的骨缺損，尤其是早期粉碎性骨折或開放骨折延誤治療的病例，非解剖性的肱骨髁部不但不利于骨折愈合，而且嚴重影響肘關(guān)節(jié)功能[2-3]。自1996年5月至2014年5月，我們對28例肱骨髁部骨不連合并嚴重骨缺損患者采用自體髂骨進行了解剖性重建，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能及外形恢復(fù)滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男17例，女11例；年齡16～65歲，平均38.5歲。原始骨折按AO/ASIF肱骨髁部骨折分型[3]：A3型9例，B1型2例，C2型6例，C3型11例。初次損傷為開放骨折合并嚴重軟組織挫傷7例，合并橈神經(jīng)損傷2例。初次骨折治療方法有：普通鋼板固定3例，重建鋼板加克氏針固定5例，“Y”形鋼板固定4例，單純鋼絲捆綁固定4例，克氏針張力帶固定3例，克氏針加螺絲釘固定5例，因多發(fā)傷行保守治療4例。受傷距本次手術(shù)時間7～55個月，平均22.3個月。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，CT掃描或三維CT重建確定缺損位置及缺損骨量。

1.2.2 麻醉、體位及入路 術(shù)中采用全麻或臂叢加全麻；側(cè)臥位；取肘后正中“S”形切口，游離并保護尺神經(jīng)，尺骨鷹嘴“V”形截骨顯露肱骨髁部。

1.2.3 手術(shù)步驟 翻開鷹嘴及肱三頭肌，骨膜下剝離，顯露肱骨髁部，取出內(nèi)固定，清理纖維瘢痕組織，去除增生骨痂及硬化骨，清理關(guān)節(jié)面上附著的纖維組織，保護原有關(guān)節(jié)軟骨面。A類骨折，將骨折端對位對線后，測量骨缺損大小，自髂嵴處取全厚髂骨，根據(jù)骨缺損的形狀對髂骨塊進行修剪，松質(zhì)骨向內(nèi)嵌入骨折端，使髂骨塊三面松質(zhì)骨與肱骨嵌合，重建肱骨髁的內(nèi)外側(cè)柱，堅強加壓內(nèi)固定，對于嚴重骨質(zhì)疏松老年患者，將缺損骨量少的一側(cè)柱短縮，對側(cè)柱植骨內(nèi)固定；B、C類骨折，首先對位肱骨滑車關(guān)節(jié)面，如為多個碎骨塊，以1.0 mm克氏針將小骨塊串成內(nèi)外髁的大骨塊再試行復(fù)位，如滑車關(guān)節(jié)面存在缺損，可于關(guān)節(jié)面復(fù)位后在缺損處嵌入小的髂骨松質(zhì)骨塊，皮質(zhì)面朝向關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)面對位嵌合后以克氏針或?qū)п樑R時固定，滿意后以1～2枚橫形拉力螺釘固定，使髁間骨折變成髁上骨折，再復(fù)位干部及髁部，同樣根據(jù)內(nèi)外側(cè)柱缺損骨量植入髂骨塊，從內(nèi)、外側(cè)髁鉆入多根克氏針通過髁部、植骨塊達對側(cè)皮質(zhì)，觀察髁部復(fù)位情況滿意后進行內(nèi)固定，骨折端穩(wěn)定后，將斷端骨縫塞入自體松質(zhì)骨?；蚬菞l。本組以形狀記憶加壓接骨器輔助克氏針張力帶或空心釘固定8例，肱骨遠端解剖鋼板結(jié)合空心及克氏針張力帶固定5例，肱骨遠端解剖鎖定鋼板結(jié)合空心釘固定15例。肱骨髁部固定后，復(fù)位截下的鷹嘴骨塊，6例以記憶合金固定器固定，10例以克氏針張力帶固定，12例以尺骨近端解剖鋼板內(nèi)固定。骨折端復(fù)位固定后，充分伸屈活動肘關(guān)節(jié)，判斷骨折端的穩(wěn)定性，去除關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊或黏連纖維組織，對關(guān)節(jié)囊進行適當松解，仔細縫合肘后方肌肉及深筋膜，覆蓋植骨塊及內(nèi)固定物，置入1根負壓引流管。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔出引流管。傷肢以石膏托固定于功能位，術(shù)后第2天開始上肢肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后1周去除石膏托，開始非負重情況下的肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性差的病例，石膏托固定3～4周，開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

