巨刺法對腦卒中患者肢體痙攣干預(yù)效應(yīng)的臨床研究*

樊留博江毅卿李小軍劉寶華

1浙江省臺州醫(yī)院浙江臺州317000

2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院浙江溫州325035

針灸聚英

巨刺法對腦卒中患者肢體痙攣干預(yù)效應(yīng)的臨床研究*

樊留博1江毅卿1李小軍1劉寶華2

1浙江省臺州醫(yī)院浙江臺州317000

2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院浙江溫州325035

巨刺法 肌電圖 肢體痙攣 腦卒中

偏癱肢體痙攣是腦卒中嚴(yán)重的后遺癥，容易發(fā)展成為一種嚴(yán)重的痙攣狀態(tài)，早期臨床表現(xiàn)為疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)的攣縮、畸形，影響肢體的隨意運動，后期影響站立平衡和日常生活能力，能否有效地抑制痙攣，進(jìn)而誘發(fā)部分分離運動，是提高康復(fù)效果的關(guān)鍵。近年來筆者通過表面肌電圖（SEMG）評價巨刺法治療腦卒中后痙攣性偏癱，取效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[1]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②經(jīng)改良Ashworth評定均存在不同程度下肢肌張力增高；③病情穩(wěn)定，不伴有意識障礙、癡呆和失語癥；④醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書或委托家屬代簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、失語及伴有嚴(yán)重心肺疾病等的患者。

1.2 一般資料：選取2012年7月～2015年12月在浙江省臺州醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院的腦卒中偏癱患者56例。隨機(jī)分為治療組和對照組各28例。治療組中男17例，女11例；平均年齡62.8±15.6歲；平均病程31.3±3.6天；腦梗死23例，腦出血5例。對照組中男19例，女9例；平均年齡61.3±12.9歲；平均病程28.5±7.3天；腦梗死22例，腦出血6例。兩組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 治療組：采取巨刺法治療。針刺選穴以下肢的足太陽經(jīng)和足少陽經(jīng)為主。選取雙側(cè)居髎、髀關(guān)、伏兔、殷門、足三里、陽陵泉、太沖、解溪、丘墟、足臨泣。患者取側(cè)臥位，用0.30mm×(25～40)mm一次性毫針(蘇州華佗醫(yī)療儀器廠)進(jìn)行針刺，以達(dá)肌肉層為度，不可深至骨或淺至皮下，采用平補(bǔ)平瀉手法，以得氣為佳；先針健側(cè)肢體腧穴，待起針后，再針刺患側(cè)肢體的腧穴，健側(cè)與患側(cè)均留針20min。每天治療1次，每周6次為1療程，共4個療程。

2.2 對照組：采用傳統(tǒng)針刺療法，均使用瀉法。循經(jīng)選取患側(cè)穴位，選穴與療程均與治療組相同。

3 療效觀察

3.1 評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：①采用Holden功能步行分級法評定步行能力。分為從0級的無功能特征到5級有完全獨立特征的6個等級。②采用改良Ashworth法進(jìn)行肌張力評定。③采用綜合痙攣量表(CSS)對痙攣情況進(jìn)行評定，使用粗大運動功能量表88項(CMFM-88)評定運動功能，綜合分析患者下肢功能恢復(fù)情況。④采用簡式Fugl-Meyer下肢運動量表進(jìn)行下肢運動功能的評定。每一項分三級評定。0分：表示不能做某一動作；1分：表示部分能做；2分：表示能充分完成。總計34分。⑤采用Berg平衡評分量表(BBS)進(jìn)行平衡功能評定。包括14個項目，最高分56分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高，平衡能力越強(qiáng)。0～20分，提示平衡功能差，患者需要乘坐輪椅；21～40分，提示有一定平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分，說明平衡功能較好，患者可獨立步行。＜40分提示有跌倒的危險。

3.2 表面肌電圖信號采集與分析：本研究采用的肌電記錄儀器為芬蘭產(chǎn)的型號為ME3000P8的表面肌電分析系統(tǒng)，于治療前和治療4個療程后分別測定患者偏癱側(cè)下肢H波和M波?；颊呷「┡P位，踝部以軟墊支托使膝關(guān)節(jié)屈曲120°，將直徑1cm、相距2.5cm的兩個不銹鋼的圓盤表面電極放置于比目魚肌肌腹部記錄電位幅度，肌電信號導(dǎo)出時間常數(shù)為0.01s，高頻阻斷1kHz、濾波寬度5kHz。刺激裝置采用日本光電公司產(chǎn)3F-46刺激器，刺激電極陰極置于腘窩褶線中部以興奮脛神經(jīng)，陽極置于遠(yuǎn)端，采用直流方波，波寬為1ms。導(dǎo)出的肌電信號經(jīng)生物電放大器（美國，Bio Amp ML132）增幅后，輸入A/D轉(zhuǎn)換器(美國,MacLab/8s A/D Instruments)進(jìn)行信號轉(zhuǎn)換，采樣并記錄H波和M波。使用Chart-V4.2波形數(shù)據(jù)處理軟件，測定H波最大波幅（Hmax）和M波最大波幅（Mmax），并計算Hmax與Mmax的比值（以下簡稱H/Mmax）。為消除個體差異對實驗結(jié)果的影響，本研究將患者治療前患側(cè)下肢H/Mmax設(shè)定為100%，而治療后其H/Mmax的變化值，是相對于治療前百分比的相對值。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩組間評分資料采用t檢驗，組間比較用單因素方差檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 兩組治療后步行能力、肌張力情況比較：見表1。

