盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的常規(guī)及功能磁共振研究進(jìn)展

王靜 綜述 強(qiáng)金偉 審校

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的常規(guī)及功能磁共振研究進(jìn)展

王靜 綜述 強(qiáng)金偉 審校

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是具有活性的內(nèi)膜組織種植在子宮腔以外的部位并出現(xiàn)周期性出血，引起一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響育齡期婦女身心健康的常見病。EM根據(jù)部位可分為卵巢內(nèi)膜異位囊腫、深部浸潤(rùn)型、腹膜型及特殊部位內(nèi)膜異位癥。MRI能夠準(zhǔn)確顯示EM的病變部位、大小、形態(tài)、邊緣、范圍及與鄰近組織的關(guān)系，是篩選或診斷EM的最佳非侵入性檢查方法。本文就EM的常規(guī)MRI和新技術(shù)應(yīng)用做一綜述。

子宮內(nèi)膜異位癥； 盆腔； 磁共振成像

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)是具有活性的子宮內(nèi)膜組織種植在子宮腔以外的部位，并隨體內(nèi)性激素水平的變化而出現(xiàn)周期性出血并引起一系列臨床癥狀的疾病。EM是育齡期婦女的常見病，在育齡期婦女中EM的發(fā)病率高達(dá)10%～15%[1]，慢性盆腔痛和不孕是最常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響女性身心健康。一次性手術(shù)切除病灶是消除癥狀、恢復(fù)生育能力的最佳方法，但因術(shù)前病灶范圍未能明確，常發(fā)生術(shù)后病灶殘留，殘留灶可發(fā)生不典型增生甚至惡變。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷及術(shù)前病灶范圍評(píng)估對(duì)EM的治療和預(yù)后具有重要意義。MRI具有很高的軟組織分辨力和可多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)勢(shì)，是篩選或診斷EM的最佳非侵入性檢查手段[2]。

子宮內(nèi)膜異位癥的病理學(xué)及常規(guī)MRI表現(xiàn)

根據(jù)發(fā)生部位不同，EM可分為卵巢內(nèi)膜異位囊腫、深部浸潤(rùn)型(deep invasive endometriosis，DIE)、腹膜型和特殊部位的EM。廣義DIE指所有病灶浸潤(rùn)到腹膜下深度≥5 mm的EM[3]，可位于盆腔不同部位，包括宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、膀胱及輸尿管等。病理上，異位子宮內(nèi)膜病灶反復(fù)出血，周圍纖維組織增生，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致黏連形成，病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，進(jìn)一步發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊[4]。

1.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

又稱為巧克力囊腫，常為多發(fā)性病變，50%同時(shí)累及雙側(cè)卵巢。囊腫大小不一，直徑多<6 cm；囊壁厚薄不一，但無壁結(jié)節(jié)，囊腫內(nèi)反復(fù)出血，壓力增高，可導(dǎo)致囊壁破裂、滲血。囊腫破裂后流出的血液被重新包裹，在大囊周圍形成不同數(shù)量、大小的小囊，因此，多發(fā)囊腫或囊內(nèi)分隔是內(nèi)膜異位癥囊腫的形態(tài)特征[5]。液-液平面是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫另一個(gè)相對(duì)特征性的MRI征象，紅細(xì)胞破裂后所形成的碎屑沉積于囊腫底部而在T1WI上呈低信號(hào)，而上層呈高信號(hào)。內(nèi)膜異位癥囊腫因反復(fù)多次出血，形成的各囊囊液成分復(fù)雜，MRI信號(hào)多樣，但仍具有特征性，表現(xiàn)為T1WI、T2WI高信號(hào)或以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，脂肪抑制序列成像可區(qū)分腫塊內(nèi)高信號(hào)成分是脂肪還是出血，有助于定性診斷。相關(guān)研究顯示含鐵血黃素沉積或纖維性包囊所致的囊腫周圍低信號(hào)環(huán)具有較高的診斷價(jià)值[4]。

