魏妍榮 唐曉麗
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肺毛霉菌病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
魏妍榮1,2唐曉麗1
例1:患者:女性,66歲,回族, 農(nóng)民;以“咳嗽、咳痰1年余,加重1周,伴咯血1天”為主訴于2015年5月10日入院?;颊哂?年前出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰,不易咳出,氣喘、氣短,活動(dòng)后明顯,未予重視,1周前患者出現(xiàn)上述不適加重,時(shí)有黃色粘痰,量多不易咳出,發(fā)熱,體溫高達(dá)38.9℃,感全身乏力、多汗,間斷雙下肢浮腫,遂于社區(qū)醫(yī)院就診,予抗感染治療1周(具體不詳)后,熱退,昨夜出現(xiàn)咯血,鮮紅色,量約100mL,遂以“咯血查因”收住我科,隨診提供肺CT。病程中無(wú)寒戰(zhàn)及胸痛,無(wú)心悸及呼吸困難,納可,寐安,二便調(diào)。近期體重?zé)o明顯增減。既往:高血壓病10年,房顫病史2年,均未正規(guī)治療;入院查體:T 36.0℃ P 126次/分,R 20次/分,Bp 134/86mmHg,神志清,精神欠振,雙肺呼吸音低,左肺聞及細(xì)濕性啰音,心界無(wú)擴(kuò)大,心率126次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。5月10日實(shí)驗(yàn)室檢查及攝CT,血常規(guī):WBC 10.48×109/L↑,N 85.54%↑,Hb 116 g/L,PLT 135×109/L,C-反應(yīng)蛋白38.40mg/L↑;血沉 82mm/h↑;血?dú)夥治觯篜aO263.00 mmHg,PaCO237.00mmHg,PH值7.44,SaO293.0%;肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、腫瘤標(biāo)志物、血管炎抗體及抗核抗體均陰性;空腹血糖:10.23mmol/L↑糖化血紅蛋白:9%↑;G實(shí)驗(yàn)5.21pg/mL;GM試驗(yàn)陰性;T-SOPT、呼吸道病毒、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核抗體、肺炎支原體均陰性;痰找抗酸及痰培養(yǎng):陰性;尿真菌培養(yǎng):光滑假絲酵母菌;心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速。心臟彩超:左房增大,主動(dòng)脈硬化,主動(dòng)脈瓣少-中量返流。
初步診斷:咯血原因待查,右下肺炎?肺結(jié)核?
圖1 右肺下葉團(tuán)塊狀實(shí)變影 圖2 鏡下:右肺上葉后段支氣管可見(jiàn)白色壞死組織樣新生物阻塞管腔3份肺泡灌洗液培養(yǎng)陰性3份肺泡灌洗液找抗酸陰性 圖3 病理結(jié)果:霉菌感染伴大片壞死,壞死組織中可見(jiàn)大量粗大、中空、無(wú)分隔直角分支,形態(tài)學(xué)符合毛霉菌。
高血壓病2級(jí),中危組,2型糖尿病。
① 一般治療:囑臥床,鼻導(dǎo)管吸氧,心電監(jiān)測(cè)。② 抗感染:頭孢哌酮舒巴坦針3g ivgtt Q12h 萬(wàn)古霉素針 1000mg ivgtt Q12h。③ 止血治療:血凝酶針和垂體后葉素。④ 擴(kuò)冠和降糖治療。經(jīng)治療患者咳嗽及咯血癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
5月17日因復(fù)查肺CT病灶無(wú)明顯吸收,(見(jiàn)圖1),故5月18、21日完善電子支氣管鏡檢查,(見(jiàn)圖2、3)。
確定治療方案:脂質(zhì)體兩性霉素B(L-AmB)但因費(fèi)用高,患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn),自動(dòng)出院。
2015年6月30日隨訪患者,復(fù)查肺CT。
例2:患者女性,19歲,無(wú)業(yè),以“咽痛3天,加重伴氣喘、氣憋2小時(shí),為主訴于2015年1月26日收住我科。患者3天前著涼后出現(xiàn)咽痛不適,自行口服阿莫西林顆粒等藥物后癥狀稍緩解。2小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽痛,癥狀較前加重,并伴有氣喘、氣憋不適,送至我院急診科以“呼吸困難待查”收住我科,入院癥見(jiàn):神志清,精神差,咽痛伴氣喘、氣憋,無(wú)發(fā)熱,偶有咳嗽,無(wú)咳痰,自感全身乏力,納差,夜寐欠安,二便正常,近3個(gè)月體重下降10余公斤。
