胃癌術(shù)后吻合口瘺的治療策略探討

陳永安 張 輝 葉文彪 邵永生

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎市醫(yī)院，福建福鼎 355200

胃癌在全世界很多國家高發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)惡性腫瘤中胃癌排名第4[1]，目前，手術(shù)是其主要治療方法。胃癌術(shù)后食管胃或食管空腸吻合口漏是其最為重要的并發(fā)癥之一[2-3]，盡管應(yīng)用外科干預(yù)、抗生素、加強(qiáng)支持等方法，其病死率仍可高達(dá)45%[4]；隨著進(jìn)一步研究，改進(jìn)治療方法，不斷提高食管胃或食管空腸吻合口漏的治療水平，病死率卻仍在15%左右[5]。因此，提高吻合口漏的治愈率是一值得探討的問題。該研究以2009—2011年期間的310例胃癌患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共手術(shù)310例胃癌患者，均為D2清掃術(shù)，R0切除，均術(shù)中經(jīng)鼻咽部放置空腸營養(yǎng)管，食管胃吻合術(shù)放置Treitz韌帶下20 cm處，食管空腸吻合術(shù)放置吻合口以下20 cm處，兼具胃腸減壓、提供腸內(nèi)營養(yǎng)2種作用。其中，發(fā)生食管胃或食管空腸吻合口漏9例，男5例，女4例，年齡53～78歲，中位年齡62歲。食管空腸吻合口漏4例，其中，全胃切除術(shù)后1例，全胃切除合并脾切除術(shù)后2例，為全胃切除合并脾、胰體尾切除術(shù)后1例；食管胃吻合口漏5例，其中，2例為近端胃大部切除術(shù)后，3例為近端胃大部切除合并幽門成形術(shù)后。

1.2 臨床表現(xiàn)

9例患者均有持續(xù)性發(fā)熱(38～41℃)；均有上腹部疼痛；7例氣促、胸悶，3例伴胸背部疼痛，其中，有彌漫性腹膜炎體征3例，有不同量的左側(cè)胸腔積液5例；有局限性腹膜炎體征6例；6例心率曾>120次/min，9例均從腹腔引流管中引出胃腸液；4例出現(xiàn)過中毒性休克癥狀。食管胃或胃空腸吻合口漏在術(shù)后3～7 d發(fā)生。9例病人口服美藍(lán)后，均從腹腔引流管引出美藍(lán)，診斷明確。

1.3 臨床處理

食管胃或胃空腸吻合口漏一旦診斷明確,應(yīng)確保吻合口漏周圍的引流通暢，引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。該組病人術(shù)中均放置雙腔引流管，立即予持續(xù)腹腔沖洗，同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，后據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果加以調(diào)整。1例病人因引流不暢，腹腔產(chǎn)生包裹性積液，予多次B超引導(dǎo)下穿刺引流，1例病人因腹膜炎難以控制，腹腔積液行手術(shù)治療，術(shù)中清除積液，于吻合口處放置雙腔管引流，并行空腸造瘺留置營養(yǎng)管。因左側(cè)胸腔積液行B超定位穿刺引流患者2例。

1.4 治療方法

9例患者吻合口漏明確診斷后，均立刻予以禁食水、持續(xù)胃腸減壓。均先給予腸外營養(yǎng)支持，維持水、酸堿度、電解質(zhì)平衡。5例食管胃吻合口漏病人使用質(zhì)子泵抑制劑，9例均使用生長抑素，減少胃腸道消化液的分泌。6例病人腸外營養(yǎng)液中增加了谷氨酰胺，保護(hù)腸道粘膜，預(yù)防腸粘膜萎縮；待腸道功能恢復(fù)、腹膜炎稍有局限后，放置空腸營養(yǎng)管，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用。開始時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)緩慢輸入，約提供1/3的營養(yǎng)需要量，逐步過渡到以腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主。3例病人在吻合口漏愈合期、停用生長抑素后加用生長激素，其中1例為二次手術(shù)病人。