2.深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥

DIE常見發(fā)病部位依次為宮骶韌帶(53%)、腸道(23%)、陰道(16%)、膀胱(6%)、輸尿管(2%)[6]。Chapron等[7]和Chopin等[8]研究發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)程度與子宮直腸陷窩封閉、后盆腔DIE浸潤(rùn)病灶大小及腹膜下浸潤(rùn)病灶范圍均有相關(guān)性。

膀胱是盆腔深部EM常累及的器官，該類患者子宮通常前屈，由于廣泛粘連，患者經(jīng)常出現(xiàn)腹痛癥狀，特別是小便時(shí)。MRI是評(píng)估膀胱EM的可靠檢查方法，可顯示病變浸潤(rùn)膀胱壁的深度[9]。膀胱侵犯在MRI上表現(xiàn)為膀胱與子宮之間的高信號(hào)脂肪層消失或不連續(xù)，膀胱前上或后壁局部增厚，呈結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，邊界模糊或膀胱子宮陷凹封閉，有時(shí)T1WI脂肪抑制序列圖像可顯示病灶內(nèi)高信號(hào)斑點(diǎn)，具有一定的特征性。

宮骶韌帶的EM起源分為三類：①子宮頸；②陰道；③子宮頸和陰道交界處，其植入點(diǎn)分別是梨狀肌、坐骨神經(jīng)孔和坐骨棘[10]。該類患者常出現(xiàn)盆腔疼痛、性交困難和排便痛。宮骶韌帶位于腹膜下，表現(xiàn)為韌帶近端的局部厚度>9 mm、結(jié)節(jié)狀增厚或邊緣不規(guī)則，與對(duì)側(cè)韌帶不對(duì)稱。病灶在T1WI和T2WI上與子宮肌層信號(hào)相同或略低，常不易察覺造成漏診。子宮和卵巢的后移、腸袢成角、后穹窿的高信號(hào)灶和包裹性積液，可提示盆腔黏連的存在并有助于宮骶韌帶EM的診斷[11]。

陰道EM包括浸潤(rùn)直腸陰道隔、直腸子宮陷凹和后穹窿的DIE，患者通常表現(xiàn)為性交痛。直腸陰道隔DIE表現(xiàn)為陰道后部中下1/3結(jié)節(jié)，形態(tài)較規(guī)則，邊緣較清晰，在T2WI上呈低信號(hào)。子宮直腸凹DIE表現(xiàn)為陷凹內(nèi)邊界欠清的低信號(hào)組織增厚區(qū)，病灶內(nèi)常含有大量纖維，在T2WI上呈低信號(hào)[12]；然而此部位病灶也可含有大量腺體成分，在T1WI上呈高信號(hào)，在T2WI上呈多樣信號(hào)。后穹窿DIE表現(xiàn)為宮頸后方增厚區(qū)或腫塊，在T2WI上呈低信號(hào)，常引起陰道后穹窿抬高，子宮直腸凹粘連、封閉；若病灶繼續(xù)向后侵犯超過脂肪間隙至直腸漿膜層，可引起局部腸管呈銳角改變，即直腸向子宮的圈合現(xiàn)象。

腸道EM主要累及直腸和乙狀結(jié)腸，此類EM的共同形態(tài)特征為直腸、乙狀結(jié)腸腸壁不對(duì)稱性增厚或腸壁向子宮的圈和現(xiàn)象；腸道病灶呈低信號(hào)，偶爾可見T1WI和T2WI上的高信號(hào)灶，分別代表出血灶和異位內(nèi)膜腺體成分。若病灶浸潤(rùn)腸壁肌肉層，根據(jù)Roy等[13]的研究，薄層T2WI結(jié)合T1WI脂肪抑制對(duì)比增強(qiáng)可顯示結(jié)節(jié)與腸壁間脂肪間隔消失。如病灶侵犯至腸道黏膜或黏膜下層，T2WI上可見“蘑菇帽”征，即受侵犯的固有肌層局部增厚并向腸腔內(nèi)突起，呈不均勻低信號(hào)，而表面覆蓋的黏膜和黏膜下層為高信號(hào)，外觀似蘑菇，該征象是DIE侵犯腸道的特異性征象，可與腸道黏膜下腫瘤相鑒別[14]。