3.5 兩組治療前后患者FMA、BBS評分及H/Mmax比較：見表2。

表1 兩組治療前后步行能力、肌張力情況比較

表2 兩組治療前后患者FMA、BBS評分及H/Mmax比較（±s）

表2 兩組治療前后患者FMA、BBS評分及H/Mmax比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別對照組例數(shù)28治療組H/Mmax 2.77±0.81 2.33±2.16 2.76±2.77 1.34±1.26##28時間治療前治療后治療前治療后FMA評分23.76±11.57 35.89±12.52*21.94±12.84 42.76±13.47*#BBS評分31.82±9.58 31.57±8.84*29.45±10.76 39.85±9.49*#Hmax(mv) 2.73±2.19 1.78±2.23 2.68±1.69 1.87±1.48 Mmax(mv) 1.93±0.82 1.44±0.45 1.82±0.97 1.39±1.29

4 體會

腦卒中痙攣性癱瘓即由腦卒中引起上運動神經(jīng)元損害,使脊髓水平的中樞反射從抑制狀態(tài)解放，產(chǎn)生肌張力亢進(jìn),并伴有隨意運動障礙。痙攣狀態(tài)屬中醫(yī)學(xué)中“筋病”“痙證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦中風(fēng)多由于氣、血、痰、瘀阻滯經(jīng)脈，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，肌腠不用而致偏癱，筋脈失養(yǎng)而致痙攣，治療主要從補(bǔ)益氣血、祛痰化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)入手。針灸療法一直是治療腦卒中偏癱的主要手段，其對腦卒中運動功能障礙有顯著的療效，尤其是巨刺療法在緩解中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)方面有良好的療效。巨刺是九刺的一種刺法，是一種左病取右，右病取左，左右交叉取穴施治的方法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“善用針者，從陰引陽。以右治左，以左治右?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“病在于左，而右脈病者，巨刺之?！比梭w左右兩側(cè)的經(jīng)脈是動態(tài)平衡的、相通的，可以相互調(diào)節(jié)，互為所用。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)病變時必累及另一側(cè)經(jīng)脈，當(dāng)邪客于某經(jīng)脈時，可采用針刺其對側(cè)經(jīng)脈，從陽引陰或由陰引陽，以糾正經(jīng)氣失衡，從而達(dá)到陰平陽秘。在治療時，由于患側(cè)經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣血運行不暢，健側(cè)取穴可以調(diào)動健側(cè)經(jīng)絡(luò)氣血以促進(jìn)患側(cè)的氣血經(jīng)脈運行，以達(dá)到治療疾病的目的。筆者采取的巨刺方案，在針刺時先針刺健側(cè)腧穴，起針后再針刺患側(cè)同經(jīng)腧穴，意在利用健側(cè)經(jīng)氣，在針的刺激下調(diào)動患側(cè)經(jīng)絡(luò)中殘存之真氣，共同驅(qū)除同經(jīng)之邪氣，使癱側(cè)受損的功能得以恢復(fù)，使?jié)撛诘倪\動能力得以最大發(fā)揮。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)針刺方法比較，痙攣性偏癱患者經(jīng)巨刺法治療后，其偏癱側(cè)下肢比目魚肌H波與M波最大波幅比值明顯降低，降低幅度明顯大于對照組，這可能是刺激痙攣偏癱側(cè)和對側(cè)穴位時所產(chǎn)生的針刺信息，可能通過FRA通路的調(diào)節(jié)作用，使處于異?；顒訝顟B(tài)下的脊髓α運動神經(jīng)元活動受到抑制，減弱了脊髓中樞對骨骼肌的下行性促通作用，從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用。因此可以認(rèn)為，巨刺法對腦卒中后處于異?；顒訝顟B(tài)的脊髓運動神經(jīng)元具有抑制調(diào)節(jié)功能，可減弱脊髓中樞對骨骼肌的下行性興奮作用，從而降低肌張力、緩解肢體痙攣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 [J].中國臨床醫(yī)生,2011,39(3)：67-73.

[2]玉龍.康復(fù)功能評定學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：457-460，358-359.

2016-07-27

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目基于超聲彈性成像技術(shù)探討膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練對腦卒中肌痙攣干預(yù)效應(yīng)研究，編號：2014KYA224；臺州市科技計劃項目基于SEMG評價的子午流注巨刺法對腦卒中肌痙攣干預(yù)效應(yīng)的研究，編號：14SF03