既往發(fā)現(xiàn)1型糖尿病史3月,血糖最高29.1mmoL/L,間斷口服諾和龍,血糖未監(jiān)測(cè)。入院時(shí)查體:T 36.8℃,P 121次/分,R 20次/分,Bp 130/70mmHg,神志清,精神差,無(wú)明顯紫紺,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率121次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無(wú)水腫。
患者以I型糖尿病 酮癥酸中毒收入內(nèi)分泌科,碳酸氫鈉靜點(diǎn)糾正酮癥酸中毒、胰島素控制血糖,頭孢派酮舒巴坦鈉1.5g Q8h 靜滴聯(lián)合阿奇霉素0.5g 每日一次口服。于29/1日喘憋加重,咳褐色血性粘痰,端坐呼吸,發(fā)熱:T 38.4°C,P 136次/分,R 30次/分,BP 128/70mmhg轉(zhuǎn)入RICU,CT檢查(見(jiàn)圖4)。
抗生素升級(jí),給予萬(wàn)古霉素針1000mg Q12h、美羅培南針500mg Q8h,阿奇霉素針0.5g 靜點(diǎn),氟康唑膠囊400mg Qd 口服?;颊卟∏檫M(jìn)行性加重,2/2患者呼吸困難,氣喘、氣憋明顯加重,意識(shí)模糊,血氧飽和度70%,給予氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,同時(shí)調(diào)整治療,停氟康唑改為伏立康唑針靜點(diǎn),并于2月2日行電子支氣管鏡檢查,(見(jiàn)圖5)。患者2月3日死亡。2月4日活檢,(見(jiàn)圖6)。
毛霉菌又稱接合菌病(Zygomycosis),是一種由接合菌亞門、毛霉目、毛霉科中的多種真菌所致的疾病,也是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的條件致病性真菌感染。毛霉在土壤、糞便、禾草及空氣等環(huán)境中存在。在高溫、高濕度以及通風(fēng)不良的條件下生長(zhǎng)良好。
好發(fā)人群為中青年男性;有報(bào)道,發(fā)病與職業(yè)暴露有關(guān),多見(jiàn)于農(nóng)民,但本文2例患者均為女性,其中一位為農(nóng)民。其危險(xiǎn)因素主要包括糖尿病、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、腎臟疾病及惡性腫瘤等。中性粒細(xì)胞減少是毛霉菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。在本文2例患者均為糖尿病患者。糖尿病患者免疫力低下,加之高糖和酸性環(huán)境有利于毛霉菌的生長(zhǎng)繁殖,糖尿病酸中毒(血pH值7.4以下)時(shí),血清轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵離子的能力顯著降低,鐵離子是毛霉菌的重要生長(zhǎng)因子[2]。國(guó)外已有應(yīng)用口服除鐵藥治療毛霉病的研究報(bào)道。既往文獻(xiàn)報(bào)道病死率高達(dá)85%-100%,近幾年隨著認(rèn)識(shí)的提高,死亡率50%以上[3],本文中2例患者一例治愈,一例死亡。
圖4 右肺下葉開(kāi)口處病灶進(jìn)展,指套征,管腔狹窄,可見(jiàn)支氣管充氣癥 圖5 主氣管及左右主支氣管內(nèi)粘膜充血、水腫、白色苔狀物彌漫公布,右中葉、下葉支氣管粘膜見(jiàn)彌漫性覆蓋白色苔狀物,管腔內(nèi)可見(jiàn)白色壞死物,右中葉支氣管狹窄 圖6 右下葉TBLB,右中葉開(kāi)口粘膜活檢,組織活檢炎性滲出物,壞死組織中可見(jiàn)大量粗大、中空、無(wú)分隔直角分支的毛霉(HE×400)
肺毛霉菌的發(fā)病率次于腦,占24%。肺毛霉菌病診斷從臨床癥狀上:毛霉菌釋放的彈力酶樣蛋白水解酶極易侵犯血管,因而咯血很常見(jiàn)[4],本文中2例患者均有咯血。其次,發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等癥狀。從影像學(xué)表現(xiàn):胸部CT表現(xiàn)無(wú)特異性,病灶易雙肺多發(fā),多表現(xiàn)為進(jìn)展迅速的多發(fā)邊緣模糊斑片狀實(shí)變影常伴空洞形成,此病空洞有一定特點(diǎn)[5]:易多發(fā),多為厚壁;單發(fā)或多發(fā)浸潤(rùn)影或結(jié)節(jié)影;可有“暈輪征”、新月征,例1患者表現(xiàn)為快速進(jìn)展單側(cè)多發(fā)空洞伴實(shí)變影,例2患者快速進(jìn)展的滲出影伴實(shí)變影,因而影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均為陰性。肺毛霉菌的確診有賴于真菌病原學(xué)和組織病理學(xué)。支氣管灌洗液培養(yǎng)的陽(yáng)性率5%,血培養(yǎng)的陽(yáng)性率更低。支氣管鏡檢查以及經(jīng)皮肺穿刺是診斷肺毛霉病最主要的方法。在組織病理學(xué)中,浸潤(rùn)、血栓形成和壞死是其特征性改變,可見(jiàn)大量菌絲,但是極少見(jiàn)到肉芽腫。在本文2例患者均行電子支氣管鏡下活檢確診,創(chuàng)傷小,易于操作,陽(yáng)性率高,便于診斷。
