延遲斷臍對(duì)新生兒的影響

陳釔宇綜述，韋　紅審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，重慶400014）

延遲斷臍對(duì)新生兒的影響

陳釔宇綜述，韋紅△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，重慶400014）

嬰兒，新生；臍；胎盤/血液供給；綜述

新生兒斷臍時(shí)間為新生兒娩出至臍帶結(jié)扎的時(shí)間［1-2］。根據(jù)斷臍時(shí)間早晚將新生兒斷臍分為早斷臍（early or immediate cordclamping，ECC）和延遲斷臍（delayedcord clamping，DCC）［3-4］。ECC為在新生兒出生后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶，DCC為延遲新生兒斷臍時(shí)間，至少大于30～60 s，如情況允許，甚至可延長(zhǎng)至2 min。目前，新生兒的最佳斷臍時(shí)間仍存在爭(zhēng)議［5］，DCC被認(rèn)為可增加胎盤輸血，有利于新生兒結(jié)局，但其安全性受到質(zhì)疑。現(xiàn)就DCC對(duì)新生兒的影響，對(duì)近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)作一綜述。

1　臍帶結(jié)扎的實(shí)行現(xiàn)狀

目前，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家ECC仍普遍應(yīng)用，Winter等［6］對(duì)歐洲14個(gè)國(guó)家斷臍時(shí)間進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，法國(guó)、比利時(shí)、意大利等9個(gè)國(guó)家66.00%～90.00%醫(yī)院規(guī)定立即結(jié)扎臍帶；立即斷臍這一產(chǎn)科傳統(tǒng)已保持了半個(gè)多世紀(jì)，20世紀(jì)60年代醫(yī)學(xué)界開(kāi)始提倡積極處理第三產(chǎn)程以減少產(chǎn)后出血和胎盤滯留，因此，立即結(jié)扎臍帶成為積極處理第三產(chǎn)程中的一個(gè)步驟；目前，仍普遍應(yīng)用的原因：（1）結(jié)扎臍帶為第三產(chǎn)程處理的一部分，可減少產(chǎn)后出血；（2）可為新生兒復(fù)蘇爭(zhēng)取更多時(shí)間；（3）提高產(chǎn)科工作量的需要；（4）可減少新生兒紅細(xì)胞增多癥及病理性黃疸的發(fā)生；（5）有利于臍帶血的收集。但并沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持ECC的臨床優(yōu)點(diǎn)，且越來(lái)越多的研究證明了ECC的弊端：減少了新生兒血容量，特別是早產(chǎn)兒，引起新生兒貧血，同時(shí)，影響血液循環(huán)，造成缺血性損害，引起一系列新生兒并發(fā)癥，如早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血（intraventricular haemorrhage，IVH）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotising enterocolitis，NEC），甚至影響以后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等；因而DCC越來(lái)越受到關(guān)注；近年來(lái)，許多國(guó)際醫(yī)學(xué)組織均推薦實(shí)行DCC：2010年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟提出，對(duì)不需要復(fù)蘇的新生兒應(yīng)至少延遲60 s斷臍。2012年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出，早產(chǎn)兒DCC 30～60 s是有益的［7］；該推薦得到美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的支持。2013年世界衛(wèi)生組織推薦，除需立即搶救的新生兒外，新生兒DCC時(shí)間為1～3 min。但DCC也具有潛在風(fēng)險(xiǎn)：延誤新生兒復(fù)蘇搶救、增加發(fā)生病理性黃疸及紅細(xì)胞增多癥的風(fēng)險(xiǎn)等。

2　DCC與生理性胎盤輸血

新生兒娩出時(shí)仍有部分血液殘留在胎盤中，足月兒大約有1/3胎盤-胎兒總血量殘留在胎盤中；而早產(chǎn)兒胎盤血液殘留量更是達(dá)到了胎盤-胎兒總血量的1/2；胎兒娩出后因子宮收縮及壓力差而致胎盤將殘留血液經(jīng)臍帶輸送至胎兒，這一過(guò)程稱為生理性胎盤輸血［8］；如過(guò)早結(jié)扎臍帶將導(dǎo)致生理性胎盤輸血無(wú)法進(jìn)行，容易引起新生兒，特別是早產(chǎn)兒血容量不足；且早產(chǎn)兒出生后心、肺適應(yīng)性較足月兒低，出生時(shí)血容量不足對(duì)早產(chǎn)兒血壓的穩(wěn)定不利，難以保證心、肺功能正常運(yùn)行，同時(shí)，血容量減少引起灌注不足，破壞大腦血液循環(huán)穩(wěn)定，可能引起大腦缺血；血容量減少還可引起新生兒鐵儲(chǔ)備不足，甚至引發(fā)缺鐵性貧血，影響遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育［9］。而DCC可為生理性胎盤輸血提供較充分的時(shí)間，可增加新生兒血容量。Aladangady等［10］研究發(fā)現(xiàn)，DCC 30～45 s可使早產(chǎn)兒血容量增加8.00%～24.00%（剖宮產(chǎn)后為2～16 mL/kg；自然分娩后為10～28 mL/kg），增加的血容量有利于預(yù)防新生兒貧血，同時(shí)有利于穩(wěn)定血壓，提高心、肺系統(tǒng)順應(yīng)性，增加各重要臟器血流灌注，減少供血不足引起的一系列并發(fā)癥（IVH、NEC、菌血癥等），降低新生兒期輸血率。

