艾滋病合并肺部鳥-胞內(nèi)分枝桿菌1例報告及文獻復(fù)習(xí)

陳玉 魏兵 周文波 楊強 聶秀紅

?

艾滋病合并肺部鳥-胞內(nèi)分枝桿菌1例報告及文獻復(fù)習(xí)

陳玉 魏兵 周文波 楊強 聶秀紅

隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly active antiretroviral therapy, HAART)在HIV/AIDS人群中廣泛開展，有效抑制HIV病毒復(fù)制、恢復(fù)患者免疫功能的同時，免疫重建炎性綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)也隨之凸現(xiàn)。本文報告1例艾滋病患者進行HAART后出現(xiàn)肺部鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體(mycobacterium avium complex, MAC)相關(guān)的IRIS，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，探討MAC相關(guān)性IRIS的診治。

病例資料

圖1A、B 右肺上葉后段大片實變影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)

入院查體：神智清，精神弱，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，四肢關(guān)節(jié)、肌肉無紅腫熱痛，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕啰音，心臟及腹部查體未見明顯異常。

治療經(jīng)過：據(jù)患者臨床特點及入院后實驗室檢查，診斷考慮為MAC相關(guān)性IRIS，繼續(xù)給予3TC、TDF聯(lián)合NVP抗病毒治療，同時予克拉霉素、左氧氟沙星、乙胺丁醇治療?；颊甙Y狀較前明顯改善。3個月后復(fù)查胸部CT提示支氣管播散病灶、實變灶、縱隔腫大淋巴結(jié)較前明顯改善(見圖3A、B)。

圖2A、B 右上肺多發(fā)斑片影、實變灶，沿支氣管播散灶，縱隔內(nèi)可見明顯腫大的淋巴結(jié)

圖3A、B 右上肺支氣管播散灶、縱隔腫大淋巴結(jié)、肺實變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)

討 論

非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)是分枝桿菌屬內(nèi)除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌，廣泛存在于水、土壤和灰塵等自然環(huán)境中，可侵犯人體肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可引起全身播散性疾病[1]。

MAC相關(guān)性IRIS的治療包括：① 繼續(xù)HAART治療，并根據(jù)藥物之間的相互作用，優(yōu)化抗病毒治療方案；② 針對MAC感染，初始治療應(yīng)包括兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合治療?？死顾厥莾?yōu)選的一線藥物，阿奇霉素可作為其替代藥物，第二種優(yōu)選藥物為乙胺丁醇。為提高生存、降低耐藥的發(fā)生風(fēng)險，還可增加利福布丁作為第三種聯(lián)合藥物。此外，氨基糖肽類藥物如阿米卡星或鏈霉素，或氟喹諾酮類藥物如左氧氟沙星或莫西沙星，外均也具有抗MAC活性；③ 對輕-中度的IRIS癥狀可給予非甾體抗炎藥物，若癥狀無改善，短期(4-8周)糖皮質(zhì)激素(每日20-40mg口服強的松或等效劑量激素)治療，可減輕癥狀，降低病死率[2]。對本例患者，為避免利福霉素藥物與NVP之間的相互作用，給予克拉霉素、左氧氟沙星、乙胺丁醇抗MAC治療，3個月后肺部病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。

總體來說，IRIS并不意味著HAART的治療失敗，而是隨著機體免疫功能的恢復(fù)，重新開始發(fā)生免疫應(yīng)答，一般不會危及患者的生命，其預(yù)后大多良好。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會 《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會. 非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012，35(8)：572-580.

[2] Masur H, Brooks J T, Benson C A, et al. Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adultsand Adolescents: Updated Guidelines From the Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health, and HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical Infectious Diseases, 2014, 58(9): 1308-1311.

[3] Gaube G, De Castro N, Gueguen A, et al. Treatment with adalimumab for severe immune reconstitution inflammatory syndrome in an HIV-infected patient presenting with cryptococcal meningitis [J]. Med Mal Infect, 2016; 46(3):154-156.

[4] Teo SY, Raha D, Warren D, et al. Central nervous system-immune reconstitution inflammatory syndrome presenting as varicella zoster virus-mediated vasculitis causing stroke [J]. Int J STD AIDS, 2014; 25(9):683-685.

[5] Faldetta KF, Kattakuzhy S, Wang HW, et al. Cytomegalovirus immune reconstitution inflammatory syndrome manifesting as acute appendicitis in an HIV-infected patient [J]. BMC Infect Dis, 2014; 14:313.

[6] Mok HP, Hart E, Venkatesan P. Early development of immune reconstitution inflammatory syndrome related to Pneumocystis pneumonia after antiretroviral therapy [J]. Int J STD AIDS, 2014; 25(5):373-377.

[7] Lee YC, Lu CL, Lai CC, et al. Mycobacterium avium complex infection-related immune reconstitution inflammatory syndrome of the central nervous system in an HIV-infected patient: case report and review [J]. J Microbiol Immunol Infect, 2013; 46(1):68-72.

[8] McLeod DS, Woods ML, Kandiah DA. Immune reconstitution inflammatory syndrome manifesting as development of multiple autoimmune disorders and skin cancer progression [J]. Intern Med J, 2011; 41(9):699-703.

[9] Tappuni AR. Immune reconstitution in ammatory syndrome [J]. Adv Dent Res, 2011; 23(1):90-96.

[10] Phillips P, Bonner S, Gataric N，et al. Nontuberculous mycobacterial immune reconstitution syndrome in HIV-infected patients: spectrum of disease and long-term follow-up [J]. Clin. infect. Dis, 2005; 41: 1483-1497.

[11] NunweilerCG, BrownJA, PhilipsP, et.al. The imaging feature of nontuberculous mycobacterial immune reconstitution syndrome [J]. J Comput Assist Tomogr, 2009; 33(2):242-246.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.056

100054 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

2016-06-14]