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    淺談醫(yī)改背景下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)

    2017-02-09 14:53:39張小巍
    財(cái)會(huì)學(xué)習(xí) 2017年1期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)改管理制度公立醫(yī)院

    張小巍

    摘要:隨著醫(yī)療體制改革的深化,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)調(diào)控的發(fā)力,醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)日益加劇,同時(shí)公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端,集各種矛盾和問題于一身,是一場(chǎng)醫(yī)改的攻堅(jiān)戰(zhàn)。這場(chǎng)戰(zhàn)役能否打的成功需要地方政府、衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政、物價(jià)以及人社聯(lián)動(dòng)出臺(tái)政策,而最重要的醫(yī)院自身如何修煉內(nèi)功,順應(yīng)外部環(huán)境的變化。筆者就改革方案的總體指導(dǎo)下,淺要的探討如何推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)。

    關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;醫(yī)改;管理制度

    國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,明確指出公立醫(yī)院要強(qiáng)化精細(xì)化管理。取消藥品加成,推行分級(jí)診療,通過完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及形成機(jī)制、增加政府補(bǔ)助、改革支付方式以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制,醫(yī)改倒逼醫(yī)院去從人、財(cái)、物全面提高管理的運(yùn)行效率,理順自身的管理流程,推進(jìn)管理機(jī)制創(chuàng)新,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。筆者結(jié)合醫(yī)改要求、醫(yī)院管理制度現(xiàn)狀以及如何進(jìn)行制度建設(shè)從財(cái)務(wù)管理角度進(jìn)行簡(jiǎn)述。

    國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)[2016]26號(hào))中提到要落實(shí)公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理,建立綜合性績(jī)效評(píng)價(jià)體系,充分發(fā)揮內(nèi)部分配、運(yùn)營(yíng)管理自主權(quán)[1]。本輪醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院要通過內(nèi)部管理和運(yùn)行機(jī)制改革,維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性,提升競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

    一、實(shí)施全面預(yù)算管理

    近年來,公立醫(yī)院相繼開展了全面預(yù)算管理工作,但多數(shù)還停留在財(cái)務(wù)預(yù)算制度、編制、審批。全面預(yù)算管理的實(shí)質(zhì)其實(shí)是建立一個(gè)“信息共享、目標(biāo)協(xié)同”的平臺(tái),建立一個(gè)“行為追溯、各負(fù)其責(zé)”的機(jī)制,是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)院年度工作計(jì)劃,用會(huì)計(jì)語言對(duì)醫(yī)院活動(dòng)進(jìn)行事前規(guī)劃和描述,以精準(zhǔn)化的財(cái)務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物各種資源進(jìn)行配置。[2]

    實(shí)施全面預(yù)算管理首先要根據(jù)醫(yī)院的十三五規(guī)劃、戰(zhàn)略目標(biāo)制定預(yù)算目標(biāo),目標(biāo)的制定可以讓全員對(duì)醫(yī)院的理念、價(jià)值觀、文化等有一致認(rèn)同,制定好全面預(yù)算管理制度。其次遵循科學(xué)、高效、權(quán)責(zé)明確等原則,建立健全全面預(yù)算管理組織體系,組織體系中一般應(yīng)包括預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室和責(zé)任單位。預(yù)算編制應(yīng)歸口并分級(jí),預(yù)算調(diào)整要嚴(yán)格程序進(jìn)行審批,并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果納入業(yè)績(jī)考評(píng)體系,系統(tǒng)自動(dòng)審核評(píng)分,為預(yù)算考核提供科學(xué)有效依據(jù)。按照全面預(yù)算從目標(biāo)制定到監(jiān)督考核每一環(huán)節(jié)都必須經(jīng)過嚴(yán)格的管控程序,才能真正將預(yù)算落實(shí),發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

    二、加強(qiáng)內(nèi)部控制管理

    根據(jù)《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》(財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào))要求,內(nèi)部控制尚未建立或內(nèi)部控制制度不健全的單位,必須于2016年底前完成內(nèi)部控制的建立和實(shí)施工作。