28例患者均獲隨訪，隨訪時間2.5～10.5年，平均4.6年。術(shù)后切口均一期愈合，隨訪未發(fā)現(xiàn)骨塊移位、內(nèi)固定松動、斷裂、骨不連，畸形愈合、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥，其中2例肘關(guān)節(jié)前方發(fā)現(xiàn)異位骨化。術(shù)后平均骨愈合時間5.7個月(4～10個月)。末次隨訪肘關(guān)節(jié)活動度為：伸9°(0°～40°)，屈122°(105°～145°)。肘關(guān)節(jié)功能評定采用改良的Cassebaum評分系統(tǒng)[4]，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，無疼痛及功能障礙；良：伸肘30°，屈肘120°，輕微疼痛，輕度功能障礙；可：伸肘40°，屈肘小于120°，活動時疼痛，中度功能障礙；差：伸肘40°，屈肘小于90°，經(jīng)常疼痛，嚴重功能障礙。所有患者肘關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，肘關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果：優(yōu)11例，良10例，中6例，差1例，優(yōu)良率75%。

典型病例為一19歲女性患者，摔傷致右肱骨髁部粉碎骨折術(shù)后12個月，肘關(guān)節(jié)活動受限伴疼痛。采用自體髂骨塊植骨修補骨缺損，恢復(fù)肱骨髁的解剖形態(tài)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能及外形恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

肱骨髁部骨折是肘關(guān)節(jié)的一種嚴重創(chuàng)傷，好發(fā)于兒童、青少年及中老年人。兒童、青少年由于骨骺未完全愈合，老年人由于骨質(zhì)疏松，骨折端常不易堅強固定，過度早期活動則易導(dǎo)致骨折對位對線不良、畸形愈合、肱骨髁發(fā)育不良、骨不連等并發(fā)癥[5]。由于我國骨科內(nèi)固定器械發(fā)展相對落后，早期常采用普通鋼板、拉力螺釘、克氏針張力帶，甚至保守治療此類骨折，因此肘內(nèi)外翻、畸形愈合及骨不連發(fā)生率較高[6]。本組患者初次治療主要是采用保守治療，普通或重建鋼板、克氏針、鋼絲、螺絲釘?shù)葍?nèi)固定，固定物的穩(wěn)定性差及非解剖性特點是導(dǎo)致骨折不愈合的重要原因，骨缺損是骨折端松動、硬化、吸收的直接后果，后期肱骨遠端解剖鋼板大量應(yīng)用后，肱骨髁部骨不連發(fā)生率明顯減少，本組中無一例是肱骨髁部解剖鋼板固定后的骨缺損性骨不連。

圖1 術(shù)前X線片示肱骨髁上骨折鋼板內(nèi)固定后骨不連，行自體植骨術(shù)后仍未愈合，骨斷端硬化，合并骨缺損

圖2 術(shù)中照片示肱骨髁上骨不連內(nèi)外側(cè)髁骨缺損均大于1cm以上，采用自體髂骨塊植骨修補骨缺損，恢復(fù)肱骨髁的解剖形態(tài)

圖3 術(shù)后6個月X線片示骨折已愈合

圖4 內(nèi)固定取出后X線片示肱骨髁部完全恢復(fù)了解剖形態(tài)

圖5 術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)伸0°，屈135°，功能恢復(fù)良好

肱骨髁部骨不連由于關(guān)節(jié)的黏連、骨塊的移位，要進行解剖重建，需要充分的顯露。盡管對于肱骨髁部A類及B類骨折經(jīng)三頭肌旁可以達到良好的顯露及固定，但對肱骨髁部骨不連的患者，要滿足關(guān)節(jié)腔清理、黏連松解及解剖重建的要求則十分困難[7]。本組全部采用鷹嘴截骨入路，此入路可以獲得肱骨遠端的完全顯露，利于關(guān)節(jié)面及髁上骨缺損的植骨及解剖重建。我們認為，盡管具有鷹嘴骨不連的風險，鷹嘴截骨入路仍是處理肱骨髁部骨不連的最佳顯露方式[8-9]。本組中通過采用尺骨鷹嘴“V”形截骨術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)鷹嘴骨不連，因此鷹嘴截骨術(shù)是一種安全可靠的方法[7]。

肱骨髁部關(guān)節(jié)面的解剖重建和肱骨髁的對位對線是手術(shù)的重點。文獻報道，滑車關(guān)節(jié)面變窄會顯著影響肘關(guān)節(jié)功能[1]。本組中對涉及滑車關(guān)節(jié)面的骨不連術(shù)中骨質(zhì)未過分清除，以免造成肱骨髁間進一步骨缺損，固定后滑車變窄，影響肘關(guān)節(jié)功能。對于嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，為了促進骨折愈合，在保證對位對線的基礎(chǔ)上，我們進行了肱骨髁部的短縮，增加了固定的穩(wěn)定性，也減少了植骨量。

