現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理在醫(yī)用高值耗材管理中實施的可行性

現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理在醫(yī)用高值耗材管理中實施的可行性

張玨①張鳳勤①

醫(yī)用高值耗材作為醫(yī)療耗材中重要的組成部分，其物流管理模式也是現(xiàn)代化醫(yī)院管理中的重中之重，針對醫(yī)用高值耗材的物流管理模式與現(xiàn)代化供應(yīng)鏈管理模式進(jìn)行對比，引入現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理中的4R理論，逐條討論分析醫(yī)院的醫(yī)用高值耗材物流管理。通過“4R理論”，優(yōu)化現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理在實際耗材管理中的工作方式，并找出解決由于醫(yī)用高值耗材的局限性造成“牛鞭效應(yīng)”的有效方法，揭示一流的現(xiàn)代化醫(yī)院只有提高物流管理水平，才能贏得競爭的主動權(quán)。

醫(yī)用高值耗材；現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理；4R理論；牛鞭效應(yīng)

[First-author’s address] Department of Material Supply, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100037, China.

物流管理模式在現(xiàn)代化醫(yī)院內(nèi)部管理中投入使用已有60年的時間，而這正是傳統(tǒng)物流管理向現(xiàn)代化供應(yīng)鏈管理過渡的重要時期。醫(yī)用耗材的物流管理貫穿于醫(yī)院內(nèi)部管理的各個環(huán)節(jié)，以內(nèi)向流動為主，是醫(yī)療行業(yè)供應(yīng)鏈中最靠近終端的部分。醫(yī)用耗材的多樣性、安全性和效率性決定了醫(yī)用耗材的物流管理比其他體系的內(nèi)部物流管理要求更高，而作為降低醫(yī)院成本最直接有效的手段，醫(yī)院耗材管理部門值得更多關(guān)注[1]。

醫(yī)用耗材，即醫(yī)院用的消耗頻繁的配件類產(chǎn)品，主要包括醫(yī)用耗材和醫(yī)用器械，是指直接或間接參與診斷、治療疾病的一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料、人體植入物和易耗品。而醫(yī)用高值耗材是相對于普通醫(yī)用耗材而言的概念，一般指分屬各?？剖褂茫苯幼饔糜谌梭w，對安全性有嚴(yán)格要求且價值相對較高的醫(yī)用材料，主要包括各種人工器官、植入材料、介入和導(dǎo)管材料以及麻醉材料等[2]。由于大部分醫(yī)用高值耗材經(jīng)消毒后直接進(jìn)入人體，如管理不善將會給醫(yī)院及患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，引起醫(yī)患糾紛。因此，科學(xué)的物流管理是耗材管理部門減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失和緩解醫(yī)患關(guān)系的重要方式[3]。

阜外醫(yī)院作為我國心血管病的?？漆t(yī)院，無論從資金成本還是規(guī)格數(shù)量，醫(yī)用高值耗材占有極大的比重，因此根據(jù)高值耗材管理工作經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理理論進(jìn)行比較分析，綜述醫(yī)用高值耗材管理通過現(xiàn)代化供應(yīng)鏈管理的實施進(jìn)行優(yōu)化的可行性。

1 “4R理論”與實踐雙向結(jié)合與互動

隨著市場化經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院的發(fā)展需要建立現(xiàn)代化醫(yī)院制度，實行公司化經(jīng)營，這勢必要引入現(xiàn)代化供應(yīng)鏈管理制度。與傳統(tǒng)物流管理模式呈現(xiàn)的縱向一體化相比，現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理模式更強(qiáng)調(diào)橫向一體化，強(qiáng)調(diào)整個供應(yīng)鏈的相互關(guān)系及系統(tǒng)收益的最大化，提高市場競爭能力的衛(wèi)生供給體系才是我國現(xiàn)代化醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的重要方向[4]。

在現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理中“4R理論”是較為先進(jìn)的供應(yīng)鏈管理者理論，“4R”即快速反應(yīng)(responsiveness)、可靠性(reliability)、彈性(resilience)和相互關(guān)系(relationships)[5]。

1.1快速反應(yīng)

