電針對胰島素抵抗老年關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響*

陶濤郭小文呂晨 張芳芳 王世萍

浙江省中醫(yī)院浙江杭州310006

電針對胰島素抵抗老年關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響*

陶濤郭小文#呂晨 張芳芳 王世萍

浙江省中醫(yī)院浙江杭州310006

老年關(guān)節(jié)置換術(shù) 認(rèn)知功能障礙 全身麻醉 胰島素抵抗 電針

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。胰島素抵抗（IR）已被認(rèn)為是認(rèn)知損害的重要危險(xiǎn)因素。近年來實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，針灸療法不僅能明顯改善POCD患者的近期癥狀，恢復(fù)智能，還能有效控制復(fù)發(fā)[1-2]，并且電針能夠降低高瘦素血癥、高胰島素血癥，調(diào)節(jié)異常糖、脂質(zhì)代謝，糾正瘦素和胰島素抵抗，改善胰島B細(xì)胞功能。本研究通過術(shù)前電針百會和神庭，觀察其對胰島素抵抗老年全膝置換患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2014年9月至2015年12月間行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)胰島素抵抗患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成電針組和對照組各30名。電針組男15例，女15例，年齡72.5±6.7歲，ASA分級Ⅱ/Ⅲ為21/9，手術(shù)時(shí)間1.97±0.19小時(shí)；對照組男14例，女16例，年齡73.3± 5.9歲，ASA分級Ⅱ/Ⅲ為22/8，手術(shù)時(shí)間1.99±0.18小時(shí)。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，ASAⅡ～Ⅲ級，術(shù)前簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）評分中學(xué)＞24分，術(shù)前以葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖（FPG）、放射免疫法測定胰島素（INS），計(jì)算出相應(yīng)穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR），HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，把HOMA-IR值＞2.31的個(gè)體判定為胰島素抵抗。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（Hb）＜10g/L、服用激素者、體重指數(shù)＞30kg/m2、肝腎功能異常、糖尿病、癡呆、腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎等患者。

2 研究方法

2.1 治療方法：所有患者入手術(shù)室后，建立靜脈通道，連接麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NBP）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和雙頻指數(shù)（BIS）。電針組患者行皮膚消毒，以不銹鋼毫針針刺百會穴、神庭穴和雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，得氣后接韓氏電針儀，頻率為2～15Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，然后脫開連接。所有患者均靜脈注射咪唑安定0.03mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，順苯阿曲庫銨0.2mg/kg，異丙酚1.5mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。誘導(dǎo)后電針組患者連接韓氏電針儀，以術(shù)前調(diào)好的參數(shù)刺激至手術(shù)結(jié)束，對照組未進(jìn)行任何干預(yù)。兩組患者術(shù)中以七氟醚復(fù)合異丙酚維持麻醉，順苯阿曲庫銨間斷給予維持肌松，必要時(shí)靜脈追加舒芬太尼0.2μg/kg。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測ECG、NBP、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和BIS。必要時(shí)使用阿托品、麻黃堿、鹽酸烏拉地爾、艾司洛爾等藥物控制血壓和心率波動(dòng)范圍在術(shù)前基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，控制腦電BIS在40～60。術(shù)后兩組患者均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），舒芬太尼持續(xù)劑量1.5μg/h，單次劑量為3μg，間隔時(shí)間為15分鐘。

2.2 神經(jīng)精神功能測驗(yàn)：由對試驗(yàn)分組不知情的同一專人在術(shù)前1天、術(shù)后1天和術(shù)后7天采用MMSE對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評分，前后比較減少2分或以上者判為發(fā)生認(rèn)知功能損害[3]。

2.3 血清指標(biāo)測定：于誘導(dǎo)前、術(shù)畢、術(shù)后1天和術(shù)后7天抽取空腹靜脈血，離心提取血清，以葡萄糖氧化酶法測定血糖、放射免疫法測定胰島素（中國原子能科學(xué)研究所試劑盒），計(jì)算出相應(yīng)穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組血糖濃度、胰島素濃度和胰島素指數(shù)比較：兩組術(shù)前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后1d的空腹血糖比入室時(shí)明顯升高（P＜0.05），電針組手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后1d的空腹血糖比入室時(shí)略微升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），電針組在手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后1d的空腹血糖比對照組明顯較低（P＜0.05）；對照組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1d和7d的空腹胰島素濃度比入室時(shí)明顯升高（P＜0.05），電針組手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后1d的空腹胰島素濃度比入室時(shí)明顯升高（P＜0.05），與對照組相比，電針組各時(shí)間段的空腹胰島素濃度明顯降低（P＜0.05）；兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后1d的胰島素抵抗指數(shù)比入室時(shí)均明顯升高（P＜0.05），對照組第7d也明顯升高（P＜0.05），而電針組在第7d明顯下降（P＞0.05），電針組在手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1d和7d的胰島素抵抗指數(shù)比對照組明顯較低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血糖濃度、胰島素濃度和胰島素指數(shù)比較（±s）