3　DCC與新生兒期并發(fā)癥

3.1新生兒貧血新生兒貧血是新生兒期常見(jiàn)并發(fā)癥，早產(chǎn)兒發(fā)病率更高；國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率已達(dá)33.90%～41.18%［11］；新生兒期貧血可引起體格發(fā)育落后，免疫力降低，影響新生兒早期生存，同時(shí)，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期預(yù)后，尤其是影響遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育；大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）研究結(jié)果證明，DCC可增加新生兒早期血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平及血細(xì)胞比容（hematocrit，Hct），作用可持續(xù)至嬰兒期；2008年Rabe等［9］系統(tǒng)分析了10項(xiàng)RCT（454例早產(chǎn)兒），結(jié)果顯示，DCC＞30 s可使生后1 h Hct明顯增加，但對(duì)新生兒期輸血率影響不大。McDonald等［12］系統(tǒng)分析了1 762例足月兒發(fā)現(xiàn)，DCC 2～3 min，與ECC比較，可增加新生兒早期（1周內(nèi)）Hb水平和Hct，且可降低生后6個(gè)月內(nèi)貧血發(fā)生率和輸血率。高燕等［13］對(duì)366例足月兒的研究表明，DCC組DCC 75 s，28、90 d Hct、血清鐵蛋白和血清鐵均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明DCC可有效降低新生兒貧血的發(fā)生，對(duì)新生兒的生長(zhǎng)、發(fā)育有利，但目前仍缺乏關(guān)于神經(jīng)行為發(fā)育的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

3.2早產(chǎn)兒IVHIVH是早產(chǎn)兒常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高達(dá)55.00%，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡和致殘的重要原因。2012年Rabe等［14］系統(tǒng)分析了10項(xiàng)RCT（539例早產(chǎn)兒），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DCC能減少IVH總的發(fā)病率（相對(duì)危險(xiǎn)度：0.59，95%可信區(qū)間：0.41～0.85）；但對(duì)3～4級(jí)IVH的發(fā)病率無(wú)影響；DCC降低IVH發(fā)病率的原因可能為DCC增加了血流灌注，可穩(wěn)定腦血流及其自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，避免大腦血壓波動(dòng)，同時(shí)，促進(jìn)氧轉(zhuǎn)運(yùn)至受損組織，減少組織缺血性損害及免疫因子的釋放，從而降低IVH發(fā)生率。Baenziger等［15］將39例早產(chǎn)兒分為研究組（DCC）和對(duì)照組，研究組DCC 60～90 s，通過(guò)近紅外光譜檢測(cè)腦組織Hb水平、氧飽和度及腦血流，結(jié)果表明，研究組早產(chǎn)兒生后4、24 h腦組織氧飽和度均高于對(duì)照組。也有研究表明，DCC可提高新生兒生后血糖水平，從而減少腦損傷的發(fā)生。降低IVH發(fā)病率對(duì)新生兒意義重大，有利于降低新生兒期死亡率及致殘率。但長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育監(jiān)測(cè)資料有限，僅一項(xiàng)meta分析中有3項(xiàng)研究提及了長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)果：DCC組生后7～24個(gè)月神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），亦未發(fā)現(xiàn)DDC造成任何神經(jīng)系統(tǒng)危害［14］。所以，DCC對(duì)早產(chǎn)兒長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響尚不清楚，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.3新生兒NEC同理DCC可通過(guò)增加血流灌注及穩(wěn)定血壓保證腸道的血流灌注，有利于新生兒腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張及腸道黏膜發(fā)育，減少腸道局部缺血情況的發(fā)生［16］，從而有可能降低NEC發(fā)病率；同時(shí)，DCC可能降低新生兒期輸血率，減少誘發(fā)NEC的高危因素。2012年Rabe等［14］經(jīng)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，DCC可降低NEC發(fā)病率，但支持該論點(diǎn)的研究數(shù)量有限。

3.4新生兒菌血癥Ranjit等［17］在對(duì)早產(chǎn)兒DCC的研究中發(fā)現(xiàn)，DCC可減少新生兒菌血癥的發(fā)生；可能與臍帶血中含有較多造血干細(xì)胞及免疫因子有關(guān)，這些造血干細(xì)胞及免疫因子可以為新生兒建立充足的免疫補(bǔ)償，有利于增強(qiáng)新生兒期免疫力；新生兒菌血癥易發(fā)生化膿性腦膜炎、NEC等嚴(yán)重并發(fā)癥，往往預(yù)后不良，故降低新生兒菌血癥發(fā)病率可有效改善新生兒結(jié)局，意義重大。但DCC對(duì)新生兒菌血癥的影響仍需大樣本研究證實(shí)。