醫(yī)用耗材尤其是瓣膜、支架這種特殊耗材的特性決定了快速反應(yīng)必須放在醫(yī)用高值耗材管理的第一位。對于庫存量的把握，滿足需求不能僅靠預(yù)測完全實現(xiàn)，按照臨床及手術(shù)室的要求，保障所需醫(yī)用耗材的快速及時供應(yīng)是現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)用高值耗材管理的重要環(huán)節(jié)，然而，需要努力的不只是物流管理部門而是供應(yīng)鏈上的各個部門?，F(xiàn)代供應(yīng)鏈?zhǔn)且粋€單向過程，鏈中的各個環(huán)節(jié)不是彼此分割而是通過鏈的聯(lián)系成為一個整體。以手術(shù)室臨時提出醫(yī)用高值耗材尤其是搶救用耗材為例，其流程為確定型號、提交報告、進(jìn)行采購、資質(zhì)審核、一級庫驗收、建立帳頁、物價審核、下發(fā)二級庫、手術(shù)室領(lǐng)取、二級庫收費、醫(yī)保維護(hù)以及急診收費等。一件耗材從提出使用到患者應(yīng)用，并能正常收費往往只需要1～2 h，卻要貫穿幾個部門多個科室的共同協(xié)作，且過程單向不可逆，而這已符合供應(yīng)鏈管理的最大特點，即各個供應(yīng)鏈之間的相互協(xié)調(diào)。

1.2可靠性

現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理的可靠性是指在公平競爭的市場化條件下，在一定時間內(nèi)能夠保障物流正常運轉(zhuǎn)的能力。醫(yī)用高值耗材關(guān)系到患者的生命安全，耗材管理部門只有保障醫(yī)用耗材的合法性，才能真正做到以患者為中心[6]。

分析供應(yīng)鏈可靠性的影響因素。由于對未來庫存量需求的不確定性、供應(yīng)商配送能力的不確定性以及新型耗材質(zhì)量控制的不確定性，只有制定安全庫存來降低不可靠性。醫(yī)院目前的管理方法是根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)的查詢報表功能，如按品種、時間、科室、耗材工作量及出庫量按月統(tǒng)計等條目查詢后，結(jié)合庫管員的工作經(jīng)驗自發(fā)對安全庫存進(jìn)行管理，利用HIS系統(tǒng)便于集中管理耗材的預(yù)算、使用和對流向的跟蹤[7]。如果在模塊設(shè)計上，增加入出庫管理、庫存管理和統(tǒng)計分析的良好兼容，建立醫(yī)用高值耗材質(zhì)量規(guī)范體系，利用科學(xué)的成本數(shù)據(jù)，實現(xiàn)耗材用量的精確分析，對于降低庫存成本有一定的發(fā)展空間[8]。此外，安全庫存還要結(jié)合采購部門的訂貨速率及供貨商的配送時間等因素，設(shè)立安全庫存的最低庫存和最高庫存的臨界值，以此指導(dǎo)各個庫房的庫存量[9]。如果安全庫存在最低庫存的臨界值附近運行時，一旦發(fā)生供貨商配送延期或者臨床手術(shù)量增加等突發(fā)事件，有造成突然斷貨的風(fēng)險[10]。

根據(jù)現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理理論，加大供應(yīng)鏈的開放性可以提高供應(yīng)鏈可靠性。醫(yī)院各科室的HIS系統(tǒng)具有相對獨立性，手術(shù)室等科室的信息系統(tǒng)對物流管理系統(tǒng)只有請領(lǐng)耗材的功能，無查詢耗材數(shù)量、用量及供貨商信息等功能，只有物流中心內(nèi)部各庫房之間管理系統(tǒng)信息可以共享。該設(shè)置是為了防止手術(shù)室與耗材供貨商存在第一手開放信息，一旦醫(yī)生與耗材供貨商直接聯(lián)系請領(lǐng)或調(diào)換耗材，缺少了物流中心的監(jiān)管環(huán)節(jié)，有造成不良事件或不良反應(yīng)的風(fēng)險[11]。目前現(xiàn)行的HIS系統(tǒng)的設(shè)置雖然避免了不良事件或不良反應(yīng)的風(fēng)險，但弊端是相對供應(yīng)鏈的開放性無法保障，在現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理中將有可能出現(xiàn)“牛鞭效應(yīng)”。牛鞭效應(yīng)是供應(yīng)鏈上的一種需求變異放大現(xiàn)象，是信息流從最終客戶端向原始供應(yīng)商端傳遞時無法有效地實現(xiàn)信息的共享，使得信息扭曲而逐級放大，導(dǎo)致了需求信息出現(xiàn)越來越大的波動[12]。在實際工作中，滯銷品積壓和突然斷貨這兩種情況的產(chǎn)生在現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理中都屬于牛鞭效應(yīng)造成的影響，而造成以上兩種情況的原因大致有：淡旺季差別、特殊手術(shù)、臨床試驗、醫(yī)院政策以及批量訂貨等情況。避免安全庫存在低位臨界值運行時遇到突發(fā)事件時可能造成的斷貨風(fēng)險，以及在信息無法共享的前提下有效消除牛鞭效應(yīng)，可以通過彈性和相互關(guān)系來改善。