2 結(jié)果

經(jīng)上述治療后，治愈8例，死亡1例，死亡病人因合并肺部感染，最終因呼吸衰竭于胃癌術(shù)后30 d死亡，其中在胃癌切除術(shù)后20～40 d漏口愈合5例，在胃癌切除術(shù)后40～60 d內(nèi)瘺口愈合2例，1例經(jīng)2次手術(shù)病人，在首次胃癌切除術(shù)后40 d。術(shù)后平均住院 38 d。

3 討論

3.1 通暢腹腔引流、控制腹腔感染

目前，手術(shù)方法得到不斷改進(jìn)，吻合器等手術(shù)器械廣泛應(yīng)用于消化道重建，吻合口漏的發(fā)生率已明顯下降，食管胃或食管空腸吻合口漏一旦發(fā)生，病人多伴有腹膜炎，體溫升高，心率加快，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，腹腔引流管或切口處可見胃腸液引出，口服美藍(lán)亦可經(jīng)腹腔引流管或切口處引出，食管胃或食管空腸吻合口漏可明確診斷，隨著大量胃腸道液體流入腹腔，腹腔感染，機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，其極易導(dǎo)致膿血癥和多器官功能衰竭，如何通暢引流，減少炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體功能是擺在臨床醫(yī)生面前的難題[6]。治療食管胃或食管空腸吻合口漏的關(guān)鍵因素是通暢引流，但炎性壞死物質(zhì)和腸內(nèi)容物的大量滲出極易造成引流管的阻塞，筆者認(rèn)為，胃癌手術(shù)病人，手術(shù)時(shí)均應(yīng)留置雙腔引流管，避免發(fā)生吻合口漏時(shí)更換雙腔引流管的不便或更換失敗，一旦吻合口漏發(fā)生，可以立即沖洗，確保引流。部分病人出現(xiàn)滲出液包裹局限，可在B超引導(dǎo)下穿刺引流，用生理鹽水反復(fù)沖洗，有利于減少腹腔感染、膿血癥的出現(xiàn)。如果經(jīng)過處理，腹腔引流仍然不暢，應(yīng)再次手術(shù)，但該次手術(shù)主要為清除腹、盆腔內(nèi)積液，在漏口周圍建立充分且確實(shí)有效的引流，避免消化液對腸管和周圍組織的腐蝕。因?yàn)槁┛谥車M織水腫嚴(yán)重，組織與腸管粘聯(lián)，顯露吻合口極其困難，且會(huì)損傷周圍組織，甚至腸瘺。二次手術(shù)術(shù)中應(yīng)在吻合口下段空腸造瘺置空腸營養(yǎng)管，以供長期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用。另外，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素，減少二重感染，應(yīng)定期細(xì)菌培養(yǎng)以防止產(chǎn)生耐藥，盡早經(jīng)營養(yǎng)管注入雙歧桿菌類制劑以減少菌群失調(diào)及應(yīng)用丙種球蛋白制劑。

2.2 減少胃腸液的分泌

明確食管胃或食管空腸吻合口漏診斷后，應(yīng)立即予禁食水、胃腸減壓；充分的吻合口腔內(nèi)減壓，可以減少漏出量；持續(xù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素，可減少胃酸分泌，抑制分解代謝。研究認(rèn)為，生長抑素可使胃液分泌量減低90%[7]。腸外營養(yǎng)一方面提供你營養(yǎng)支持、液體補(bǔ)充，另一方面可減少胰液、膽汁、胃腸液分泌的60%～70%[8]。經(jīng)空腸營養(yǎng)管應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)成分可促進(jìn)空腸黏膜細(xì)胞分泌相關(guān)因子，并可抑制膽、胰、胃液分泌。空腸內(nèi)營養(yǎng)可減少膽汁、胰液、胃腸液分泌，促進(jìn)漏口愈合[9]。