圖1 左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者,女，30歲。a) 橫軸面T1WI圖像示病灶(箭頭)呈高信號(hào)，直腸(白箭)和病灶間可見低信號(hào)粘連帶(黑箭)； b) 橫軸面FS T1WI圖像示病灶(箭頭)呈高信號(hào)，直腸(白箭)和病灶間可見低信號(hào)粘連帶(黑箭)； c) 橫軸面T1WI增強(qiáng)掃描圖像示病灶(箭頭)邊緣及粘連帶(箭)輕度強(qiáng)化。

MRI檢查方案及與其他檢查方法比較

EM的診斷需依據(jù)病史、婦科檢查、影像學(xué)檢查、腹腔鏡探查及結(jié)合組織病理檢查。雖然DIE可以根據(jù)典型的臨床癥狀結(jié)合婦科檢查做出初步診斷，但無法進(jìn)一步預(yù)測(cè)DIE的浸潤(rùn)深度及累及范圍。經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography，TVS)是目前臨床上診斷DIE的首選檢查方法，但是受穿透力影響，難以較好地顯示離探頭較遠(yuǎn)的病灶。腹腔鏡是診斷盆腔EM的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍有其不能觸及的病灶，而且有些病變組織標(biāo)本無法同時(shí)看到間質(zhì)和腺體兩種成分，造成DIE病理診斷的困難[15]。Bazot等[3]比較了婦科檢查、TVS、直腸鏡超聲(rectal endoscopic sonography，RES)和MRI在DIE診斷效能方面的差異，認(rèn)為MRI對(duì)子宮骶韌帶和陰道DIE的診斷敏感度均高于其他3種檢查方法，對(duì)腸管DIE的診斷敏感度略低于RES。因此，MRI被廣泛應(yīng)用于EM的診斷和術(shù)前分期評(píng)估，MRI檢查能覆蓋整個(gè)骨盆，幫助和指導(dǎo)外科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)完整的病灶切除，防止復(fù)發(fā)。

MRI對(duì)EM的診斷準(zhǔn)確性依賴于合理的掃描方案：①常規(guī)序列包括橫軸面、矢狀面T1WI、T2WI、T1WI抑脂序列成像，如有需要還可進(jìn)行冠狀面或子宮軸面掃描；②檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和腸道準(zhǔn)備，包括檢查前4～8 h禁食、清潔灌腸和應(yīng)用抗平滑肌痙攣的藥物，這樣可以減少腸管蠕動(dòng)，進(jìn)而減少運(yùn)動(dòng)偽影；③檢查前適度充盈膀胱，既能糾正子宮前傾的角度，又可以向上推移腸管，有利于發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)病灶和更好地顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)；但若膀胱過度充盈會(huì)刺激膀胱肌肉收縮而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影；④在陰道和直腸內(nèi)放置超聲凝膠[16]；⑤磁共振三維重建可提高對(duì)EM診斷及分期的準(zhǔn)確度[17]；⑥有學(xué)者提出，在月經(jīng)的前半周期行MRI檢查能提高子宮內(nèi)膜異位病灶的檢出率[18]。