    目前,多數(shù)醫(yī)院內(nèi)控工作是由財(cái)務(wù)、監(jiān)察審計(jì)部門牽頭,這種理解是狹義的,事實(shí)上各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)都存在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),都需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制,需要舉全院之力共同參與、制定、遵守規(guī)則。

    加強(qiáng)內(nèi)部控制管理首先是要構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制管理框架體系,通過各職能部門梳理業(yè)務(wù)流程,關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié),業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略,根據(jù)全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性和有效性建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度,形成內(nèi)部控制手冊(cè),完善并落實(shí)內(nèi)控績(jī)效考核制度,引入第三方內(nèi)控審計(jì)報(bào)告制度,擴(kuò)大社會(huì)審計(jì)力度,引起決策層的高度重視。

    三、實(shí)行全成本核算管理

    在全民醫(yī)保制度下,醫(yī)保是公立醫(yī)院的主要收入來源,醫(yī)保強(qiáng)調(diào)醫(yī)?;鹌胶鈫栴}:擴(kuò)大人群覆蓋面,提高醫(yī)保支付比例同時(shí)總額包干,造成接收醫(yī)保病人越多損失越大,醫(yī)院應(yīng)由收入最大化轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀咀钚』?,因此效率和成本將成為公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況重要的衡量指標(biāo)。

    目前,很多醫(yī)院成本核算已經(jīng)開展。但多數(shù)還停留在兩級(jí)核算和為內(nèi)部獎(jiǎng)金分配提供依據(jù)的初級(jí)階段,沒有專職的成本管理組織、沒有形成系統(tǒng)、科學(xué)、專業(yè)且全面的成本管理制度。

    細(xì)化成本一方面能使醫(yī)院將無效的實(shí)踐行為逐步減少,實(shí)現(xiàn)每一個(gè)人、每一件物、每一分錢、每一次行為全方面、全流程的管理和記錄。另一方面以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐,參與定價(jià)和談判,讓價(jià)格和價(jià)值真正統(tǒng)一。全成本核算工作首先要高度統(tǒng)一認(rèn)識(shí),建立成本核算管理體系。引進(jìn)成本核算軟件,對(duì)各專業(yè)特點(diǎn)及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)的分析,重新確定成本核算與分?jǐn)傄?guī)則,特別是公共資源部分成本分?jǐn)偅ㄈ玳T診電梯的成本、公共衛(wèi)生間的成本等等)使成本核算更加細(xì)化和公平。通過全成本核算的建立,梳理醫(yī)療服務(wù)流程規(guī)范,醫(yī)保、物價(jià)、成本核算部門可以測(cè)算和分析價(jià)格體系改變帶來的影響,逐步實(shí)現(xiàn)DRGs付費(fèi)模式。

    四、推進(jìn)績(jī)效分配改革

    醫(yī)改要求深化編制改革,職工收入不與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤,更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教學(xué)、公益性等指標(biāo),重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性[3]。

    目前,大多數(shù)公立醫(yī)院均不同程度地開展了員工績(jī)效考核評(píng)價(jià),為了調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性,多數(shù)使用的是統(tǒng)收減支的績(jī)效核算方法,其考評(píng)內(nèi)容和指標(biāo)仍然以創(chuàng)收能力、收支結(jié)余率、工作量等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主導(dǎo),無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值。反映預(yù)算執(zhí)行情況、資金使用效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、學(xué)科發(fā)展等方面的指標(biāo)少之又少,管理導(dǎo)向更加傾向于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),有悖于公立醫(yī)院的公益性宗旨。

    績(jī)效分配改革首先是要對(duì)全員崗位系數(shù)進(jìn)行評(píng)定,分別從崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度設(shè)計(jì)新的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系。引進(jìn)績(jī)效考評(píng)軟件,通過動(dòng)態(tài)性、過程性的考核,立體式評(píng)價(jià)員工創(chuàng)造的價(jià)值,利用公開透明的軟件數(shù)據(jù)說話,讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)新的評(píng)價(jià)指標(biāo)更直觀。深入了解基層醫(yī)護(hù)人員需求,不斷修改完善,從而建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制。