肱骨髁部骨不連手術(shù)可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如畸形愈合、異位骨化、關(guān)節(jié)活動障礙、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等[1-5]。本組對關(guān)節(jié)腔進行了探查清理，黏連的關(guān)節(jié)腔進行了松解。植骨重建過程中，始終維持上肢約10°左右的提攜角及肱骨髁45°左右的前傾角，有效避免了術(shù)后畸形愈合及發(fā)生再次骨不連。肱骨髁部骨折術(shù)后早期活動非常重要，本組中對所有患者均進行了嚴格的功能康復(fù)指導(dǎo)，積極的功能鍛煉不僅有助于防止關(guān)節(jié)內(nèi)和周圍肌肉軟組織的黏連，也對骨折的愈合有促進作用。本組中制動時間超過3周的患者功能恢復(fù)明顯較差，因此建議肱關(guān)節(jié)術(shù)后肘關(guān)節(jié)制動時間不宜超過2周。文獻報道[10]：肱骨髁部骨折手術(shù)中一期行尺神經(jīng)前置，可使遲發(fā)性尺神經(jīng)炎發(fā)生率下降。本組對5例術(shù)前有尺神經(jīng)炎癥狀的患者在術(shù)中進行了尺神經(jīng)前置，其余患者未進行尺神經(jīng)前置，但對尺神經(jīng)管進行了充分的松解和仔細的保護，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀加重的患者。2例傷后存在橈神經(jīng)損傷的患者本次術(shù)前已基本恢復(fù)，未予處理。

本組中早期病例探索了形狀記憶加壓接骨器、肱骨遠端解剖鋼板結(jié)合空心釘及克氏針張力帶等組合式固定技術(shù)，術(shù)中按照骨斷端加壓固定的原則進行固定，使髁部、植骨塊及干部之間持續(xù)加壓，效果可靠。后期肱骨遠端解剖鎖定鋼板問世后，主要采用解剖鎖定加壓鋼板進行固定，取得了理想的治療效果。肱骨髁部骨缺損性骨不連嚴重影響肘關(guān)節(jié)功能，手術(shù)重建一方面要獲得穩(wěn)定，更重要的是重建骨折端的生理性應(yīng)力傳導(dǎo)，使骨折端在骨愈合的過程中持續(xù)存在生理性應(yīng)力刺激。此原則下可以根據(jù)髁部的解剖特點選擇多種內(nèi)固定材料，均可以達到良好的骨性愈合。本組病例結(jié)果表明：通過自體髂骨解剖性重建肱骨內(nèi)外側(cè)髁的解剖形態(tài)，可以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的力線，配合術(shù)中松解、術(shù)后積極的功能鍛煉，可以達到良好的骨折愈合和功能康復(fù)，是治療復(fù)雜性肱骨髁部骨不連合并骨缺損的一種有效解決辦法。

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Objective To explore the use of autogenous iliac bonegraft for the anatomical reconstruction of severe humeral condylar nonunion and bone defect after trauma.Methods From May 1996 to May 2014，28 patients (17 male，11 female) with humera condylar nonunion and bone defect were retrospectively analyzed.The average age was 38.5 years old (range 16～65).According to AO/ASIF system，primal fractures were classified.There were 9 type-A3，2 type-B1，6 type-C2 and 11 type-C3 fractures.The average span from trauma to this operation was 22.3 months (range 7～55).The approach of olecranon osteotomy was used in all patients.The medial and lateral humerus condyle was reconstructed with iliac autograft and shape memory compressive connector，cannulated nail，anatomical locking compressive plates were applied for fixation.Results 28 patients were followed with an average of 4.6(range 2.5～10.5) years.The averaged time of bone healing was 5.7(range 4～10) months.All the incisions healed primarily.There was no hardware failure，loss of reduction，secondary nonunion and tardive ulnar neuritis.Ectopic ossification before joint developed in one case and affected the joint function of elbow.According to modified Cassebaum scoring system，the results were excellent in 11 cases，good in 10 cases，fair in 6 cases and poor in 1 case.The excellent and good rate was 75%.Conclusion The humeral condylar bone defects seriously affect the function of elbow joint.Anatomical reconstruction of medial and lateral condyle by autogenous iliac bone can restore the shape of elbow and alignment.Through early function exercise，elbow joint function can improve evidently.

iliac bone；condyle of humerus；nonunion；bone defect；internal fixation；reconstruction

1008-5572(2017)01-0013-04

*本文通訊作者：牛云飛

蔣熙，牛云飛，蘇佳燦，等.肱骨髁部創(chuàng)傷后骨不連合并骨缺損的治療及遠期隨訪[J].實用骨科雜志，2017，23(1)：13-16.

R683.41

B

Anatomical Reconstruction of Severe Bone Defect in the Humeral Condyle：A long-term Follow-up

Jiang Xi1，Niu Yunfei2，Su Jiacan2，et al

(1.Administration Office for Undergraduates，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China；2.Department of Orthopedics，Changhai Hospital of The Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

2016-07-04

蔣熙(1994— )，女，本科在讀，第二軍醫(yī)大學學員旅，200433。