肺毛霉菌病的治療原則:早診斷、早治療,治療原發(fā)疾病,去除危險(xiǎn)因素。治療成功的關(guān)鍵在于去除危險(xiǎn)因素[6]。合并肺毛霉菌病的糖尿病酮癥酸中毒患者,應(yīng)盡快將血糖控制在正常范圍內(nèi),快速補(bǔ)液達(dá)到酸堿平衡;接受免疫抑制劑尤其是糖皮質(zhì)激素治療的患者,對(duì)病情充分評(píng)估的基礎(chǔ)上,可考慮減藥甚至停藥。
在藥物治療方面:目前首選的治療藥物為兩性霉素B,但因其副作用較大,現(xiàn)多用兩性霉素B脂質(zhì)體替代。另有報(bào)道,新型三唑類廣譜抗真菌藥口服制劑泊沙康唑可作為難治性聯(lián)合治療或補(bǔ)救治療方案。泊沙康唑補(bǔ)救方案完全或部分有效率為60%-80%[7]。例2患者因病情進(jìn)展迅速,后期出現(xiàn)意識(shí)改變,不除外毛霉菌播散,待2天后病理結(jié)果回報(bào)患者已失去治療機(jī)會(huì)而死亡,故早期診斷能為患者帶來(lái)更多機(jī)會(huì)。例1患者出院后并未遵循醫(yī)囑,而自行口服氟康唑膠囊400 mg,Qd ,從5月21日出院至6月30日復(fù)查,療程40天,病灶明顯吸收。查閱大量文獻(xiàn)顯示,在2006年前多采用氟康唑治療毛霉菌病,但死亡率在90%左右,在后期治療中也有個(gè)案報(bào)道治療成功的患者,但在新譯第44版熱病指南中接合菌僅對(duì)泊沙康唑、兩性霉素B有活性(+++),而氟康唑(-)。例1患者病灶吸收,分析原因,考慮該患者一般情況可,為發(fā)病早期,住院后給予早期干預(yù)治療,同時(shí)該患者病灶局限,積極去除危險(xiǎn)因素糖尿病,控制血糖在理想范圍,使疾病得以治愈。但氟康唑?qū)γ咕欠裾嬗兄委熥饔?,有待于更多的臨床資料分析。
[1] 應(yīng)琳,周建英.肺毛霉菌病的再認(rèn)識(shí)[J].國(guó)際呼吸雜志,2013,18:1422-1424
[2] 宗圍,文詩(shī)偉,孫魯華.肺毛霉菌病例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志,2015,20(4):775-776.
[3] Spellberg B, Kontonyiannis D P,Fredricks D,et al.Risk factors for mortality in patients with mucormycosis[J].Med Myc,2012,50(6):611-618.
[4] Quan C,Spellberg B. Mucormycosis, pseudallescheriasis, and other uncommon mold infections[J].Proc Am Thorac Soc, 2010,7(3) :210-215.
[5] 許尚文,陳自謙,鐘群,等.肺毛霉菌病的CT及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像-CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2014,48:551-554.
[6] Spellberg B,1brahim AS.Recent advances in the treatment.f mucormycosis[J].Curr Infect Dis Rep,2010,12(6):423-429.
[7] vall Burik JA, Hare RS, Solomon HF,er al. Posaeonazole is effective as salvage therapy in zygomycosis: a retrospective summary of 91 cases[J].Clin Infect Dis,2006,42(7):e61-65.
10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.052
自治區(qū)科研機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展專項(xiàng)資金(No 2015008)
1. 830000 新疆 烏魯木齊,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科
2. 830000 新疆 烏魯木齊,新疆呼吸病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室
2016-06-16]