4　DCC的安全性

一些學(xué)者認(rèn)為，DCC可能存在增加紅細(xì)胞增多癥、病理性黃疸、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)。理論上講，DCC增加了新生兒出生時(shí)血容量，新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞增多，易引起紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重紅細(xì)胞增多癥使血流緩慢，造成組織缺氧和血栓形成，可引起缺氧、酸中毒，可能導(dǎo)致全身各重要器官、系統(tǒng)損害，重者可影響運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育；同時(shí)，新生兒肝功能尚不完善，代謝膽紅素能力較差，易發(fā)生黃疸。DCC輸入更多紅細(xì)胞，紅細(xì)胞破壞增多，進(jìn)一步增加了病理性黃疸的風(fēng)險(xiǎn)；Hutton等［18］系統(tǒng)分析了15項(xiàng)研究（1 912例足月新生兒），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DCC組新生兒（DCC 2～3 min）較對(duì)照組更容易發(fā)生紅細(xì)胞增多癥，DCC組新生兒生后2～4 h、5 d時(shí)血液黏滯度高于對(duì)照組，但兩組生后24～48 h、3～14 d黃疸發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均未發(fā)現(xiàn)病理性紅細(xì)胞增多癥引起的不良后果，均無(wú)因病理性紅細(xì)胞增多癥需換血者；也暫未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、消化道及腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。Emhamed等［19］發(fā)現(xiàn)，DCC并不增加新生兒光療（間接膽紅素大于 256.5 μmol/L）治療率；Mercer等［16］研究顯示，DCC組新生兒膽紅素峰值較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

既往DCC RCT研究中均未發(fā)現(xiàn)DCC會(huì)影響新生兒（無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者）生后復(fù)蘇而致不良后果的證據(jù)，Ibrahim等［20］甚至發(fā)現(xiàn)，DCC組新生兒Apgar評(píng)分較ECC組高。胎兒娩出后胎盤仍有一定的輸氧功能，且DCC有利于患兒出生后血壓的穩(wěn)定，有利于胎兒從宮內(nèi)至宮外環(huán)境的過(guò)度及適應(yīng)，從而可減少不必要的出生后復(fù)蘇搶救。但有嚴(yán)重并發(fā)癥需及時(shí)搶救的情況暫未納入研究。對(duì)母親而言，已證實(shí)DCC不會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，也暫無(wú)發(fā)生其他產(chǎn)后不良后果的證據(jù)?？傮w而言，目前的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)DCC具有確切的不良作用，DCC對(duì)母兒是安全、可行的［21］。

5　DCC與擠壓臍帶（umbilical cord milking，UCM）

UCM是目前可替代DCC并達(dá)到增加胎盤輸血的方法之一。DCC具有相對(duì)禁忌證，即當(dāng)母親有高危因素，如糖尿病、前置胎盤破裂出血、低血壓或胎兒有圍產(chǎn)期窒息、胎糞吸入綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)則可能不宜DCC，而應(yīng)首先進(jìn)行復(fù)蘇搶救等對(duì)癥處理；有學(xué)者提出，此時(shí)可行UCM，即胎兒娩出后于距新生兒臍部25～30cm處斷臍，用雙手指夾住臍帶，朝新生兒方向UCM 2～3次，每次速度為10 cm/s，然后在離臍帶根部2～3 cm處斷臍，整個(gè)過(guò)程一般在30 s內(nèi)完成；Hosono等［22］對(duì)小于29周的早產(chǎn)兒進(jìn)行UMC發(fā)現(xiàn)，UCM可增加早產(chǎn)兒生后Hb及平均血壓水平，降低輸血率。由此可見(jiàn)，UCM可增加胎盤輸血，從而達(dá)到與DCC類似的效果。雖然目前暫無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生的報(bào)道，但其安全性仍有待于進(jìn)一步研究證實(shí)［23-24］。

6　小　結(jié)

DCC是安全、可行的，目前尚沒(méi)有DCC與病理性黃疸、紅細(xì)胞增多癥發(fā)病率呈正相關(guān)的確切證據(jù)。同時(shí)，DCC可增加新生兒生后血容量，有利于提高心、肺順應(yīng)性，增加重要臟器血流灌注，可降低IVH、NEC、新生兒貧血等并發(fā)癥發(fā)生率，故DCC有可能成為一項(xiàng)安全、可行，并改善新生兒預(yù)后的臨床方法；但目前的研究缺乏長(zhǎng)期的隨訪評(píng)估，且DCC的最佳時(shí)間范圍尚未確定，高危因素患兒是否適用DCC尚不明確，因而有必要進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量、大樣本RCT以評(píng)價(jià)其作用和安全性。確立各成熟階段新生兒DCC的最佳時(shí)間范圍及對(duì)UMC 與DCC效果及安全性的比較將是進(jìn)一步研究的方向。建議可逐步在我國(guó)推行DCC，DCC的推廣應(yīng)用將有利降低新生兒貧血發(fā)病率，對(duì)改善新生兒，特別是早產(chǎn)兒預(yù)后具有重要意義。

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2016-04-13）