2.3 營養(yǎng)支持、促進(jìn)瘺口愈合

食管胃或食管空腸吻合口漏發(fā)生后，同時(shí)伴有腹腔感染，病人處于極度消耗狀態(tài)，充分合理營養(yǎng)支持起著至關(guān)重要的作用。首先，腸道外營養(yǎng)可以保證營養(yǎng)、液體的補(bǔ)充，抑制胃酸分泌，維持內(nèi)環(huán)境平衡；同時(shí)加入谷氨酰胺，保護(hù)腸道粘膜正常的蛋白、結(jié)構(gòu)，預(yù)防腸粘膜萎縮。其次，待胃腸道功能恢復(fù)，腹腔感染局限后，及時(shí)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，從提供1/3的營養(yǎng)需要量開始，逐步過渡完全腸內(nèi)營養(yǎng)，并且可以避免長期腸外營養(yǎng)引起的相關(guān)并發(fā)癥（代謝并發(fā)癥，導(dǎo)管感染并發(fā)癥，中心靜脈插管并發(fā)癥）[9]。我們的經(jīng)驗(yàn)是在胃癌切除術(shù)中留置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，除可以術(shù)后胃腸減壓，還可以提供腸內(nèi)營養(yǎng)，如未置營養(yǎng)管，一旦出現(xiàn)吻合口漏再行胃鏡及X線下置管，不但增加患者痛苦，還可能合并其他風(fēng)險(xiǎn)。該組病人均可耐受置管，注意及時(shí)沖洗，保持通暢。當(dāng)病人機(jī)體狀態(tài)穩(wěn)定，食管胃或食管空腸吻合口漏處于愈合期時(shí)，停用生長抑素，加用生長激素，生長激素能讓肉芽組織中纖維母細(xì)胞活躍生長，還能促使黏膜上皮細(xì)胞增生。研究表示[10]，術(shù)后，胃腸腫瘤病人短期應(yīng)用生長激素是安全的，且不增加腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。因此，我們認(rèn)為，胃癌術(shù)后食管胃或食管空腸吻合口漏的穩(wěn)定期應(yīng)用生長激素，可加快漏口愈合。

隨著食管胃或食管空腸吻合口漏治療方法的改進(jìn)，治愈率不斷提高，但是對食管胃或食管空腸吻合口漏的預(yù)防，更值得我們思考，術(shù)前維持患者良好狀態(tài)，糾正低蛋白血癥，術(shù)中正確使用吻合器吻合，保證吻合口良好血供，確保吻合口無張力，建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白，從而降低吻合口漏的發(fā)生。

[1]Kamangar F,Dores G,Anderson W.Patterns of cancer incidence,mortality,and prevalence across five continents:defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world[J].Clin Oncol,2006(24):2137-2150.

[2]Meyer L,Meyer F,Dralle H.Insufficiency risk of esophagojejunal anasto mosis after total abdominal gastrectomy for gastric carcinoma[J].Langenbecks Arch Surg,2005,390(6):510-516.

[3]Rendo AG,Lizoain JH,Regueira FM.Risk factors related to operative morbidity in patients under going gastrectomy for gastric cancer[J].Clin Transl Oncol,2006,8(5):354-361.

[4]Bottcher K,Siewert J,Roder J.Risiko der chirurgischen Therapie des Magencarcinoms in Deutschland[J].Chirurg,1994(65):298-306.

[5]Ichikawa D,Kurioka H,Yamaguchi T.Postoperative complications following gastrectomy for gastric cancer during the last decade[J].Hepatogastroent enrology,2004,51(56):613-617.

[6]Michie HR.Metabolism of sepsis and multiple organ failure[J].World J Surg,1996,20(4):460-464.

[7]任建安,王革非,范朝剛.生長抑素與生長激素治療腸外瘺:方法與策略的改進(jìn)[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(5):287-289.

[8]Gouillat C,Chipponi J,Baulieux J,et al.Randomized controlled mult icentre trial of somatostatin infusion after pancreaticoduodenectomy[J].Br J Surg，2001,88(11):1456-1462.

[9]唐云,李榮,陳凜.胃癌切除術(shù)后吻合口漏營養(yǎng)支持19例報(bào)告[J].中國實(shí)用外科雜志，2008,28(6):478-480.

[10]Tacke J,Bolder U,Herrmann A,et al.Long-term risk of gastrointestinal tumor recurrence after postoperative treatment with recombinant human growth hormone[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2000,24(3):140-144.