表1 兩組血糖濃度、胰島素濃度和胰島素指數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與入手術(shù)室時(shí)比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)對照組30電針組術(shù)后7d 6.31±1.16 13.53±2.79#4.14±0.22#5.79±0.78 11.32±2.72*2.97±0.16*30項(xiàng)目血糖濃度（mmol/L）胰島素濃度（mU/L）胰島素抵抗指數(shù)血糖濃度（mmol/L）胰島素濃度（mU/L）胰島素抵抗指數(shù)入手術(shù)室時(shí)5.63±0.74 11.61±2.73 2.66±0.21 5.55±0.63 11.75±2.62 2.55±0.22手術(shù)結(jié)束時(shí)7.65±0.74#17.21±2.89#6.11±0.33#6.13±0.61*14.30±2.73#*4.20±0.24#*術(shù)后1d 7.88±1.32#19.44±2.90#6.75±0.38#6.47±0.85*14.52±2.23#*4.19±0.22#*

3.2 兩組術(shù)后1d、術(shù)后7d的POCD發(fā)生情況比較：術(shù)后第1天，電針組POCD發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后第7天，兩組間無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后POCD的發(fā)生情況

4 體會

目前認(rèn)為POCD是多因素相互影響、協(xié)同作用的結(jié)果。POCD的診斷需要經(jīng)過神經(jīng)心理學(xué)測試，但目前尚無專門用于診斷POCD的神經(jīng)心理學(xué)測試。在本研究中，我們運(yùn)用目前使用最多的簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）來評價(jià)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的變化，其敏感性為87%，特異性為82%，故具有較高的可信性，是最具影響的POCD的篩選工具之一[4]。胰島素抵抗（IR）已被認(rèn)為是認(rèn)知損害的重要危險(xiǎn)因素。我們先前的臨床研究也顯示：糖耐量降低患者的術(shù)前胰島素抵抗發(fā)生率高，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后易引起長時(shí)間胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[5]。目前認(rèn)為更高的胰島素抵抗水平可導(dǎo)致更高的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，這也是我們選擇胰島素抵抗患者作為研究的原因。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺百會可調(diào)督脈、提升陽氣；三陰交屬脾經(jīng)，可滋補(bǔ)肝腎；內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)之絡(luò)穴，瀉之以寧心安神、疏通氣血、調(diào)節(jié)臟腑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明了針刺百會穴、內(nèi)關(guān)穴可以誘導(dǎo)顳葉腦組織血流量和血流容積的增加，也可抗腦缺血損傷，改善缺血區(qū)循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)元，以及改善神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)的作用，而且電針頭部穴位可以改善腦組織氧合血紅蛋白飽和度及血流量，改善顱內(nèi)循環(huán)，促進(jìn)學(xué)習(xí)和記憶功能，針灸療法不僅能明顯改善POCD患者的近期癥狀，恢復(fù)智能，還能有效控制復(fù)發(fā)[6-7]。我們的研究顯示電針百會、神庭穴和內(nèi)關(guān)穴明顯改善了胰島素抵抗患者手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后1天和術(shù)后7天的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，并且術(shù)后1天POCD的發(fā)生率明顯下降了。目前認(rèn)為早期認(rèn)知功能改善將使患者更加能配合術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，至于是否由于通過胰島素抵抗改善而減少POCD的發(fā)生有待后期進(jìn)一步研究和確定。本研究通過術(shù)中電針刺激老年胰島素抵抗患者的百會、神庭穴和雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，一定程度上改善了胰島素抵抗，明顯降低了老年人全身麻醉POCD的發(fā)生，取得了不錯(cuò)的療效。

[1]孫遠(yuǎn)征，祝鵬宇，張淼，等.原絡(luò)通經(jīng)針法治療輕度認(rèn)知障礙臨床觀察[J].中國針灸，2007，27（11）：810-812.

[2]馮培培，劉喆，葉雷，等.電針對術(shù)后認(rèn)知功能障礙模型大鼠外周炎性因子表達(dá)的影響[J].浙江中醫(yī)雜志，2014，49（2）：144-145.

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[6]陳少仁，高紅濤，茹水剛，等.針刺百會、內(nèi)關(guān)穴治療血管性癡呆的臨床療效觀察[J].四川中醫(yī)，2007，25（3）：98-99.

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2016-10-30

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目兩種不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對糖耐量減低的老年高血壓患者糖代謝的影響，編號：2012KYA141

#通訊作者：郭小文，E-mail：guoxiaowen1315@hotmail.com