1.3彈性

物流管理中耗材在存儲過程中既占用流動空間又占用流動時間，這兩方面都會增加庫存成本。醫(yī)院的3個導(dǎo)管室都分別設(shè)立二級庫房，球囊、支架、封堵器及起搏器等單價＞2500元的高值耗材品牌及規(guī)格很多。在封閉的供應(yīng)鏈開放性中提到解決牛鞭效應(yīng)的方法中，其中一條就是改善庫存管理的彈性，在物流管理中找出供應(yīng)鏈最容易受到影響的環(huán)節(jié)，以確保供應(yīng)鏈的高能彈性。

(1)根據(jù)醫(yī)用高值耗材的功能性、風(fēng)險性、使用頻率以及資金占用率等特性落實分級管理制度。如長期滯銷卻被列入搶救用的耗材和單價較低出庫量較大的耗材，應(yīng)該分別進(jìn)行管理，分別提出采購計劃、配送計劃和存儲計劃。

(2)根據(jù)“2-8定律”劃分代理商等級。如劃分無替代物耗材代理商和可替代物耗材代理商來減少變異概率。如何在不影響臨床使用的前提下壓縮庫存成本是在實際工作中一直面臨的問題，一味壓低庫存只能使供應(yīng)鏈功能更加脆弱，完善的分級制度可以使庫存成本及服務(wù)水平得到最佳平衡，彈性供應(yīng)鏈追求的不是最低成本而是最優(yōu)成本。

1.4相互關(guān)系

由于醫(yī)用耗材，尤其是醫(yī)用高值耗材的特殊性，處在供應(yīng)鏈中段的耗材管理部門是被動的承擔(dān)供應(yīng)商和手術(shù)室的傳話筒角色，還是變被動為主動做好承上啟下的角色，處理好相互關(guān)系無疑是最重要的環(huán)節(jié)，供應(yīng)鏈中各環(huán)節(jié)間的緊密程度對整個供應(yīng)鏈的運行有著極其重要的影響。醫(yī)院醫(yī)用高值耗材管理中，由于供應(yīng)鏈相對封閉的開放性而造成的滯銷品積壓和突然斷貨等牛鞭效應(yīng)，通過分別加強(qiáng)與供應(yīng)商及手術(shù)室的合作關(guān)系都可以得到改善。

(1)同耗材供應(yīng)商建立戰(zhàn)略性伙伴關(guān)系。在傳統(tǒng)物流模式中，供需雙方僅是簡單的買賣關(guān)系，無法實現(xiàn)現(xiàn)代化供應(yīng)鏈物流管理中各環(huán)節(jié)的最大發(fā)揮，只有建立戰(zhàn)略性伙伴關(guān)系，相互了解供需的真實情況協(xié)同作業(yè)，通過提升整個供應(yīng)鏈的服務(wù)水平來促進(jìn)各個環(huán)節(jié)的發(fā)展[13]。實行多源供應(yīng)商的聯(lián)合庫存管理是防止需求的變異放大，解決牛鞭效應(yīng)的最好方法[14]。聯(lián)合庫存管理可以將庫存責(zé)任轉(zhuǎn)化為供需雙方共同承擔(dān)，達(dá)到成本、風(fēng)險和利益的平衡。而多源供應(yīng)商模式針對如果某一家供應(yīng)商突然斷貨，可由其他同類耗材供應(yīng)商供貨，即使供貨量會低于安全庫存造成一定風(fēng)險，至少不會造成斷貨，而且可以通過縮短與供應(yīng)商的訂貨提前期進(jìn)行小批量訂貨等方法來避免短缺情況下的博弈行為[15]。作為心血管病醫(yī)院這樣的大型三甲醫(yī)院，由于患者眾多，醫(yī)用高值耗材的使用量非常龐大，在選擇耗材供應(yīng)商上占有很大的優(yōu)勢[16]。同時，醫(yī)用高值耗材具有更新速度快、操作專業(yè)性強(qiáng)等特殊性，醫(yī)院需要與供應(yīng)商進(jìn)行協(xié)作，舉辦高質(zhì)量的學(xué)術(shù)活動。此外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)挑選具有先進(jìn)管理機(jī)制，貨源充足，信譽(yù)良好和科研水平高的耗材供應(yīng)商建立戰(zhàn)略性伙伴關(guān)系，達(dá)到供需雙方共贏的局面。