MRI新技術(shù)的應(yīng)用

磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)可反映組織磁化屬性，對(duì)于顯示靜脈血管、血液成分(如出血后各期代謝產(chǎn)物)、鈣化、鐵沉積等非常敏感。Takeuchi等[19]研究了SWI鑒別EM和其他盆腔內(nèi)囊性病變的價(jià)值，結(jié)果表明SWI比常規(guī)序列能更好地顯示EM病灶，檢出率達(dá)97.6%，影像表現(xiàn)為囊壁上斑點(diǎn)狀、曲線狀無信號(hào)影，另外SWI能夠敏感地檢測(cè)到EM病灶內(nèi)的慢性出血改變；圖像信噪比隨場(chǎng)強(qiáng)增高而增加，但高場(chǎng)強(qiáng)時(shí)腸腔內(nèi)氣體造成的偽影會(huì)更明顯。Cimsit等[20]研究發(fā)現(xiàn)由于SWI能夠敏感顯示DIE病灶內(nèi)的出血改變，對(duì)DIE的檢出率(89%)較常規(guī)MRI高。Solak等[21]研究發(fā)現(xiàn)由于SWI能夠敏感顯示AWE病灶內(nèi)的出血改變及含鐵血黃素沉積，月經(jīng)期SWI檢查顯示病灶中心表現(xiàn)為高速血流，高信號(hào)完全消失，這一表現(xiàn)對(duì)AWE的診斷準(zhǔn)確度為88%。仔細(xì)觀察病灶內(nèi)部出血改變有助于提高EM的診斷準(zhǔn)確度，而SWI在各部位EM的診斷上都優(yōu)于常規(guī)MRI，表明SWI對(duì)出血的高敏感性可以應(yīng)用在EM的影像診斷中。

擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種非侵入性在體檢測(cè)組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的MRI技術(shù)，不僅可用于對(duì)病變的定性診斷，還可通過表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)對(duì)病變進(jìn)行定量評(píng)估。部分學(xué)者認(rèn)為DWI在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中發(fā)揮重要作用，尤其是盆腔深部子宮內(nèi)膜異位癥。經(jīng)驗(yàn)較少的影像診斷醫(yī)師甚至容易漏診中等大小的軟組織結(jié)節(jié)，DWI能幫助減少該現(xiàn)象的發(fā)生。席艷麗等[22]研究顯示，內(nèi)膜異位囊腫的ADC值明顯低于其他卵巢病變的囊性部分，這可能與EM囊內(nèi)血紅蛋白濃度較高及鐵離子的順磁性效應(yīng)有關(guān)。Busard等[23]研究發(fā)現(xiàn)盆腔DIE的ADC值低于卵巢內(nèi)膜異位囊腫和功能性卵巢囊腫，侵犯消化道的DIE在DWI上呈低信號(hào)，而結(jié)直腸癌為高信號(hào)，并且前者ADC值明顯低于后者，直腸、乙狀結(jié)腸內(nèi)膜異位囊腫ADC值為(0.80±0.06)×10-3mm2/s，顯著低于腸癌[(0.86±0.06)× 10-3mm2/s]。因此，DWI信號(hào)特征結(jié)合ADC值對(duì)鑒別EM侵入消化道和結(jié)直腸癌有重要價(jià)值。

動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)通過靜脈注射對(duì)比劑來提高病變檢測(cè)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。Vimercati等[24]證實(shí)DCE-MRI在結(jié)腸DIE的診斷中較常規(guī)MRI有優(yōu)勢(shì)，能為術(shù)前評(píng)估腸管狹窄程度和受累范圍提供相關(guān)信息，其診斷準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽性似然比、陰性似然比分別為87.2%、71.1%、97.1%、93.7%、84.6%、24.4和0.3。Signorile等[25，26]研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)高度表達(dá)抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)，在小鼠EM模型中采用Gd-AMH作為對(duì)比劑，能準(zhǔn)確定位EM病灶。

總之，EM是一種能不同程度影響患者生活質(zhì)量的常見病，其發(fā)病部位、臨床、病理和影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性。MRI能較敏感地發(fā)現(xiàn)病變和顯示病變范圍，是術(shù)前評(píng)估的重要方法，MRI新技術(shù)的應(yīng)用有望進(jìn)一步提高其診斷準(zhǔn)確度。

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200540 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院放射科

王靜(1989-)，女，河北保定人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事體部影像研究工作。

強(qiáng)金偉，E-mail：dr.jinweiqiang@163.com

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81471628)、上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)建設(shè)?？?ZK2012A16)、上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目(124119a3300)、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目(2013SY075)

R711.5; R445.2

A

1000-0313(2017)01-0086-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.01.018

2016-03-21

2016-06-30)