    五、提高物資管理水平

    醫(yī)改要求嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),公立醫(yī)院需滿足逐步降低普通門診量,降低門診及住院均次費(fèi)用,降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用等一系列指標(biāo)要求。目前,公立醫(yī)院控費(fèi)途徑多樣,但都有通過降低采購成本,提高資產(chǎn)管理利用效率來減輕病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

    加大招標(biāo)采購與競(jìng)價(jià)機(jī)制以降低藥品耗材占比,如廣東省有家醫(yī)院成功的案例是利用競(jìng)價(jià)機(jī)制,中標(biāo)供應(yīng)商的份額增大,要求供應(yīng)商為其建設(shè)藥品供應(yīng)鏈提高患者的就醫(yī)體驗(yàn),實(shí)現(xiàn)了藥品零加成,為醫(yī)院藥事節(jié)約成本。要加強(qiáng)藥品和一次性醫(yī)用材料的成本審核,進(jìn)行科學(xué)定價(jià),將政府集中招標(biāo)采購作為向醫(yī)院供應(yīng)藥品的主渠道,杜絕商業(yè)賄賂行為。針對(duì)一院多址的情況,應(yīng)統(tǒng)一調(diào)配和管理,統(tǒng)一品規(guī)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送,實(shí)現(xiàn)集約化管理,提高醫(yī)院的議價(jià)能力,降低采購成本,提高藥品耗材的供給與管理的質(zhì)量與能力。

    引進(jìn)物資系統(tǒng)管理軟件,尤其當(dāng)物品使用情況不完全可測(cè)或穩(wěn)定時(shí),我們要在提高材料的供應(yīng)率和增加的庫存成本之間做出折中,特別是對(duì)一項(xiàng)材料的平均使用量和需求,供應(yīng)商提供貨物所需時(shí)間,安全儲(chǔ)備、綜合使用變動(dòng)、以及斷供的損失等,通過物資系統(tǒng)管理軟件,讓每一件物資在流通過程中達(dá)到可控。值得注意的是,很多醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的口徑不一致,如病歷、藥品、人員、物資、檢查項(xiàng)目、會(huì)計(jì)、成本、預(yù)算、績(jī)效等,在名稱和編碼上各系統(tǒng)都不盡一致,無法完成信息共享,并耗費(fèi)大量的人力和財(cái)力。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn),由醫(yī)院信息中心對(duì)建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫,形成高效集成、互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)平臺(tái)。

    六、總結(jié)

    目前國(guó)家還未出臺(tái)科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滯后,以及醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制尚未形成等多種因素,新一輪醫(yī)改要求醫(yī)院自身要抓好管理工作,再造組織構(gòu)架、運(yùn)行流程、運(yùn)營(yíng)機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)院管理理念、管理方式的深刻變革,推動(dòng)醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張性向內(nèi)涵挖潛型轉(zhuǎn)變,由數(shù)量增長(zhǎng)性向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變,由傳統(tǒng)粗放型管理向現(xiàn)代集約型管理轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理以備戰(zhàn)史上最嚴(yán)格的醫(yī)改戰(zhàn)役[4]。在公益性框架下,滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求,提供成本最優(yōu)、價(jià)格公允的醫(yī)療服務(wù),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。

    參考文獻(xiàn):

    [1]關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知,國(guó)辦發(fā)[2016]26號(hào).

    [2]韓斌斌.新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中公立醫(yī)院預(yù)算管理的優(yōu)化分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011(30):73-74.

    [3]鐘瓊娥.淺談公立醫(yī)院改革背景下的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理[J].科教導(dǎo)刊,2016(1):183-185.

    [4]韓斌斌.以“大財(cái)務(wù)”觀念為引領(lǐng) 打造醫(yī)院精細(xì)化財(cái)務(wù)管理新常態(tài)[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015(10):130-131.

    (作者單位:湖北省中醫(yī)院財(cái)務(wù)處)

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