(2)同手術(shù)室建立合作關(guān)系，安排庫管員學(xué)習(xí)臨床手術(shù)知識。耗材管理部門的庫管員不僅要提高物流管理方面的業(yè)務(wù)能力，還應(yīng)多參加手術(shù)室組織的臨床手術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，與時俱進(jìn)地掌握醫(yī)用高值耗材新產(chǎn)品的功能特性和本院開展的最先進(jìn)手術(shù)的技術(shù)成果。只有掌握主動權(quán)提前了解臨床需求，才能在新型手術(shù)或者新耗材臨床試驗開展時隨時合理調(diào)整庫存，擺脫以往只能在手術(shù)開展一段時間后才能依據(jù)耗材使用量的變化來制定庫存的被動局面，避免滯銷品積壓和突然斷貨等問題。

2 醫(yī)用高值耗材供應(yīng)鏈管理

醫(yī)用高值耗材管理與現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理，既有統(tǒng)一的發(fā)展趨勢又有由于醫(yī)用高值耗材的特殊性所造成的限制。作為醫(yī)務(wù)工作者“快速反應(yīng)”在醫(yī)用高值耗材管理與現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理中高度一致，加強(qiáng)協(xié)調(diào)供應(yīng)鏈上各部門間的合作，保證在最短時間將高值耗材安全有效使用在患者身上。由于醫(yī)用高值耗材的特殊性及醫(yī)務(wù)工作者對于醫(yī)院信息負(fù)有保密義務(wù)，醫(yī)用高值耗材管理無法實現(xiàn)現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理中依靠加大供應(yīng)鏈的開放性提高“可靠性”，提升HIS系統(tǒng)分析功能和制定安全庫存的科學(xué)性目前發(fā)展空間有限，如果在安全庫存低位臨界值運行或者在信息無法完全共享下都有引起牛鞭效應(yīng)這種需求變異放大現(xiàn)象的風(fēng)險，但是可以依靠改善“彈性”與加強(qiáng)“相互關(guān)系”進(jìn)行有效控制。改善“彈性”是解決醫(yī)用高值耗材管理中封閉的供應(yīng)鏈造成牛鞭效應(yīng)的方法之一，將醫(yī)用高值耗材已其代理商分別完善分級制度是確保供應(yīng)鏈高能彈性的可行方法。處理好“相互關(guān)系”耗材管理部門將不再是被動角色，分別與處在供應(yīng)鏈兩端的供應(yīng)商與手術(shù)室加強(qiáng)合作關(guān)系是有效控制牛鞭效應(yīng)的可行方法。通過“4R理論”與實踐的結(jié)合，在實際工作中運用科學(xué)的管理方法并加強(qiáng)部門間的合作，使現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理在醫(yī)用高值管理中的實施效果良好。

3 展望

一流的現(xiàn)代化醫(yī)院，除了先進(jìn)的醫(yī)療水平和巨額投入的高端設(shè)備外，必須重視內(nèi)部管理，先進(jìn)有效的供應(yīng)鏈管理模式的實施不僅提高診療效率和服務(wù)水平，而且對提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)化成本，贏得競爭的主動權(quán)都將產(chǎn)生重大的影響。

醫(yī)院在醫(yī)用高值耗材管理中一直與現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理相結(jié)合，為了提高安全性和有效性不斷引入先進(jìn)管理方法，如近期開展的對部分耗材通過智能柜與手術(shù)室共同管理，加強(qiáng)合作和統(tǒng)一設(shè)置入庫高值耗材唯一條形碼進(jìn)行嚴(yán)格管理，不斷完善分級制度都已初見成效，相信未來將實現(xiàn)與供應(yīng)商手術(shù)室通過唯一條形碼對醫(yī)用高值耗材的全面管理。

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Brief analysis feasibility research of the application about modern supply chain management in high-value medical consumables

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ZHANG Jue, ZHANG Feng-qin//China Medical Equipment,2017,14(1):122-124.

As an important part of medical supplies, the logistics management of high-value medical consumables becomes a key link in modern hospital administration. Compare between the management of high-value medical consumables and modern supply chain management. Based on 4R theory, discusses and analyses the management of high-value medical consumables in Fuwai hospital. By means of 4R theory, modern supply chain management has been optimized for the actual consumable management. And found out a effective method to resolve bullwhip effect caused by the limitations of high-value medical consumables. This research demonstrate modern hospital want to win the competitive initiative only by the improvement of material flow management level.

High-value medical consumables; Modern supply chain management; 4R theory; Bullwhip effect

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.01.036

1672-8270(2017)01-0122-03

R197.39

A

2016-07-27

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院物資供應(yīng)處 北京 100037

張玨,女,(1983- ),本科學(xué)歷，實習(xí)研究員。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院物資供應(yīng)處，從事耗材管理工作。